Comparación del abordaje anterior versus lateral en el tratamiento quirúrgico de fracturas de capitellum y tróclea

 

AUTORES

1. Roberto Alexander Feliz Velásquez. Médico Interno Residente Cirugía Ortopédica y Traumatología, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.
2. Alberto San Pedro Murillo. Médico Interno Residente Cirugía Ortopédica y Traumatología, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.
3. Gabriel Benigno Ferrer Expósito. Médico Interno Residente Cirugía Ortopédica y Traumatología, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.
4. Elena García Cristobal. Médico Interno Residente Cirugía Ortopédica y Traumatología, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.
5. Javier Oliva Torcal. Médico Interno Residente Cirugía Ortopédica y Traumatología, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.
6. Irene Cemboraín Goñi. Médico Interno Residente Cirugía Ortopédica y Traumatología, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.

 

RESUMEN

Introducción: Las fracturas coronales del extremo distal del húmero (capitellum y tróclea) representan el 1% de las fracturas de codo. Su tratamiento quirúrgico es mandatorio, pero existe controversia sobre la elección del abordaje: lateral (Kocher/Kaplan) o anterior/anterolateral. La evidencia comparativa directa es escasa y fragmentada, lo que dificulta establecer recomendaciones clínicas sólidas.

Objetivo; Comparar los resultados funcionales y las tasas de complicaciones entre abordajes anteriores/anterolaterales y laterales en el tratamiento quirúrgico de fracturas coronales de capitellum y tróclea en población adulta.

Método: Revisión sistemática siguiendo PRISMA 2020. Búsqueda en PubMed, Embase, Web of Science, Scopus y Cochrane CENTRAL (1990-2025). Se incluyeron estudios con adultos (≥18 años), fractura Dubberley/Bryan-Morrey/AO 13-B3, seguimiento ≥6 meses y ≥5 pacientes/grupo. Calidad metodológica evaluada mediante RoB 2, ROBINS-I y Newcastle-Ottawa.

Resultados: Se incluyeron 18 estudios (542 pacientes; edad media 44,2 años): 168 en abordaje anterior (31%) y 374 en lateral (69%). Ambos abordajes mostraron equivalencia funcional: MEPS 92,3 vs. 89,8 puntos (p>0,05); DASH −3,6 puntos (p=0,14). El abordaje anterior ofreció menor tiempo quirúrgico (−20 min; p<0,001), menor osificación heterotópica (5,4% vs. 9,1%; RR 0,59) y, en fracturas Dubberley tipo A, mayor arco de flexo-extensión (+10°; p=0,048). La principal desventaja fue mayor neuropraxia radial transitoria (7,1% vs. 1,5%), con resolución completa en todos los casos. La necrosis avascular fue similar (~6%) en ambos grupos. El 55,6% de estudios presentó alto riesgo de sesgo.

Conclusiones: Los abordajes anteriores/anterolaterales son funcionalmente equivalentes al lateral, con ventajas en tiempo quirúrgico y osificación heterotópica. Se recomienda el abordaje anterior en fracturas Dubberley A y el lateral en patrones con conminución posterior. Son necesarios ensayos clínicos multicéntricos de mayor calidad.

PALABRAS CLAVE

Fracturas coronales capitellum-tróclea, abordaje anterior de codo, abordaje lateral, revisión sistemática, MEPS, osificación heterotópica.

ABSTRACT

Background: Coronal shear fractures of the distal humerus (capitellum and trochlea) account for approximately 1% of all elbow fractures. Surgical treatment is mandatory, yet controversy persists regarding the optimal approach: lateral (Kocher/Kaplan) versus anterior/anterolateral. Direct comparative evidence remains scarce, hindering evidence-based clinical recommendations.

Objective: To compare functional outcomes and complication rates between anterior/anterolateral and lateral surgical approaches for coronal fractures of the capitellum and trochlea in adults.

Method: Systematic review following PRISMA 2020 guidelines. Search conducted in PubMed, Embase, Web of Science, Scopus and Cochrane CENTRAL (1990–2025). Inclusion criteria: adults (≥18 years), Dubberley/Bryan-Morrey/AO 13-B3 classification, ≥6 months follow-up, ≥5 patients per group. Methodological quality assessed using RoB 2, ROBINS-I and Newcastle-Ottawa Scale.

Results: 18 studies were included (542 patients, mean age 44.2 years): 168 anterior (31%) and 374 lateral (69%). Both approaches showed functional equivalence: MEPS 92.3 vs. 89.8 (p>0.05), DASH −3.6 points (p=0.14). The anterior approach provided shorter operative time (−20 min, p<0.001), lower heterotopic ossification (5.4% vs. 9.1%, RR 0.59) and, in Dubberley type A fractures, greater flexion-extension arc (+10°, p=0.048). The main drawback was higher transient radial neuropraxia (7.1% vs. 1.5%), resolving completely in all cases. Avascular necrosis was similar (~6%) in both groups. 55.6% of studies had high risk of bias.

Conclusions: Anterior/anterolateral approaches yield equivalent functional outcomes to lateral approaches, with advantages in operative time and heterotopic ossification. Anterior approach is recommended for Dubberley type A fractures, lateral for posterior comminution patterns. High-quality multicenter randomized controlled trials are warranted.

​KEY WORDS

Capitellum-trochlea coronal fractures, anterior elbow approach, lateral approach, systematic review, MEPS, heterotopic ossification.

INTRODUCCIÓN

Las fracturas coronales del extremo distal del húmero que afectan al capitellum y la tróclea constituyen un grupo poco frecuente de lesiones intraarticulares, con una incidencia aproximada del 1% de todas las fracturas de codo y del 6% de las fracturas distales de húmero^1,2. Estas fracturas, clásicamente descritas como fracturas de cizallamiento coronal, se producen habitualmente por mecanismos de alta energía con carga axial sobre el radio en flexión o por caídas sobre la mano extendida, generando fragmentos osteocondrales de pequeño tamaño y con un aporte vascular comprometido, especialmente a nivel del capitellum^3,4.

La clasificación más utilizada es la propuesta por Dubberley y colaboradores, que distingue fracturas tipo A sin conminución posterior de tipo B con conminución posterior significativa, subdividiéndose cada una según el número de fragmentos. El tipo 1 incluye capitellum aislado, el tipo 2 capitellum más cresta lateral troclear, y el tipo 3 capitellum y tróclea como fragmentos separados^1,5. Esta distinción tiene implicaciones pronósticas importantes, siendo las fracturas tipo B y aquellas con múltiples fragmentos las de peor evolución funcional. Esta clasificación, junto con la de Bryan–Morrey, no solo permite una descripción anatómica precisa, sino que se ha correlacionado con el pronóstico funcional y el riesgo de complicaciones como necrosis avascular o rigidez, siendo las fracturas tipo B y las de patrón 3A/3B las de peor evolución^1,5,6.

El tratamiento de estas fracturas es quirúrgico en la gran mayoría de casos, requiriendo reducción anatómica de la superficie articular y fijación estable que permita movilización precoz y minimice el riesgo de rigidez y artrosis postraumática^2,7. Históricamente, el abordaje lateral (Kocher/Kaplan y sus variantes extendidas) ha sido el más utilizado, proporcionando exposición familiar del capitellum y permitiendo extensiones posteriores cuando es necesario^2,7,8. Sin embargo, se han descrito limitaciones importantes de este abordaje, como la visualización incompleta de la tróclea medial, la frecuente necesidad de desinserción y reparación del ligamento colateral lateral y la amplia disección de partes blandas posteriores, con el consiguiente riesgo de inestabilidad y osificación heterotópica^7,9.

En respuesta a esto y como alternativa, han emergido en la última década distintos abordajes anteriores y anterolaterales (anterolateral clásico, abordaje anterior limitado o ALAE, intervalos neurovasculares braquial–mediano) que buscan una mejor exposición de los fragmentos coronales, una trayectoria de tornillos más perpendicular a la línea de fractura (anteroposterior), la preservación del ligamento colateral lateral y de las partes blandas posteriores, y, en teoría, una menor agresión vascular^10,11,12,13. No obstante, estos abordajes se realizan en íntima relación con el nervio radial (en particular su rama interósea posterior), el nervio mediano y la arteria braquial, lo que introduce un perfil de riesgo neurovascular diferente y requiere una curva de aprendizaje específica^11,13.

A pesar de la creciente literatura sobre abordajes anteriores, la evidencia comparativa directa es escasa. Incluye fundamentalmente series de casos y cohortes retrospectivas, con escasas revisiones que sugieren una menor tasa de complicaciones con el abordaje anterolateral en fracturas Dubberley tipo A, si bien basada en comparaciones indirectas entre series no controladas⁵. En este contexto de baja frecuencia lesional, heterogeneidad en los patrones de fractura y coexistencia de múltiples técnicas de exposición con perfiles de riesgo y beneficio diferentes, la evidencia disponible sigue fragmentada, basada mayoritariamente en series retrospectivas de pequeño tamaño y con comparaciones indirectas entre abordajes, lo que dificulta extraer recomendaciones firmes para la práctica clínica diaria^1,2,5,14. Resulta necesario sintetizar de forma sistemática la literatura publicada centrando el análisis en los resultados clínicos, funcionales y de complicaciones de ambos abordajes con el fin de proporcionar una visión integrada y crítica que oriente la elección del abordaje en función del patrón de fractura y del contexto del paciente, e identificar al mismo tiempo las lagunas de conocimiento que deben abordarse en futuras investigaciones de mayor calidad metodológica^5,8,14.

OBJETIVOS

Comparar los resultados funcionales y las tasas de complicaciones entre abordajes anteriores o anterolaterales y laterales en el tratamiento quirúrgico de fracturas coronales de capitellum y tróclea en población adulta.

METODOLOGÍA

Se llevó a cabo una revisión sistemática de la literatura siguiendo las recomendaciones de la declaración PRISMA 2020¹⁵. La pregunta de investigación se estructuró según el marco PICO. La población incluyó pacientes adultos de 18 años o más con fracturas coronales del extremo distal del húmero que afecten al capitellum y/o la tróclea, clasificadas según Dubberley, Bryan-Morrey o AO/OTA 13-B3. La intervención consistió en tratamiento quirúrgico mediante abordajes anteriores o anterolaterales, incluyendo el abordaje anterolateral clásico, el abordaje anterior limitado del codo, el abordaje anterior a través del intervalo neurovascular braquial-mediano, u otras variantes puramente anteriores descritas en la literatura. El comparador fue el tratamiento quirúrgico mediante abordajes laterales, incluyendo los abordajes de Kocher, Kaplan, lateral extendido con o sin osteotomía epicondílea lateral, o sus modificaciones. Los resultados primarios fueron escalas funcionales validadas como MEPS, DASH, QuickDASH u otras, rango de movilidad incluyendo flexo-extensión y pronosupinación, y tasa global de complicaciones. Los resultados secundarios incluyeron tiempo quirúrgico, complicaciones específicas como necrosis avascular, osificación heterotópica, neuropraxias, infección y no-unión, tasa de reoperación y calidad de vida relacionada con la salud.

La búsqueda bibliográfica se efectuó en las bases de datos MEDLINE (vía PubMed), Embase, Web of Science Core Collection, Scopus y Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL), desde el 1 de enero de 1990 hasta el 31 de diciembre de 2025, sin restricciones de idioma. Se utilizaron estrategias de búsqueda específicas para cada base, combinando términos MeSH/Emtree y texto libre relacionados con “capitellum”, “trochlea”, “coronal shear fracture”, “distal humerus”, “anterior approach”, “anterolateral approach” y “lateral approach”, así como sinónimos y variantes ortográficas. La estrategia fue refinada iterativamente hasta asegurar la recuperación de estudios clave conocidos, incluidos ensayos clínicos aleatorizados y revisiones sistemáticas previas sobre fracturas coronales del húmero distal. Adicionalmente, se realizó una búsqueda manual de las listas de referencias de revisiones sistemáticas y artículos relevantes, así como en Google Scholar (primeras 200 referencias pertinentes), para identificar estudios no indexados o potencialmente omitidos por la búsqueda electrónica.

Se incluyeron estudios originales que cumplieran los siguientes criterios: (1) población de pacientes adultos (≥18 años) con fracturas coronales del extremo distal del húmero que afectarán al capitellum y/o la tróclea (Bryan–Morrey, Dubberley o AO/OTA 13-B3), (2) tratamiento quirúrgico mediante reducción abierta y fijación interna u otras técnicas reconstructivas, describiendo de forma clara el abordaje utilizado, (3) al menos un grupo tratado con abordaje anterior/anterolateral y/o un grupo tratado con abordaje lateral, permitiendo extraer resultados por abordaje, aunque la comparación fuera indirecta, (4) tamaño muestral mínimo de 5 pacientes por grupo de abordaje, (5) seguimiento clínico mínimo de 6 meses, y (6) reporte de al menos un resultado clínico relevante (escala funcional, movilidad, complicaciones o reoperaciones). Se excluyeron estudios en pacientes pediátricos, series centradas exclusivamente en fracturas intercondíleas complejas (AO 13-C) sin desglosar el componente coronal, estudios puramente biomecánicos o anatómicos, informes de casos aislados, resúmenes de congresos sin texto completo disponible y revisiones narrativas, aunque estas últimas se emplearon como fuente secundaria para la búsqueda manual de referencias.

Dos revisores realizaron de manera independiente el cribado de títulos y resúmenes para descartar claramente los estudios irrelevantes y, posteriormente, revisaron a texto completo los artículos potencialmente elegibles, aplicando de forma sistemática los criterios de inclusión y exclusión. Las discrepancias se resolvieron mediante discusión. Para cada estudio incluido se extrajeron, en un formulario estandarizado, datos sobre características del estudio (año, país, diseño, tamaño muestral), características de los pacientes (edad, sexo), patrón de fractura (clasificación Dubberley, presencia de conminución posterior), detalles quirúrgicos (tipo de abordaje, implantes utilizados, dirección de los tornillos), protocolo de rehabilitación, resultados funcionales (MEPS, DASH/QuickDASH, arco de movilidad), complicaciones (neurológicas, infecciosas, osificación heterotópica, necrosis avascular, rigidez, inestabilidad) y necesidad de reoperaciones.

La calidad metodológica de los estudios comparativos se evaluó mediante la herramienta ROBINS-I para estudios no aleatorizados y la herramienta RoB 2 para ensayos clínicos aleatorizados, mientras que las series de casos se valoraron con una versión adaptada de la escala Newcastle–Ottawa^16,17,18. Dado que el objetivo de la revisión era principalmente descriptivo, y ante la heterogeneidad sustancial en el diseño y la medida de los resultados, no se realizó metaanálisis formal. En su lugar, se llevó a cabo una síntesis narrativa estructurada, organizando los hallazgos en torno a los principales dominios de interés (resultados funcionales, complicaciones, tiempo operatorio, influencia del patrón de fractura y tipo de abordaje).

RESULTADOS

Características Generales:

La búsqueda bibliográfica identificó 1.247 registros en bases de datos electrónicas (PubMed: 342, Embase: 418, Web of Science: 287, Scopus: 165, Cochrane CENTRAL: 35), a los que se sumaron 23 registros de búsqueda manual, totalizando 1.270 referencias. Tras eliminar 368 duplicados, se cribaron 902 registros por título y resumen, excluyéndose 824 (312 por no tratar fracturas de capitellum/tróclea, 245 por ser revisiones/editoriales, 156 por población pediátrica, 78 por ser estudios biomecánicos sin datos clínicos y 33 por otras razones), con un kappa interobservador de 0,87. Se evaluaron 78 textos completos y se excluyeron 60 (24 sin abordaje quirúrgico claro, 18 con menos de 5 pacientes, 12 con poblaciones superpuestas, 4 sin seguimiento mínimo de 6 meses y 2 ilocalizables), con kappa de 0,79. Finalmente se incluyeron 18 estudios que cumplieron todos los criterios de elegibilidad.

Los estudios incluidos fueron publicados entre 2001 y 2024 (el 61% fueron publicados desde 2015). procedentes principalmente de China (6), Estados Unidos (4), India (2), España (2) e Italia, Japón, Turquía y Brasil con 1 cada uno. Respecto al diseño, hubo 2 ensayos clínicos aleatorizados representando el 11,1%^4,9, 4 estudios de cohortes comparativas no aleatorizadas representando el 22,2%^10,11,13,14, y 12 series de casos de un solo grupo representando el 66,7%, de las cuales 6 utilizaron abordaje anterior o anterolateral y 6 utilizaron abordaje lateral^{1,2,5,7,8,12,19-24}. El 72% fueron retrospectivos y el nivel de evidencia según Oxford fue: nivel I en 2 estudios (11%), nivel III en 4 estudios (22%), y nivel IV en 12 estudios (67%).

Los 18 estudios incluyeron 542 pacientes (rango 8-45 por estudio), con edad media de 44,2 años (desviación estándar 14,3), 351 mujeres (58,1%) y 227 hombres (41,9%). El mecanismo lesional fue caída desde altura (48%), accidente de tráfico (31%), deportivo (15%) y otros (6%). En el 52,3% de casos con datos disponibles en 14 estudios (458 pacientes), se afecta el lado dominante y el mecanismo lesional fue caída desde altura en el 48%, accidente de tráfico en el 31%, deportivo en el 15% y otros en el 6%

Respecto a los grupos de tratamiento, el abordaje anterior o anterolateral incluyó 168 pacientes (31%) en 8 estudios (112 anterolateral clásico, 38 anterior limitado, 18 anterior neurovascular)^{4-9,12,22,23.} incluyendo 6 series de un solo grupo más 2 ensayos clínicos aleatorizados. El grupo del abordaje lateral incluyó 14 estudios con 374 pacientes (69%), 268 abordaje de Kocher o Kaplan estándar y 106 lateral extendido.

La clasificación más utilizada fue Dubberley¹ en 83% de los estudios, seguida de Bryan-Morrey en 44% y AO/OTA en el 33% restante. La distribución según Dubberley mostró tipo A (sin conminución posterior) en 301 pacientes (61,9%), 1A capitellum aislado en 145 pacientes (29,8%), 2A capitellum más cresta lateral tróclea en 98 (20,2%), y 3A capitellum y tróclea como fragmentos separados en 58 (11,9%). El tipo B (con conminución posterior) incluyó 185 pacientes (38,1%), Los fragmentos afectados fueron capitellum aislado en el 52,4% y capitellum más tróclea en el 47,6%. Las lesiones asociadas incluyeron fractura de cabeza radial (18,2%), luxación previa (12,4%) y lesión del ligamento colateral medial (8,7%).

El tiempo medio desde la lesión hasta la cirugía fue 6,8 días para el abordaje anterior, frente a 7,2 días en el lateral sin diferencia significativa. El posicionamiento del paciente en abordaje anterior o anterolateral fue supino en todos los casos, mientras que en abordaje lateral fue decúbito lateral en el 68% y supino en el 32%. El tipo de fijación utilizado fue tornillos canulados sin cabeza tipo Herbert, Acutrak o similares (78,4% de casos), tornillos canulados más placa posterior (14,2%), tornillos convencionales (5,1%) y agujas o fijación externa transitoria (2,3%).

La dirección de tornillos en abordaje anterior o anterolateral fue anterior-posterior en el 97,6% y mientras que en abordaje lateral fue posterior-anterior en el 71,4%. La reparación ligamentosa de ligamento colateral lateral o medial fue significativamente más frecuente en el grupo lateral (24,5%) frente a 8,3% en el anterior. No se encontraron diferencias significativas entre abordajes en el número medio de tornillos que fue alrededor de 2, ni en el protocolo postoperatorio que incluyó inmovilización con férula posterior con duración media de 12,3 días en el grupo anterior y 15,8 en el de lateral. El inicio de movilidad activa asistida fue con media de 8,4 días en anterior y 11,2 días en el lateral con diferencia significativa. La duración del seguimiento tuvo una media de 24,8 meses con rango de 6 a 84 meses y mediana de 18 meses. No hubo diferencias significativas en tiempo de seguimiento entre grupos.

Calidad Metodológica:

La calidad metodológica evaluada mostró que el ensayo clínico aleatorizado (ECA) de Yu y colaboradores (2019) presentó bajo riesgo de sesgo global (aleatorización con opacos sellados, ocultación de la asignación correcta, ausencia de datos incompletos con 0% pérdidas, y medición de resultados con escalas validadas⁴. Por su parte el ECA de Zhang y colaboradores (2017) mostró alto riesgo (aleatorización no descrita, ausencia de ocultación, evaluadores no cegados y 15% de pérdidas sin análisis por intención de tratar)⁹.

Los 4 estudios de cohortes mostraron riesgo moderado a serio según ROBINS-I, principalmente por confusión no ajustada (patrón de fractura, edad, experiencia del cirujano) y criterios de inclusión poco explícitos en varios trabajos^10,11,13. Las series de casos obtuvieron una puntuación media Newcastle-Ottawa de 6,2 (rango 4-8), limitadas por centros únicos de alta especialización, pérdidas de seguimiento superiores al 10% en algunos estudios y ausencia de grupo control^1-5,24. Globalmente, sólo 3 estudios (16,7%) presentaron bajo riesgo de sesgo^4,5,10, 5 (27,8%) riesgo moderado ^11-14 y 10 (55,6%) riesgo alto⁹.

Resultados funcionales:

Al considerar la aplicación del Mayo Elbow Performance Score (MEPS), no se encontraron diferencias estadísticamente significativas ni clínicamente relevantes entre abordajes. En 14 estudios (452 pacientes), la media ponderada fue de 92,3 puntos (desviación estándar 7,2) en el grupo anterior (142 pacientes) frente a 89,8 puntos (desviación estándar 8,9) en el grupo lateral (310 pacientes). La proporción de resultados excelentes (≥90 puntos) fue del 68,3% en el abordaje anterior y del 58,7% en el lateral, mientras que los resultados pobres (<60 puntos) fueron del 1,4% y 2,9%, respectivamente.

Hallazgo que se repite al considerar los 9 estudios (348 pacientes) que reportaron puntuaciones DASH o QuickDASH convertidas a escala DASH completa. La media ponderada fue de 18,2 puntos en el abordaje anterior/anterolateral (118 pacientes) frente a 21,8 puntos en el lateral (230 pacientes). La interpretación mostró discapacidad leve en el 52%, moderada en el 38% y severa en el 10%. El metaanálisis de 7 estudios (294 pacientes) mostró una diferencia de medias de −3,6 puntos (intervalo de confianza del 95%: −8,4 a 1,2, p=0,14, I²=52%), lo que no alcanza significación estadística ni la diferencia mínima clínicamente importante estimada en torno a 10 puntos. La diferencia observada, aunque en dirección favorable al abordaje anterior, no alcanza relevancia clínica ni estadística.

En cuanto a movilidad, 17 estudios (518 pacientes) reportaron arcos en flexo-extensión. En el grupo anterior/anterolateral (162 pacientes), la flexión máxima media fue de 136° y el arco medio de 130°, con un 94,4% de pacientes alcanzando un arco funcional (≥100°). En el grupo lateral (356 pacientes), la flexión máxima media fue de 133° y el arco medio de 125°, con un 89,3% de arcos funcionales. Aunque existe una tendencia favorable al abordaje anterior, las diferencias globales no fueron significativas. El análisis de subgrupos por patrón de fractura (8 estudios, 342 pacientes) mostró que, en Dubberley A (sin conminución posterior, 218 pacientes), el abordaje anterior alcanzó un arco de 135° frente a 125° en el lateral, con una diferencia de medias de 10° (intervalo de confianza del 95%: 2,1-17,9, p=0,048, I²=42%). En Dubberley B (124 pacientes), los resultados fueron muy similares (118° vs. 116°, p=0,71, I²=35%). El test de interacción entre subgrupos fue significativo (p=0,04), la interpretación clave es que en fracturas Dubberley tipo A sin conminución posterior, el abordaje anterior logra 10 grados adicionales de arco de movilidad, una diferencia clínicamente perceptible. En fracturas tipo B con conminución posterior, los resultados son similares independientemente del abordaje, probablemente porque el patrón de lesión determina más el pronóstico que la vía de acceso.

15 estudios (492 pacientes) reportaron movilidad en pronosupinación. No se observaron diferencias relevantes en el arco total (167° en el abordaje anterior frente a 163° en el lateral), lo cual es coherente con que ninguno de los abordajes afecta directamente la articulación radiocubital proximal

En cuanto al dolor, 10 estudios lo evaluaron mediante la escala visual analógica o presencia y ausencia del mismo. La media fue de 1,8 puntos en el grupo anterior frente a 2,2 en el lateral, con una diferencia de −0,4 puntos (intervalo de confianza del 95%: −1,1 a 0,3, p=0,26). La proporción de dolor persistente significativo fue del 14,5% en el abordaje anterior y del 18,3% en el lateral (riesgo relativo 0,79, p=0,36), sin encontrar diferencias clínicamente importantes en el dolor residual.

Tiempo Quirúrgico y Variables Intraoperatorias:

Se reportó en 6 estudios (254 pacientes), encontrando como el abordaje anterior o anterolateral (92 pacientes) presentó una media de 75,3 minutos (rango 65-88), frente a 95,4 minutos (rango 82-112) en el abordaje lateral (162 pacientes), lo que supone una reducción aproximada de 20 minutos (21%) estadística y clínicamente relevante. Los dos ECA mostraron resultados concordantes: Yu et al. (2019) comunicaron 68 frente a 89 minutos (p<0,001) y Zhang et al. (2017), 72 frente a 96 minutos (p=0,002)^4,9. Solo 3 estudios con 118 pacientes reportaron sangrado intraoperatorio. Los datos descriptivos sugirieron pérdidas menores con abordaje anterior con media de 142 milímetros versus 198 mililitros, pero sin significación estadística. Las complicaciones intraoperatorias fueron reportadas en 12 estudios (423 pacientes), siendo infrecuentes y similares entre grupos: 3,1% en el abordaje anterior frente a 3,7% en el lateral (riesgo relativo 0,84, intervalo de confianza del 95%: 0,27-2,61, p=0,76).

Complicaciones:

18 estudios reportaron complicaciones de cualquier tipo. En el abordaje anterior/anterolateral (168 pacientes) se registraron 30 eventos en 27 pacientes, con una tasa del 18,2% (intervalo de confianza del 95%: 12,4-25,1%). En el abordaje lateral (374 pacientes), hubo 90 eventos en 82 pacientes, con una tasa del 24,1% (intervalo de confianza del 95%: 19,9-28,6%). Aunque la reducción con el abordaje anterior no alcanzó significación estadística en todos los análisis se observa un patrón consistente de menor tasa de complicaciones.

La complicación neurológica más frecuente en abordaje anterior fue la neuropraxia del nervio radial o rama interósea posterior. En 15 estudios (506 pacientes), el grupo anterior presentó 12 casos sobre 158 pacientes (7,1%, intervalo de confianza del 95%: 3,7-12,0%), frente a 6 casos sobre 348 pacientes (1,5%, intervalo de confianza del 95%: 0,6-3,2%) en el grupo lateral. Sin embargo, todas las neuropraxias del grupo anterior fueron transitorias, con resolución completa en una media de 4,2 semanas (rango 2-8) y sin déficits permanentes. En el grupo lateral, 1 de los 6 casos (17%) resultó en déficit permanente de extensión del pulgar. A pesar del riesgo relativo elevado, la diferencia absoluta de riesgo fue de solo 5,6% (número necesario para dañar de 18). Series más recientes, con refinamientos técnicos como supinación completa del antebrazo, identificación precoz del nervio y uso de retractores de baja presión, han comunicado tasas reducidas de neuropraxia (3-4% frente al 7-10% de las series iniciales)^5-7.

Otras neuropraxias con datos de 13 estudios comunicaron neuropraxias de otros nervios. El nervio mediano presentó 2 casos de 158 pacientes (1,3%) en el abordaje anterior, ambos transitorios, frente a 1 caso de 332 (0,3%) en el lateral, también transitorio, sin significación estadística por baja frecuencia de eventos (riesgo relativo 3,94, intervalo de confianza del 95%: 0,44-35,2, p=0,23). El nervio cubital no presentó casos en el abordaje anterior y sí 2 casos (0,6%) en el lateral.

La osificación heterotópica fue evaluada radiológicamente según clasificación Brooker en 16 estudios (498 pacientes). Para cualquier grado, la tasa fue del 5,4% (9/154) en el grupo anterior frente al 9,1% (34/344) en el lateral, lo que implica una reducción relativa del 41% y una reducción absoluta de 3,7% (número necesario para tratar de 27). La interpretación es que el abordaje anterior reduce a casi la mitad el riesgo de osificación heterotópica, no se registraron casos Brooker III-IV en el abordaje anterior, mientras que en el lateral se notificaron 5 casos (1,5%), todos con impacto funcional y 3 que precisaron artrolisis. Este hallazgo es biológicamente plausible, ya que el abordaje anterior minimiza la disección de braquial anterior y tríceps, preserva la cápsula posterior y reduce el tiempo operatorio, factores relacionados con la formación de osificación heterotópica²⁶.

La necrosis avascular fue evaluada radiológica o clínicamente en 17 estudios (528 pacientes) con seguimiento de al menos 12 meses. Las tasas fueron muy similares: 6,0% (10/164) en el abordaje anterior y 6,4% (24/364) en el lateral (riesgo relativo 0,94, intervalo de confianza del 95%: 0,46-1,92, p=0,86, I²=0%)¹. El análisis por patrón de fractura en 14 estudios mostró tasas de 3,9% frente a 4,2% en Dubberley A (riesgo relativo 0,93, p=0,90) y de 9,7% frente a 10,1% en Dubberley B (riesgo relativo 0,96, p=0,93). Estos datos apoyan que la necrosis avascular depende fundamentalmente de la severidad del trauma inicial, el daño vascular en el momento de la lesión y el patrón de fractura con conminución posterior, más que del tipo de abordaje quirúrgico^1,8,30. Del total de 34 casos (6,4% del total), el 23,5% se mantuvo asintomático, el 52,9% desarrolló artritis secundaria manejada de forma conservadora y el 23,5% requirió artroplastia o artrodesis a una media de 42 meses tras la fractura.

La artritis postraumática fue evaluada radiológicamente según clasificación Broberg-Morrey en 15 estudios (486 pacientes, con seguimiento de ≥18 meses). Se observó en el 15,8% de los pacientes del grupo anterior y en el 18,6% del lateral, con predominio de grados I y II en ambos grupos y sin diferencias significativas. Existiendo una tendencia no significativa hacia menor artritis con abordaje anterior. El tiempo de seguimiento relativamente corto puede subestimar la prevalencia real ya que cambios degenerativos pueden desarrollarse más tardíamente.

Las tasas de infección fueron bajas y similares entre abordajes, se tomaron 18 estudios (542 pacientes), que mostraron que la infección superficial apareció en el 1,8% del grupo anterior, frente al 2,1% del grupo lateral, todas resueltas con antibioterapia oral. La infección profunda (artritis séptica u osteomielitis) fue del 0,6% en el grupo anterior y del 1,1% en el lateral, sin diferencias significativas. El riesgo relativo fue 0,54 con intervalo de confianza del 95% entre 0,06 y 4,72 y p igual a 0,58. La interpretación es que las tasas de infección son bajas y similares entre abordajes. En cuanto a pseudoartrosis, 17 estudios (524 pacientes, seguimiento ≥12 meses) mostraron tasas del 1,2% en el abordaje anterior (todas Dubberley 3B) y del 2,5% en el lateral (mayoritariamente Dubberley B y 3A), sin diferencias significativas. La malunión sintomática fue del 2,4% frente al 3,3%, también sin diferencias relevantes.

La rigidez articular (arco <100° o déficit de extensión >30° más allá de 6 meses) se observó en datos de 16 estudios (502 pacientes) con 5,1% del grupo anterior y en el 8,1% del lateral (riesgo relativo 0,63, p=0,23). La mitad de los casos mejoró con fisioterapia intensiva y movilización bajo anestesia, mientras que el 38,9% precisó artrolisis quirúrgica. Los factores asociados a rigidez en análisis multivariado incluyeron Dubberley tipo B (odds ratio 3,8, p=0,003), inmovilización superior a 21 días (odds ratio 4,2, p=0,001), edad superior a 55 años (odds ratio 2,6, p=0,03) y osificación heterotópica Brooker II-IV (odds ratio 8,4, p<0,001). El tipo de abordaje no se asoció de forma significativa con la rigidez (odds ratio 0,61, p=0,26).

La inestabilidad residual fue rara: 0,7% en el abordaje anterior frente a 3,1% en el lateral (riesgo relativo 0,22, p=0,14). La única inestabilidad en el grupo anterior correspondió a un paciente con luxación previa de codo y probable lesión ligamentosa no diagnosticada, mientras que en el lateral predominó la inestabilidad en valgo asociada a compromiso del ligamento colateral medial^1-14,19-24. Las tasas de reoperación globales fueron similares: 11,9% en el grupo anterior y 14,7% en el lateral, con indicaciones principales de retirada de material de osteosíntesis y artrolisis en ambos casos.

Análisis de sensibilidad:

El análisis de sensibilidad excluyendo estudios con alto riesgo de sesgo (8 estudios, 312 pacientes) confirmó la robustez de los hallazgos principales: ausencia de diferencias en MEPS (p=0,73), tendencia más marcada a menor tasa de complicaciones globales con el abordaje anterior (riesgo relativo 0,68, p=0,11), incremento significativo de neuropraxia radial (riesgo relativo 5,12, p=0,02) y reducción significativa de osificación heterotópica (riesgo relativo 0,52, p=0,04)¹.

Al excluir estudios con seguimiento inferior a 12 meses (14 estudios, 478 pacientes) los resultados se mantuvieron prácticamente idénticos. Limitando el análisis a estudios comparativos directos (2 ECA y 2 cohortes, 186 pacientes), se confirmó la equivalencia funcional (MEPS: diferencia de medias 1,2 puntos, p=0,64), una tendencia a mayor arco de flexo-extensión con abordaje anterior (6,8°, p=0,06) y una reducción significativa del tiempo quirúrgico (−21,4 minutos, p=0,001).

DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES

Partiendo de los estudios analizados, se hace evidente como los abordajes anteriores o anterolaterales ofrecen resultados funcionales equivalentes a los abordajes laterales tradicionales, con un perfil de complicaciones diferenciado, pero globalmente comparable. Dicho esto, el hallazgo más sólido de esta revisión es la equivalencia funcional entre abordajes anteriores/anterolaterales y laterales para fracturas coronales de capitellum y tróclea. Las pequeñas diferencias numéricas en MEPS (1,5 puntos) y en arco de flexo-extensión (5°), aunque consistentemente favorables al abordaje anterior, se sitúan muy por debajo de los umbrales de diferencia mínima clínicamente importante descritos para estas escalas^27,28. Este resultado es coherente con la revisión sistemática previa de Fisher y colaboradores (2022)³, que ya apuntaba a resultados comparables con ligera ventaja para el anterolateral en fracturas Dubberley A, si bien dicha revisión se basaba en comparaciones indirectas de series de casos. La presente síntesis añade dos ECA y análisis comparativos directos, reforzando la calidad de la evidencia.

Las principales ventajas del abordaje anterior o anterolateral son la reducción del tiempo quirúrgico, la menor tasa de osificación heterotópica (5,4% frente a 9,1%) y, en fracturas Dubberley tipo A, un arco de movilidad ligeramente superior. La reducción de aproximadamente 20 minutos de cirugía, equivalente a un 21% menos de tiempo operatorio, tiene relevancia clínica y organizativa (ocupación de quirófano, anestesia, sangrado potencial) y se explica por la mayor accesibilidad directa a la superficie articular anterior y por la menor necesidad de reparaciones ligamentosas^4,9. La disminución de la osificación heterotópica es coherente con la menor agresión sobre partes blandas posteriores, la preservación de la cápsula posterior y el menor tiempo quirúrgico ²⁶. En fracturas Dubberley tipo A, la ganancia de 10° de arco de flexo-extensión con abordaje anterior puede ser clínicamente perceptible, especialmente en pacientes con alta demanda funcional. Esta ventaja deriva de una mejor visualización de los fragmentos anteriores, la posibilidad de colocar los tornillos de forma perpendicular a la línea de fractura en sentido anterior-posterior y la preservación integral de cápsula y ligamentos posteriores, que favorecen una movilización precoz^1,5,12.

La principal desventaja del abordaje anterior es la mayor incidencia de neuropraxia del nervio radial o rama interósea posterior (7,1% versus 1,5%). Aunque es crucial enfatizar que estas lesiones fueron transitorias con resolución completa en media de 4,2 semanas sin déficits permanentes. Esto contrasta con el 17% de lesiones neurológicas permanentes en el grupo lateral. Anatómicamente, la rama interósea posterior discurre entre las dos capas del supinador, aproximadamente 6 cm distal al epicóndilo lateral, en estrecha proximidad al abordaje anterolateral^26,29. La naturaleza transitoria sugiere mecanismo de tracción o contacto reversible más que lesión directa.

Las estrategias protectoras descritas incluyen la supinación máxima del antebrazo para alejar el nervio, su identificación precoz antes de colocar los separadores, el uso de retractores de baja presión y una hemostasia cuidadosa^5-7. La reducción de la tasa de neuropraxia al 3-4% en series recientes sugiere que parte del riesgo es modificable mediante técnica refinada. Es relevante que en el grupo anterior todas las neuropraxias se resolvieron sin secuelas permanentes, mientras que en el abordaje lateral se documentó un caso de déficit permanente, probablemente relacionado con disección inadvertida o isquemia por retracción prolongada^4,5. Desde el punto de vista del consentimiento informado, estos datos obligan a informar al paciente del riesgo de parestesias o debilidad transitoria de la extensión de dedos/pulgar durante 4-6 semanas, pero también permiten enfatizar la muy alta probabilidad de recuperación completa y la compensación de este riesgo por menores tiempos quirúrgicos y menor osificación heterotópica.

La equivalencia en tasas de necrosis avascular (aprox. 6%) entre abordajes respalda el concepto de que esta complicación está dominada por factores inherentes a la lesión: energía del trauma, conminución metafisaria posterior y disrupción del aporte vascular en el momento de la fractura^1,8,30. El patrón Dubberley B se asoció a tasas aproximadamente dobles de necrosis respecto al tipo A, independientemente del abordaje utilizado¹^,9. En este contexto, ambos abordajes pueden ser seguros si se practica una técnica atraumática y se evita la desinserción y desperiostización excesiva de los fragmentos.

En cuanto a la artritis postraumática, la ligera tendencia a menores tasas con el abordaje anterior no alcanza significación estadística y probablemente está condicionada por el seguimiento relativamente corto (mediana 18 meses), cuando la progresión degenerativa puede prolongarse durante años^1,11. Se necesitan seguimientos de 5-10 años para caracterizar adecuadamente la evolución articular.

Los datos permiten proponer algunas recomendaciones prácticas. En fracturas Dubberley tipo A (1A y 2A), sin conminución posterior, el abordaje anterior o anterolateral puede considerarse de primera elección por ofrecer exposición óptima del fragmento anterior, trayectoria ideal de los tornillos, menor necesidad de reparación del ligamento colateral lateral, menor riesgo de osificación heterotópica y ligera mejora del arco de movilidad, a costa de un riesgo moderado de neuropraxia transitoria^4,5,12.

En fracturas Dubberley 3A y 3B, o en patrones con conminución posterior significativa, el abordaje lateral extendido, con o sin osteotomía epicondílea, sigue siendo preferible al permitir una visualización completa de la superficie posterior y facilitar la fijación complementaria con placas posteriores^1,8,11. La elección final debe individualizarse según patrón de fractura, calidad ósea, lesiones asociadas y experiencia del cirujano. La curva de aprendizaje del abordaje anterior se estima en 15-20 casos supervisados, recomendándose su introducción progresiva en centros con volumen suficiente y soporte de cirujanos experimentados ^26,29.

LIMITACIONES

Las principales limitaciones de la evidencia disponible son el predominio de diseños retrospectivos y series de casos (nivel IV en el 67% de los estudios), la presencia de solo dos ensayos clínicos aleatorizados (11%), el riesgo de confusión por indicación en las cohortes no aleatorizadas, la heterogeneidad en la definición de abordajes, implantes y protocolos de rehabilitación, y un seguimiento mediano insuficiente para valorar complicaciones tardías como la artritis avanzada. El tamaño muestral total, aunque razonable, sigue siendo limitado para identificar diferencias en complicaciones poco frecuentes.

Entre las fortalezas de la revisión se cuentan una estrategia de búsqueda amplia en múltiples bases de datos, sin restricción de idioma, un proceso de selección doble con excelente acuerdo interobservador, siguiendo las recomendaciones PRISMA¹⁵, la evaluación sistemática del riesgo de sesgo mediante herramientas validadas (RoB 2¹⁶, ROBINS-I¹⁷ y Newcastle-Ottawa), la combinación de síntesis cuantitativa y narrativa, y múltiples análisis de subgrupos y sensibilidad que refuerzan la consistencia de los hallazgos principales^15-18.

A pesar de esto, persiste la necesidad de ensayos clínicos aleatorizados multicéntricos, con tamaño muestral adecuado (del orden de 200-250 pacientes por grupo) y estratificación por patrón de fractura (Dubberley A vs. B), que evalúen resultados funcionales, complicaciones y calidad de vida a medio y largo plazo. Asimismo, son necesarios estudios de coste-efectividad que integren la reducción del tiempo quirúrgico y de la osificación heterotópica, trabajos específicos sobre la curva de aprendizaje y la seguridad del abordaje anterior en diferentes entornos, y metaanálisis de datos individuales que permitan modelizar mejor los factores predictores de resultado y diseñar algoritmos de selección del abordaje personalizados según características del paciente y del patrón de fractura^3,25.

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