Comorbilidades de pacientes con fibrilación auricular asociados a una mayor mortalidad en el servicio de urgencias de un hospital de segundo nivel.

11 febrero 2024

AUTORES

  1. Dr. Vázquez Silva Edmundo. Médico Residente de Tercer año de Urgencias Médico Quirúrgicas. Hospital General de Zona No. 8 Córdoba, Ver., OOAD Veracruz Sur.
  2. Dr. Soto Peralta Sergio. Médico Especialista en Medicina de Urgencias. Hospital General de Zona No. 8 Córdoba, Ver., OOAD Veracruz Sur.
  3. MIC. Reséndiz Dáttoly Carmela. Subjefe de Educación en Enfermería y Carreras Técnicas. Hospital General de Zona No. 8 Córdoba, Ver., OOAD Veracruz Sur.
  4. Dra. Hernández Ambrosio María Yazmín. Coordinadora Clínica de Educación e Investigación en Salud. Hospital General de Zona No. 8 Córdoba, Ver., OOAD Veracruz Sur.
  5. Dr. Montes Osorio Mario German. Coordinador de Planeación y enlace Institucional Ver., OOAD Veracruz Sur.
  6. Dra. Estrada Durán Dora María. Coordinadora Auxiliar Médico de Investigación Ver., OOAD Veracruz Sur.

 

RESUMEN

La Fibrilación Auricular (FA) es la arritmia cardiaca sostenida crónica más común en México y en el mundo, llegando a estar presente en el 2% de la población general, su prevalencia es mayor en hombres y se ha reportado un incremento de manera proporcional con la edad y el incremento de factores de riesgo.

Objetivo general: Determinar las comorbilidades de pacientes con Fibrilación Auricular asociados a mortalidad en el servicio de Urgencias del Hospital General de Zona No.8 Córdoba, Ver.

Material y método: Estudio descriptivo, transversal, observacional y retrolectivo que se realizó en expedientes de pacientes que ingresaron al servicio de urgencias con fibrilación auricular del Hospital General de Zona No.8 Córdoba Veracruz, durante los meses de agosto del 2022 a octubre del 2023. La población de estudio se estableció con base a fórmula para población infinita, en 203 pacientes muestreados con Fibrilación Auricular.

Resultados: Los resultados mostraron que la Fibrilación Auricular se asocia con mayor frecuencia a hipertensión arterial con un reporte de 203 casos (100%) y a Diabetes Mellitus con 110 casos (54%) respectivamente, demostrando mayor frecuencia en hombres, la mortalidad se presentó asociada mayormente en mujeres con el 55% del total de los pacientes fallecidos, la tasa de mortalidad general se mostró en el 5.4% con una media de 68 años, la mayor proporción de fallecidos estuvo asociado principalmente a dos comorbilidades (hipertensión arterial y diabetes).

Conclusiones: Es importante señalar que la fibrilación auricular se puede presentar de manera habitual en pacientes con el antecedente de hipertensión arterial y diabetes y que el riesgo de mortalidad puede verse incrementado en estas dos condiciones, la pronta identificación y el manejo oportuno de estos pacientes, repercute en una baja mortalidad y en un control adecuado de esta enfermedad.

PALABRAS CLAVE

Comorbilidad, mortalidad, Fibrilación Auricular, complicaciones agudas.

ABSTRACT

Atrial Fibrillation (AF) is the most common chronic sustained cardiac arrhythmia in Mexico and in the world, being present in 2% of the general population. Its prevalence is higher in men and an increase has been reported proportionally with age and increased risk factors.

General objective: Determine the comorbidities of patients with Atrial Fibrillation associated with mortality in the Emergency Service of the General Hospital of Zone No.8 Córdoba, Ver.

Material and methods: Descriptive, cross-sectional, observational and retrolective study that was carried out on records of patients who were admitted to the emergency department with atrial fibrillation of the General Hospital of Zone No.8 Córdoba Veracruz, during the months of August 2022 to October 2023. The population of the study was established based on the formula for an infinite population, in 203 patients sampled with Atrial Fibrillation

Results: The results showed that Atrial Fibrillation is more frequently associated with Hypertension with a report of 203 cases (100%) and Diabetes Mellitus with 110 cases (54%) respectively, demonstrating greater frequency in men, mortality was associated. mostly in women with 55% of the total patients deceased, the general mortality rate was 5.4% with an average of 68 years, the highest proportion of deaths was mainly associated with two comorbidities (high blood pressure and diabetes).

Conclusions: It is important to point out that atrial fibrillation can occur regularly in patients with a history of high blood pressure and diabetes and that the risk of mortality can be increased in these two conditions, prompt identification and timely management of these patients, It results in low mortality and adequate control of this disease.

KEY WORDS

Comorbidity, mortality, atrial fibrillation, acute complications.

INTRODUCCIÓN

Los servicios de Urgencias son base fundamental para la identificación y tratamiento temprano de cualquier enfermedad que ponen en riesgo la vida del paciente, saber y conocer cómo enfrentar una situación es fundamental para salvar la vida de un paciente1.

La Fibrilación Auricular constituye una de las principales causas de complicaciones por Arritmia cardíaca, conocerla, identificarla, saber sus comorbilidades, son base fundamental para un tratamiento óptimo y oportuno.

La Fibrilación Auricular se asocia con una morbimortalidad significativa, la cual implica una carga importante tanto para los pacientes como para la salud y la economía de la sociedad.

Es importante señalar que la Fibrilación Auricular se puede presentar de manera habitual en pacientes con el antecedente de hipertensión arterial y diabetes y que el riesgo de mortalidad puede verse incrementado en estas dos condiciones, la pronta identificación y el manejo oportuno de estos pacientes, repercute en una baja mortalidad y en un control adecuado de esta enfermedad2.

Es importante identificar cuáles son los factores de riesgo para mortalidad en pacientes que cursan con fibrilación auricular para prevenir, mejorar estilo de vida y disminuir el nivel de mortalidad asociada a dicha patología.

Es por ende que el siguiente estudio relacionaremos las comorbilidades asociadas tanto a la morbilidad, como a la mortalidad, se describirán, las principales comorbilidades asociadas y su factor como causa de muerte en estos pacientes.

MARCO TEÓRICO

La Fibrilación Auricular (FA) es una taquiarritmia supraventricular con activación eléctrica auricular descoordinada y consecuentemente contracción auricular ineficiente, con características electrocardiográficas; intervalos R-R completamente irregulares, ausencia de ondas P identificables y repetidas, así como activación auricular irregular. La Fibrilación Auricular es desencadenada por una activación auricular irregular rápida y no organizada con pérdida de la contribución de la contracción auricular al llenado ventricular, lo que resulta en una disminución del gasto cardíaco, causando deterioro hemodinámico y exacerbación de la insuficiencia cardiaca. Además, la frecuencia cardiaca rápida y persistente durante la Fibrilación Auricular puede causar miocardiopatía inducida por taquicardia y la disminución de la velocidad del flujo sanguíneo auricular trombogénesis intraauricular1.

En todo el mundo la Fibrilación Auricular es la arritmia cardiaca sostenida más frecuente en adultos. La Fibrilación Auricular se asocia con una morbimortalidad significativa, la cual implica una carga importante tanto para los pacientes como para la salud y la economía de la sociedad. Actualmente, la prevalencia estimada de la Fibrilación Auricular en adultos es de 2-4% y se anticipa que aumente 2,3 veces debido a la mayor longevidad de la población general y la intensificación de la búsqueda de Fibrilación Auricular no diagnosticada2,3.

La cohorte Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC), un grupo de más de 15 000 participantes seguidos durante casi 30 años mostró un riesgo de por vida de Fibrilación Auricular del 36 % en hombres blancos en comparación con el 30 % en mujeres blancas4. Se descubrió que tanto los hombres como las mujeres afroamericanas tenían un menor riesgo de por vida de Fibrilación Auricular, con un 21 % y un 22 % respectivamente. Mientras que las mujeres tienen una menor incidencia de Fibrilación Auricular, la prevalencia de fibrilación auricular en hombres y mujeres mayores de 75 años es mayor en mujeres debido a su mayor longevidad, y el número absoluto de hombres y mujeres con Fibrilación Auricular es similar en términos de población5.

Los datos de Medicare muestran que, en los casos incidentes de Fibrilación Auricular en 2007, el 55% eran mujeres. El envejecimiento es un riesgo sustancial de Fibrilación Auricular, pero también es importante el aumento de la carga de otras comorbilidades, como la hipertensión, la diabetes mellitus, la insuficiencia cardiaca, la enfermedad coronaria, la enfermedad renal crónica, la obesidad y la apnea obstructiva del sueño6. El riesgo de la Fibrilación Auricular a lo largo de la vida se había estimado en 1 de cada 4 individuos, pero en una revisión reciente se ha estimado en 1 de cada 3 individuos, de origen europeo a una edad índice de 55 años. La incidencia está entre el 2% y el 4% en los menores de 65 años y aproximadamente el 9% en los mayores de 65 años7.

Además, los estudios basados en la población han demostrado que los antecedentes familiares de Fibrilación Auricular se asocia con hasta un 40% más de riesgo en familiares de primer grado. La prevalencia de la Fibrilación Auricular se asocia con un alto nivel sociodemográfico. Índice de regiones basado en el ingreso promedio por persona, nivel educativo y tasa de fecundidad total de cada región, así como problemas cardiovasculares comunes relacionados con el estilo de vida. Se ha estimado que el riesgo de por vida de desarrollar Fibrilación Auricular para personas de 40 a 55 años es del 22% al 26%. Perfil clínico: El examen físico debe ser inclusivo, incorporando todos los signos vitales y niveles de saturación de oxígeno. Los indicadores útiles durante la anamnesis y el examen físico incluirán evidencia de enfermedad tiroidea (exoftalmos, agrandamiento de la tiroides), así como evidencia de enfermedad tromboembólica, incluida la trombosis venosa profunda, tabaquismo entre otras, ritmo irregular a la auscultación cardiaca. Para el diagnóstico de Fibrilación Auricular es preciso documentar el ritmo cardiaco con un ECG que confirme la presencia de Fibrilación Auricular. Por convención, un episodio de duración mayor o igual de 30 segundos confirma el diagnóstico de fibrilación auricular clínica8,9.

Se clasifica a) Por primera vez: La FA no ha sido diagnosticada antes, independientemente de la duración de la arritmia o la presencia y la gravedad de los síntomas relacionados con ella. B) Fibrilación Auricular paroxística: La FA se revierte espontáneamente o con una intervención en los primeros 7 días. C) Fibrilación persistente: La FA se mantiene durante más de 7 días, incluidos los episodios que se terminan por cardioversión farmacológica o eléctrica tras más de 7 días. D) Fibrilación persistente de larga duración: FA continua más de 1 año tras adoptar una estrategia para el control del ritmo cardiaco. E) Fibrilación permanente: El paciente y el médico asumen la FA y no se adoptan nuevas medidas para restaurar o mantener el ritmo sinusal. La FA permanente representa más una actitud terapéutica del paciente y el médico que un atributo fisiopatológico inherente a la FA10.

Los pacientes con Fibrilación Auricular pueden presentar distintos síntomas; entre ellos: palpitaciones, disnea, fatiga, dolor o presión en el pecho, poca tolerancia al ejercicio, mareo, síncope, trastornos del sueño, pero un 50-87% están asintomáticos al principio, con pronóstico posiblemente menos favorable. Los síntomas de Fibrilación Auricular de nueva aparición están menos estudiados y pueden cambiar con el tratamiento, y las recurrencias de la fibrilación auricular suelen ser asintomáticas11. La FA disminuye la cantidad de sangre que el corazón bombea a la circulación cada minuto (volumen minuto) y, por tanto, la capacidad del paciente para realizar la actividad física diaria, de manera que su calidad de vida empeora. Si la FA persiste durante más de 48 horas, se facilita la formación de trombos en la cavidad auricular; si estos se desprenden, pasan a la circulación general y pueden obstruir las arterias que irrigan diversos órganos (por ejemplo, cerebro, el riñón o las extremidades)12.

La edad y el sexo son 2 predictores más potentes de Fibrilación Auricular, el sexo masculino se asocia con un riesgo 1,5 mayor de desarrollarla, la asociación entre la hipertensión (> 140/90 mmHg) y la Fibrilación Auricular está bien establecida. Aunque el incremento del riesgo es relativamente modesto, la alta prevalencia de hipertensión en la población general la convierte en el factor de riesgo de Fibrilación Auricular atribuible a la población más importante más allá de la edad y el sexo. Se estima que la hipertensión sistólica se asocia fuertemente con la Fibrilación Auricular incidente, estudios recientes sugieren que la presión arterial sistólica en el rango prehipertensivo (130-139 mmHg) y la presión del pulso ampliada también se asocian con un mayor riesgo13.

La enfermedad cardiovascular se ha asociado con un aumento del riesgo de Fibrilación Auricular de 1,8 y 3,4 veces en hombres y mujeres, respectivamente. Aunque cualquier patología valvular puede estar relacionada con la Fibrilación Auricular, las lesiones valvulares estenóticas del lado izquierdo (en particular cardiopatía reumática) presentan las tasas de prevalencia más altas. La Fibrilación Auricular y la insuficiencia cardiaca a menudo coexisten, con una prevalencia de la Fibrilación Auricular que aumenta con la gravedad de la sintomatología de la insuficiencia cardiaca14. De manera similar, se ha informado una prevalencia de FA del 10% al 28% en la miocardiopatía hipertrófica, con una incidencia de 4 a 6 veces la de la población general. En comparación con personas con un índice de masa corporal normal (<25 kg/m2), sobrepeso (índice de masa corporal, 25-30 kg/m2) y obeso (índice de masa corporal, > 30 kg/m2) las personas tienen un mayor riesgo de desarrollar Fibrilación Auricular15.

Por cada unidad de aumento en el índice de masa corporal, el riesgo corregido de Fibrilación Auricular incidente aumenta entre un 3% y un 7%. Además de compartir el riesgo sanguíneo con la microcirculación cardíaca, la grasa pericárdica es metabólicamente activa y produce citocinas con propiedades inflamatorias. La presencia, el grosor y el volumen de la grasa pericárdica se han asociado de forma independiente con la prevalencia y la gravedad de la FA (es decir, la carga de síntomas, la cronicidad de la Fibrilación Auricular. La apnea obstructiva del sueño (AOS), caracterizada por la reducción periódica o el cese de la respiración durante el sueño, a menudo coexiste con la FA. Los pacientes con apnea obstructiva del sueño tienen un riesgo 4 veces mayor de desarrollar Fibrilación Auricular16. La Fibrilación Auricular es más prevalente en pacientes con disfunción renal crónica, incluso después de tener en cuenta los factores asociados (enfermedad coronaria, IC, hipertensión, hipertrofia ventricular izquierda e inflamación sistémica). El riesgo de Fibrilación Auricular aumenta con la gravedad de la disfunción renal. El consumo de tabaco se ha relacionado recientemente con el desarrollo de Fibrilación Auricular. El riesgo de la Fibrilación Auricular está estrechamente relacionado con la función tiroidea subyacente. Aunque el hipertiroidismo manifiesto se ha asociado durante mucho tiempo con un mayor riesgo de Fibrilación Auricular (incidencia de 3 a 6 veces mayor en comparación con aquellos con función tiroidea normal), se ha observado una relación lineal aparente entre la función tiroidea y el riesgo de fibrilación auricular. Se postula que esto refleja aumentos en el tono β-adrenérgico, así como los efectos directos de la hormona tiroidea en los cardiomiocitos de las venas pulmonares (aumento de la automaticidad y aumento de la actividad desencadenada). Mortalidad: Varios estudios prospectivos basados en la comunidad han demostrado que las personas diagnosticadas con FA experimentan tasas de mortalidad más altas que aquellos sin FA, independientemente de la demografía y factores clínicos, el estudio Framingham Heart Study fue uno de los primeros en informar esta asociación en un análisis incluido a 5, 209 participantes seguidos durante 50 años. Tasas de mortalidad en mujeres y hombres que desarrollaron FA fueron 90% y 50% más altos, respectivamente, que en aquellos que no lo hicieron17,18.

El estudio MESA (Marshfield Epidemiologic Study Area), desarrollado en Wisconsin, USA, sobre 577 pacientes y 577 controles enrolados entre los años 1991 y 1995, la mortalidad en los que presentaban Fibrilación Auricular o aleteo auricular fue 7,8 veces mayor a los 6 meses y 2,5 veces mayor al final del seguimiento (media 3,6 ± 2,3 años). La conclusión de los autores fue que el aleteo y la Fibrilación Auricular son predictores independientes de mayor mortalidad tanto precoz como tardía cuando las patologías asociadas son similares. Cabe destacar que muchos de los factores de riesgo de complicaciones relacionadas con la FA son también factores de riesgo de Fibrilación Auricular. Los factores de riesgo de ictus habituales se resumen en la escala clínica de riesgo CHA2DS2-VASc (insuficiencia cardiaca congestiva, hipertensión, edad mayor de 75 años, diabetes mellitus, ictus, enfermedad vascular, edad 65-74 años y sexo femenino)19,20.

Múltiples cohortes muestran una asociación entre la FA y mortalidad, aunque no se conoce con precisión el mecanismo por el que la FA produce de forma independiente una mayor mortalidad. En el estudio de Framingham se observó un aumento de mortalidad de 1,5 a 1,9 veces entre los pacientes que sufrieron FA respecto a los que no. En las cohortes de Renfrew Paisley de Reino Unido y Canadá, se observaron resultados similares. En el estudio epidemiológico del área de Marshfield (Estados Unidos), el riesgo de muerte atribuible a FA fue todavía mayor, con un aumento de 2,4 veces en el grupo que sufrió FA en un seguimiento a 4 años. La morbimortalidad de la FA está determinada fundamentalmente por las complicaciones asociadas. Para conocer el pronóstico de la FA, se realizó la European Heart Survey, que reclutó a 5.333 pacientes a los que se diagnosticó FA en 2003–2004, con un seguimiento de 1 año. La mortalidad total al cabo del año fue del 5,3%, con un 67% de las causas de origen cardiovascular. La mortalidad fue más alta entre los pacientes con la forma permanente (8,2%) y un primer episodio detectado (5,7%) respecto a las formas paroxística y persistente. La mortalidad entre los pacientes que padecieron un ictus isquémico fue del 21%. Respecto a la morbilidad, el 1,6% de los pacientes sufrieron un ictus y el 4,3%, una complicación tromboembólica. Se observó un primer episodio de insuficiencia cardiaca en el 5% de los pacientes y un empeoramiento de esta en casi el 25%. En el estudio SOLVD (Studies of Left Ventricular Dysfunction), los pacientes con disfunción ventricular izquierda y FA tuvieron un riesgo incrementado de mortalidad y de progresión de la ICC. Los pacientes con FA comparados con los que estaban en ritmo sinusal tuvieron mayor mortalidad por cualquier causa (34% versus 23%; p < 0,001) y muerte atribuida a ICC (16,7% versus 9,4%; p < 0,001). En el análisis multivariado, la FA se asoció de manera significativa con mayor mortalidad de cualquier causa. Los pacientes con hipertensión e insuficiencia cardíaca se encuentran en alto riesgo de desarrollar FA y en ambas condiciones la FA incrementa el riesgo de morbilidad y mortalidad cardiovascular y en particular el riesgo de ACV fatal y no fatal21,22.

Autores coreanos realizaron un estudio poblacional a nivel nacional en una gran cohorte de pacientes, en la que analizaron la mortalidad y causas de muerte en pacientes con Fibrilación Auricular, de 2002 a 2013, se confirmaron un total de 4,479 (29%) muertes y la tasa bruta de mortalidad por muerte por todas las causas fue de 63.3 por 1,000 pacientes-año. Las mujeres con Fibrilación Auricular mostraron un mayor riesgo de mortalidad en exceso que los hombres (relación de mortalidad estandarizada de 3.81, intervalo de confianza del 95%, 3.65 a 3.98 en las mujeres; tasa de mortalidad estandarizada de 3.35, intervalo de confianza del 95%: 3.21 a 3.48 en los hombres). Los autores concluyen que los pacientes con Fibrilación Auricular tuvieron un riesgo 4 veces mayores de mortalidad en comparación con la población general. Sin embargo, su impacto sobre la mortalidad disminuyó con la edad y en los hombres. El infarto cerebral fue la causa más común de muerte y se debe prestar más atención a la reducción de su riesgo23.

Según los datos del estudio GEFAUR-1, en los servicios de urgencias hospitalarios de nuestro país la FA afecta fundamentalmente a ancianos (media de edad, 75 años; el 57% de los pacientes son mayores de 75 años) y los principales factores asociados son la hipertensión arterial (58%), la existencia de cardiopatía estructural en el 47% (isquémica, 37%; valvular, 30%; hipertensiva, 25% y dilatada, 8%), diabetes mellitus en el 22% e hipertiroidismo en el 1,5% de los pacientes. El 89% de los pacientes que acuden a urgencias presentan factores de riesgo de tromboembolia que los califican como sujetos de alto riesgo y, por lo tanto, candidatos a la prescripción de anticoagulación oral indefinidamente24,25.

La morbilidad y mortalidad asociada a FA están relacionadas principalmente con el ACV isquémico y la prevención del tromboembolismo es un punto cardinal en el manejo de estos pacientes. La FA paroxística conlleva el mismo riesgo de ACV que la FA persistente o permanente26.

Se sabe que el estilo de vida sedentario aumenta el riesgo de FA, incluida la hipertensión, obesidad, y diabetes mellitus. La apnea obstructiva del sueño (AOS) es común en personas obesas y se ha asociado con un estilo de vida sedentario. Se ha demostrado que estas condiciones inducen de forma independiente la remodelación estructural y eléctrica de la aurícula. La inactividad física también aumenta la inflamación sistémica, que puede inducir la remodelación auricular y se ha asociado con FA. Finalmente, el estilo de vida sedentario se asocia con disfunción autonómica y tono simpático elevado, lo que aumenta la activación de la despolarización y la susceptibilidad a la FA27,28.

En la población con evento vascular cerebral isquémico sin antecedente previo de fibrilación auricular, pero con Fibrilación Auricular en el momento del evento vascular, el promedio de edad fue 72.10 años (IC 95%: 70.34-73.85), y predominó el sexo masculino, con un 54.8% (IC 95%: 46.6-63.0)29.

El score CHADS2 es el índice de riesgo más simple y más ampliamente usado y está basado en un sistema de puntos en el cual dos puntos son asignados si hay historia de ACV o Crisis Isquémica transitoria (CIT) y un punto por cada variable: edad mayor a 75 años, HTA, Diabetes Mellitus o Insuficiencia cardíaca reciente. De esta manera, esta es una forma simple, rápida y fácil de valoración de riesgo embólico. Así se ha establecido el CHADS2 0 como riesgo bajo, el ≥ 2 como riesgo elevado y 1 riesgo intermedio30.

JUSTIFICACIÓN

La Fibrilación Auricular representa la arritmia más común, al ser una carga significativa para los pacientes, los médicos y los sistemas de salud en todo el mundo, por lo que a través del tiempo se han dedicado grandes esfuerzos y recursos que nos permitan obtener información sobre los diferentes mecanismos que precipitan la aparición de esta enfermedad, el curso natural, así como los múltiples tratamientos que se desarrollan. Por lo anterior, es de suma importancia mantener un abordaje multidisciplinario que nos permita optimizar tratamiento médico que impacte directamente en la morbimortalidad. Para lograrlo, es indispensable el reconocimiento de comorbilidades (hipertensión arterial sistémica, diabetes mellitus, insuficiencia cardiaca, enfermedad coronaria, enfermedad renal crónica, obesidad, apnea obstructiva del sueño, enfermedad valvular, consumo de alcohol, tabaquismo, el sexo, edad, así como múltiples características sociodemográficas) ya que se sabe a través de las diferentes revisiones que la incidencia de Fibrilación Auricular en paciente mayores de 55 años es de 1 de cada 3 individuos. La identificación temprana de pacientes con las diferentes comorbilidades permitirá el desarrollo de una atención enfocadas a la prevención, con los resultados que se obtengan, se propondrán estrategias desde el primer nivel de atención impactando directamente en el número de pacientes con taquiarritmia en el servicio de Urgencias.

PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

El Hospital General de Zona No.8 Córdoba, Veracruz, es un centro de referencia de zona sur de Veracruz que acepta 23 Unidades de Medicinas Familiar y 4 hospitales de Subzona, se otorgan más de 300,000 atenciones al año de población de pacientes con diferentes tipos de enfermedades crónico-degenerativas con más de 150,000 ingresos en el servicio de urgencia y entre ellos pacientes con Fibrilación Auricular, que de acuerdo a su perfil clínico se asocia a mayor mortalidad.

Es importante identificar cuáles son los factores de riesgo para mortalidad en pacientes que cursan con Fibrilación Auricular para prevenir, mejorar estilo de vida y disminuir el nivel de mortalidad asociada a dicha patología.

La elaboración y desarrollo de este proyecto se justifica, por la importancia que tiene la adecuada identificación de comorbilidades presentes en paciente con Fibrilación Auricular evaluando el perfil clínico con el fin de disminuir la mortalidad. Así como la búsqueda de la detección y modificación de variables de mal pronóstico, revisión de guías internacionales, aplicación de normas preventivas con la finalidad de mejorar las cifras en la sobrevida de los pacientes.

Los pacientes de nuestro sistema sanitario se caracterizan por presentar una elevada pluripatología y multimorbilidad que van aumentando con la edad. Estos pacientes constituyen una población homogénea, frágil, polimedicada, que precisan de ingresos hospitalarios y consumen recursos sanitarios. En este contexto, pese a ser la arritmia más frecuente, existen muchas lagunas de conocimiento sobre la FA. Se considera pertinente en el presente estudio valorar el perfil clínico de paciente con Fibrilación Auricular, que incluye protocolo de estudio, destino de paciente y factores de riesgo asociados a Fibrilación Auricular a fin de disminuir la tasa de mortalidad mejorando estilo de vida. Por todo ello es muy importante desarrollar líneas de investigación que nos permitan comprender mejor el comportamiento de los pacientes con FA y de los grupos de enfermedades en los que se integran. Se trata de conocer cómo son los pacientes y no las enfermedades. Por lo que surge la siguiente pregunta:

¿Cuáles son las comorbilidades de pacientes con Fibrilación Auricular asociadas a una mayor mortalidad en el servicio de Urgencias del Hospital General de Zona No. 8 Córdoba, Veracruz?

OBJETIVOS

OBJETIVO GENERAL:

  1. Determinar las comorbilidades de pacientes con Fibrilación Auricular asociadas a una mayor mortalidad en el servicio de Urgencias en el Hospital General de Zona No.8 Córdoba, Ver.

 

OBJETIVOS ESPECÍFICOS:

  1. Describir las variables sociodemográficas de pacientes con Fibrilación Auricular.
  2. Identificar comorbilidades de pacientes con Fibrilación Auricular.
  3. Presentar el porcentaje de mortalidad de pacientes con Fibrilación Auricular asociados a comorbilidades.

 

HIPÓTESIS

Hipótesis Alternativa:

La mortalidad de los pacientes con Fibrilación Auricular está asociada a la presencia de hipertensión arterial.

Hipótesis Nula:

La mortalidad de los pacientes con Fibrilación Auricular no está asociada a la presencia de hipertensión arterial.

MATERIAL Y MÉTODO

Diseño de estudio:

Es un estudio observacional, transversal, descriptivo, retrolectivo.

Lugar de estudio:

Servicio de Urgencias del Hospital General de Zona No. 8 en Córdoba, Veracruz.

Periodo a desarrollarse:

El estudio se desarrollará de agosto del año 2022 a octubre del año 2023.

Universo de trabajo:

Expedientes de pacientes que fueron ingresados al servicio de Urgencias del Hospital General de Zona No. 8 en Córdoba, Veracruz, dentro del periodo a desarrollarse.

Población:

Expedientes de pacientes con diagnóstico de Fibrilación Auricular que ingresen al servicio de Urgencias del Hospital General de Zona No. 8 en Córdoba, Veracruz.

CRITERIOS DE SELECCIÓN:

Criterios de inclusión:

  1. Expedientes de pacientes mayores de 65 años.
  2. Expedientes de pacientes de ambos géneros.
  3. Expedientes de pacientes que cuenten con diagnóstico de Fibrilación auricular.

 

Criterios de eliminación:

  1. Expedientes médicos con información incompleta.
  2. Hoja de recolección de datos requisitado en menos del 95%.

 

Criterios de exclusión

  • Pacientes con Fibrilación Auricular transitoria secundaria a causas reversibles.
  • Pacientes que no aceptan el consentimiento informado para participar.

 

DESCRIPCIÓN GENERAL DEL ESTUDIO

Una vez que fue autorizado el protocolo por el Comité Local de Investigación y el Comité de Ética en Investigación, se informó a las autoridades correspondientes del Hospital General de Zona No. 8 de Córdoba, Veracruz, donde se solicitaron las facilidades necesarias en el levantamiento de datos. Se adjuntó en el servicio de archivo clínico los expedientes de pacientes que cumplieron los criterios de selección, los datos se incluyeron en la hoja de recolección de datos (anexos) estandarizada en la que se recabaron las principales características clínicas y sociodemográficas que a su ingreso al servicio de urgencias contaron con el diagnóstico de Fibrilación Auricular.

Además, los expedientes que cumplieron con los requisitos para ser incluidos en el estudio se revisaron, identificando así: sexo, edad, comorbilidad, diagnóstico, tratamiento y características de los pacientes que fallecieron por esta causa. Los expedientes fueron validados bajo estas variables consecutivamente, y se solicitó el censo al servicio de Urgencias de los pacientes que cumplieron con los requisitos para la investigación.

Por otra parte, cuando se finalizó la revisión de los expedientes, se procedió al vaciado en una base de datos en Excel, donde se analizaron los resultados de los 203 pacientes con Fibrilación Auricular. Finalmente, con el análisis y la información del estudio, se desarrollaron los resultados, los cuales fueron expresados en porcentajes, frecuencias, tablas y gráficas.

Primera etapa del estudio:

Se basó en la búsqueda de todos los expedientes de pacientes con Fibrilación Auricular que hayan ingresado al servicio de urgencias, una vez identificados los pacientes se procedió a buscar datos de edad, sexo, antecedente de fibrilación auricular ya diagnosticada, comorbilidades asociadas del paciente a estudiar (obesidad, hipertensión arterial sistémica, diabetes tipo 2, hipotiroidismo, enfermedad renal crónica diagnosticada, cáncer y/o cirrosis hepática).

Una vez obtenida la información de las comorbilidades más frecuentes de pacientes con fibrilación auricular asociados a una mayor mortalidad, se encontró una relación de mayor mortalidad en pacientes con enfermedades crónicas degenerativas como diabetes tipo 2 e hipertensión arterial sistémica en comparación con pacientes que presentan fibrilación auricular sin enfermedades sobreagregadas, en base a la guía española de cardiología sobre el diagnóstico y tratamiento de la fibrilación auricular.

Segunda etapa del estudio:

Mediante un equipo de cómputo propio del investigador, se procedió a la realización de la base de datos la cual estuvo lista para su análisis e información del estudio con resultados expresados en porcentajes, frecuencias, tablas y gráficas.

Muestra: Se considerará a toda la población mayor de 65 años que sean derechohabientes de los servicios médicos del IMSS y que a su ingreso al servicio de Urgencia se establezca el diagnóstico de Fibrilación Auricular.

Cálculo del tamaño de la muestra. El tamaño de la muestra se establecerá con base a la prueba para población infinita.

Véase gráfico 1 en anexos.

Muestreo. El tipo de muestreo fueron casos consecutivos.

Análisis de datos y aspectos estadísticos.

Una vez concluida la recolección de la información, se ingresó en una base de datos de Excel para su análisis estadístico con el paquete SPSS versión 23. Para variables cualitativas se utilizó estadística descriptiva y se presentó en frecuencias y porcentajes; para variables cuantitativas media, desviación estándar.

ASPECTOS ÉTICOS

El estudio se realizó cuando el Comité Local de Investigación y Ética en Investigación en Salud lo autorizaron. Este estudio se apegó a las Normas Éticas Internacionales, a los lineamientos institucionales, así como también a la Ley General de Salud en materia de experimentación científica en seres humanos de los aspectos éticos de la investigación en la que los seres humanos en sus artículos 13, 16 y 20 así como la declaración de Helsinki de 1964, la cual acreditó, que el propósito principal de la investigación médica en seres humanos es comprender las causas, evolución y efectos de las enfermedades y mejorar las intervenciones preventivas, diagnósticas y terapéuticas. La investigación médica está sujeta a normas éticas que sirven para promover y aseguramiento el respeto a todos los seres humanos y para proteger su salud y sus derechos individuales el bienestar de los seres humanos debe tener primacía sobre los intereses de la ciencia y la sociedad. Desde el 2016 la declaración de Helsinki se complementó con la declaración de Tapei, donde se habla sobre las consideraciones éticas de las bases de datos de salud y los biobancos; que establecieron el respeto de la dignidad, autonomía, privacidad y confidencialidad de las personas, a su vez, indicó que los médicos tienen obligaciones específicas, tanto éticas como legales, y son responsables de proteger la información de los pacientes. Se obtuvo el consentimiento específico, libre e informado de los participantes.

La Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos, en el artículo 4°, publicado en el Diario Oficial de la Federación el 6 de abril de 1990, así como La ley General de Salud, publicada en el Diario Oficial de la Federación el 7 de febrero de 1984 establecen que toda persona tiene derecho a la protección de la salud.

La Comisión Interinstitucional de Investigación en Salud publicado en el Diario Oficial de la Federación el 22 de octubre de 1983, es órgano de consulta de dependencias e instituciones del sector público para el desarrollo de fomento y cumplimiento de las normas de ética y apoyar la definición de los lineamientos de bioseguridad en la realización de investigaciones, conforme a las disposiciones establecidas por el consejo de salubridad general.

En esta investigación no hubo riesgo, dado que no se realizó ninguna intervención que afectara la integridad y privacidad de los datos personales

El “Código” de Núremberg:

Promulgado y adoptado por la comunidad internacional en 1947, abarcaron las condiciones para la realización de experimentos médicos en humanos; en este código, quedaron normas básicas:

1.- El consentimiento del sujeto

2.- El experimento debe conducir a un resultado positivo, sin medios improvisados o innecesarios.

3.- No debe haber sufrimiento mental o físico innecesario.

4.- El grado de riesgo, no exceder la importancia de lo que se pretende demostrar.

5.- Durante el desarrollo del experimento, el sujeto podrá pedir que se suspenda, si se siente afectado mental o físicamente.

6.- Durante el desarrollo del experimento, los científicos encargados deben estar dispuestos a darlo por terminado si consideran riesgo de lesión o, incapacidad o muerte del sujeto en experimentación.

 

Esta investigación buscó apegarse por completo con los principios de ética mencionados, se anexó el formulario de consentimiento informado, mismo que fue explicado detalladamente al paciente antes de incluirlo en el estudio. Se consideró una investigación sin riesgo ya que en ningún momento se interfirió con la terapéutica del paciente.

 

RESULTADOS

Se registraron 203 pacientes, del periodo de agosto del 2022 a octubre del 2023, con diagnóstico de Fibrilación Auricular, los cuales fueron ingresados al área de Urgencias del HGZ No. 8 Córdoba Ver., de los cuales fueron incluidos según los criterios de elegibilidad para ser incluidos. En donde quedaron registrados de la siguiente manera: 203 pacientes con Fibrilación Auricular.

Respecto al total de los casos de Fibrilación Auricular en relación al sexo, se encontró que 107 casos el (53%) de los casos de Fibrilación Auricular pertenecen al sexo masculino, en comparación con el sexo femenino en el cual se encontró que 96 casos el (47%) tenían Fibrilación Auricular.

La media de edad fue de 74 años, con una mediana de 71 años, la moda fue 81 años, el paciente con menor edad con diagnóstico de Fibrilación Auricular fue de 26 años y el paciente con mayor tenía 93 años de edad. En lo que respecta a la distribución de los casos de Fibrilación Auricular en relación a las comorbilidades, se observó que la hipertensión arterial se encontró en 188 pacientes (93%) de los casos de Fibrilación Auricular, a Diabetes Mellitus se presentó en 107 pacientes (53%), seguido del hipotiroidismo con 14 casos (7%), 10 pacientes (5%) de los casos de Fibrilación Auricular no presentaba ninguna comorbilidad.

Respecto al número de comorbilidades asociadas a la presencia de Fibrilación Auricular, se encontró que los pacientes con dos comorbilidades 95 casos representaban el 47% de los casos de Fibrilación Auricular, con la presencia de una sola comorbilidad fueron 86 pacientes (42%) del total de los pacientes y 14 casos (7%) presentó 3 comorbilidades.

Se observó que, 110 casos (54%) de los pacientes que ingresaron al servicio de urgencias del HGZ No. 8 tenían el antecedente de Fibrilación Auricular previa, en relación con 93 pacientes (46%) de los pacientes no tenían el diagnóstico previo de Fibrilación Auricular. La mayoría de los tratamientos otorgados ante la presencia de Fibrilación auricular se basó principalmente en el uso de Amiodarona en 81 casos, (30%) del total de los tratamientos otorgados para Fibrilación Auricular; Metoprolol y Propafenona representó respectivamente con 18 casos (9%) de los casos, de la misma manera con 18 casos Rivaroxaban el (9%) y Apixaban con 10 casos (5%); cabe hacer mención que en 57 pacientes (28%) de los casos no se especificó el tratamiento otorgado en la nota médica. Respecto a la mortalidad por fibrilación auricular, se registraron 11 defunciones en el periodo comprendido estudiado, registrando así un 5.4%, en donde, el 55% fue correspondiente al sexo femenino, y solo el 45% al masculino.

Respecto a las comorbilidades, el 55% de los pacientes fallecidos por Fibrilación Auricular presentaron 2 comorbilidades asociadas y el 45% solo una comorbilidad.

En los 203 casos de pacientes fallecidos por Fibrilación Auricular, se reportó que el 100% presentaba el antecedente de hipertensión arterial, a la vez que el 54% de los casos presentó de manera simultánea Diabetes Mellitus tipo 2.

DISCUSIÓN

La edad fue un factor importante para la aparición de la Fibrilación Auricular, con una media de 74 años, muy semejante a los estudios establecidos en el 2022 por Mulder en donde la prevalencia de Fibrilación Auricular en hombres y mujeres mayores de 75 años; es importante señalar que la prevalencia de esta condición es mayor en mujeres debido a su mayor longevidad, y el número absoluto de hombres y mujeres con fibrilación auricular es similar en términos de población.

La alta prevalencia de hipertensión en la población general la convierte en el factor de riesgo de fibrilación auricular atribuible a la población más importante más allá de la edad y el sexo; referente a esta condición se estableció en el 93% de los pacientes y en el 100% asociada a la mortalidad, diversos estudios como el de Alam en 2022, estima que la hipertensión sistólica se asocia fuertemente con la Fibrilación Auricular incidente; estudios recientes sugieren que la presión arterial sistólica en el rango prehipertensivo (130-139 mmHg) y la presión del pulso ampliada también se asocian con un mayor riesgo.

La mortalidad por Fibrilación Auricular en el HGZ No. 8 Córdoba, Ver., en el periodo establecido fue de 5.4%, muy similar a los estudios realizados por la European Heart Survey en donde al cabo del año fue del 5,3%, con un 67% de las causas de origen cardiovascular. La mortalidad fue más alta entre los pacientes con la forma permanente (8,2%) y un primer episodio detectado (5,7%) respecto a las formas paroxísticas y persistentes.

Las mujeres con fibrilación auricular mostraron un mayor riesgo de mortalidad que los hombres (relación de mortalidad estandarizada de 3.81, intervalo de confianza del 95%, 3.65 a 3.98 en las mujeres; en este estudio la proporción de mujeres era del 55% del total de las defunciones registradas.

 

CONCLUSIÓN

Es importante señalar que la Fibrilación Auricular se puede presentar de manera habitual en pacientes con el antecedente de hipertensión arterial y diabetes mellitus que el riesgo de mortalidad puede verse incrementado en estas dos condiciones, la pronta identificación y el manejo oportuno de estos pacientes, repercute en una baja mortalidad y en un control adecuado de esta enfermedad.

Aceptamos la hipótesis alterna donde nos dice que sí existe una mayor mortalidad asociada a fibrilación auricular asociada a hipertensión arterial.

La influencia que tienen varios factores de riesgo que se pudieran asociar a la presentación de fibrilación auricular de primera vez como la edad, sexo, comorbilidades, antecedente previo de fibrilación auricular y su asociación con un mayor riesgo de mortalidad son determinantes importantes.

La pronta identificación de esta condición es fundamental para establecer parámetros de tratamiento en menos de 48 horas para disminuir los riesgos de mortalidad.

Establecer los mecanismos de control en los servicios de urgencias de manera rápida es fundamental y llevar a cabo las revisiones subsecuentes de estos pacientes en otros servicios es prioritario.

 

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ANEXOS

Gráfico 1:

Cálculo del tamaño muestral:

 

 

 

La media de edad fue de 74 años, con una mediana de 71 años, la moda fue 81 años, el paciente con menor edad con diagnóstico de Fibrilación Auricular fue de 26 años y el paciente con mayor tenía 93 años de edad.

Tabla 1. Comorbilidades relacionadas con la Fibrilación Auricular

Comorbilidades Fibrilación auricular Porcentaje
Hipertensión arterial 188 93%
Diabetes Mellitus 107 53%
Hipotiroidismo

Ninguna

14

10

7%

5%

La Hipertensión Arterial es la principal comorbilidad relacionada a la Fibrilación Auricular con un 93%.

Tabla 2. Número de comorbilidades mayormente asociadas a la Fibrilación Auricular

No. comorbilidades Fibrilación Auricular Porcentaje
Sin comorbilidades 8 4%
1 comorbilidad 86 42%
2 comorbilidades

3 comorbilidades

95

14

47%

7%

Un 47% de los casos de pacientes con Fibrilación Auricular presentan 2 comorbilidades.

 

 

 

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