Espondilodiscitis: a propósito de un caso

AUTORES

1. Irene Uldemolins Gómez. Médico de Urgencias Hospital Royo Villanova, Zaragoza.
2. Blanca Hernández Labrot. Médico de Urgencias Hospital Royo Villanova, Zaragoza.
3. Yasmina Sánchez Prieto. Médico de Familia en Centro de Salud de Alhama de Aragón, Zaragoza.
4. Inmaculada Callejas Gil. Médico de Familia en Centro de Salud de La Almunia, Zaragoza.
5. Cristina Marco López. Médico de Urgencias Hospital Royo Villanova, Zaragoza.
6. Marina Martín Pérez. Médico de Urgencias Hospital Royo Villanova, Zaragoza.

RESUMEN

La espondilodiscitis es una infección de la columna vertebral que incluye la discitis, la osteomielitis y la espondilitis. Está aumentando su prevalencia debido a la mayor esperanza de vida, las enfermedades inmunosupresoras y al uso de técnicas invasivas. La principal vía de diseminación de la infección es la hematógena, siendo en la mayoría de los casos infecciones monomicrobianas producidas por S. Aureus o E. Coli. El curso clínico es muy inespecífico e insidioso, lo que produce un retraso diagnóstico. La detección y el manejo precoces pueden evitar en gran parte la discapacidad que causa este cuadro. La resonancia magnética es la técnica diagnóstica de elección. Y el tratamiento se basa en erradicar la infección con antibióticos, evitar la inestabilidad espinal con fijación vertebral y eliminar el tejido infectado con un desbridamiento amplio, obteniendo muestras para análisis etiológico.

A continuación se presenta el caso de una mujer de 67 años que consulta por tercera vez por cuadro de lumbalgia resistente al tratamiento analgésico y fiebre de 24 horas de evolución.

PALABRAS CLAVE

Espondilodiscitis, osteomielitis vertebral, discitis, infección vertebral.

ABSTRACT

Spondylodiscitis is a spinal infection that includes discitis, osteomyelitis, and spondylitis. Its prevalence is increasing due to increased life expectancy, immunosuppressive diseases and the use of invasive techniques. The main route of dissemination of the infection is hematogenous, being in most cases monomicrobial infections produced by S. Aureus or E. Coli. The clinical course is very non-specific and insidious, which causes a delay in diagnosis. Early detection and management can largely prevent the disability caused by this condition. Magnetic resonance is the gold standard for the diagnostic. And the treatment is based on eradicating the infection with antibiotics, avoiding spinal instability with vertebral fixation and removing the resolved tissue with extensive debridement, obtaining samples for etiological analysis.

The case of a 67-year-old woman who consulted for the third time due to low back pain resistant to analgesic treatment and fever of 24-hour evolution is presented below.

KEY WORDS

Spondylodiscitis, vertebral osteomyelitis, discitis. Spinal infections.

INTRODUCCIÓN

La columna vertebral, por su amplia vascularización, es asiento frecuente de focos secundarios de sepsis, siendo la localización del 2-7% de todas las osteomielitis La espondilodiscitis u osteomielitis vertebral es una infección de la columna vertebral. Si el disco intervertebral está infectado, se denomina discitis; si es el platillo epifisario, osteomielitis o espondilitis, aunque lo habitual es que, en el momento del diagnóstico, ambos estén infectados, por lo que se emplea el término de espondilodiscitis. Además, pueden desarrollar abscesos epidurales y prevertebrales. En el 95% de los casos, la espondilodiscitis afecta al cuerpo vertebral¹.

La incidencia anual en los países desarrollados es de 0,5-2,5 casos/100.000 habitantes, aunque está aumentando su prevalencia por la mayor esperanza de vida de la población, el aumento de enfermedades inmunosupresoras, y el uso de técnicas invasivas que pueden generar bacteriemia. La mortalidad estimada en los países desarrollados es del 2-4%. La distribución por edad es bimodal, siendo el primer pico en menores de 20 años, sobre todo en infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana e inmigrantes, sin diferencias según sexo. Y el segundo pico, a los 50-70 años, representando el 3-5% de los casos de todas las osteomielitis. Es más frecuente en varones debido al aumento de las enfermedades crónicas. Los factores predisponentes suelen asociarse con la existencia de un foco infeccioso o una bacteriemia previa, diabetes mellitus, insuficiencia renal crónica, hemodiálisis, trasplante renal, inmunodepresión, antecedentes de cirugía vertebral o de neoplasias, consumo de drogas por vía parenteral, portadores de catéteres epidurales o vasculares, infección por VIH/sida, edad avanzada, tratamiento crónico con esteroides, alcoholismo, cirrosis hepática, fibrosis pulmonar, enfermedades reumatológicas, obesidad con un índice de masa corporal mayor de 30, infección tuberculosa en otro órgano o reactivación de un foco latente, entre otras¹.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente mujer de 67 años con antecedentes personales de dislipemia, insuficiencia mitral, nódulos tiroideos, hemangioma hepático, artrosis, síndrome depresivo, protusiones discales difusas en L3-L4, L4-L5 y discopatía degenerativa en L5-S1. Consulta por tercera vez en el servicio de urgencias hospitalarias por cuadro de lumbalgia en tratamiento analgésico con Arcoxia, Zaldiar y Diazepam sin mejoría. Refiere deterioro del estado general en las últimas 24 horas, con distermia sin fiebre termometrada en domicilio. Sin otra clínica infecciosa asociada. A la exploración destaca fiebre elevada de 40ºC con mal estado general, taquipnea y trabajo respiratorio. Se decide monitorizar a la paciente en box Vital, se extraen hemocultivos, se inician antitérmicos, antibioterapia empírica y sueroterapia vía intravenosa.

Tras la estabilización inicial, con control de temperatura, se objetiva mejoría significativa de la paciente.

En la analítica destaca: leucocitosis con desviación izquierda y reactantes de fase aguda elevados.

Se solicita TAC abdomino-pélvico dónde informan de la presencia de abscesos musculares en longísimo e ilíaco izquierdos, con área de paniculitis focal retroperitoneal adyacente a este último. Engrosamiento, aparentemente por contigüidad, del músculo cuadrado lumbar izquierdo. Espondilodiscitis L5-S1. (Figura 1 del anexo).

Se cursa ingreso en Medicina Interna. Durante el mismo, se realiza PAAF del absceso paravertebral, obteniendo muy escaso material hemático. Se contacta con neurocirugía para drenaje y toma de muestras para cultivo de bacterias y micobacterias. Realizándose por parte de neurocirugía laminectomía L5-S1 evacuando tejido inflamatorio alrededor de raíz S1 y microdiscectomía evacuando material inflamatorio del disco L5-S1 hasta llegar a los platillos vertebrales. Con una evolución postoperatoria satisfactoria, siendo preciso ajuste de antibioterapia según antibiograma de cultivos realizados, se consigue una mejoría clínica, analítica y radiológica de la paciente, decidiendo el alta a domicilio con seguimiento de forma ambulatoria en la Unidad de Infecciosas de nuestra área.

DISCUSIÓN

La espondilodiscitis es el resultado de una infección que alcanza al hueso por una de las siguientes vías de diseminación: vía hematógena, inoculación directa o desde un foco contiguo. La diseminación hematógena es la más frecuente, tanto en la infancia como en la edad adulta².

Etimológicamente, hay una amplia variedad de organismos que han sido asociados con la espondilodiscitis: bacteriana, micobacteriana, fúngica y parasitaria. En la mayoría de los casos son monomicrobianas, y en un tercio de los casos no se llega a identificar ningún agente etiológico. Actualmente, la mayoría son piógenas (62-78%), ocasionadas sobre todo por Staphylococcus aureus (30-80% de los casos) y bacterias gram negativas como Escherichia Coli (>25%). El segmento vertebral afectado varía según la etiología. En la espondilodiscitis piógena, la columna lumbar es la más afectada (45-58% de casos), seguida de la dorsal (30-35%), la cervical (3-20%) y el sacro^1,2.

Las manifestaciones clínicas son muy inespecíficas. Suele cursar con un inicio insidioso, de modo que el diagnóstico suele retrasarse, sobre todo en la espondilodiscitis tuberculosa, lo que empeora el pronóstico. Este retraso diagnóstico favorece la progresión de la infección, con destrucción de la vértebra y del disco, pudiendo ocasionar el colapso vertebral, cifosis, inestabilidad espinal y compresión de la médula espinal. También puede organizarse un absceso epidural (que comprime el cordón medular) o en el psoas (ocasionando dolor y contractura de la pierna y la cadera). En estadios avanzados, puede haber complicaciones neurológicas por compresión medular (por restos óseos, tejido de granulación o abscesos epidurales) o por isquemia espinal (por trombosis séptica de venas epidurales o infiltración inflamatoria). El síntoma más común es el dolor espinal (presente en el 85-90% de los casos), con el que a menudo debuta el cuadro clínico. El dolor suele ser insidioso, crónico, de carácter inflamatorio, que aumenta con el movimiento y no se alivia con el reposo. La fiebre (>38◦C) está presente en menos del 20% de los pacientes y es más frecuente en la espondilodiscitis piógena (48% de los casos)^1,2.

El diagnóstico se basa en criterios clínicos, de laboratorio, microbiológicos, histopatológicos y radiológicos. Los parámetros de laboratorio más útiles para el diagnóstico y el seguimiento de la respuesta al tratamiento son la velocidad de sedimentación globular (VSG) y la proteína C reactiva (PCR). La PCR está elevada en más del 90% de las espondilodiscitis y es más específica que la VSG; se considera el mejor marcador de respuesta al tratamiento y su descenso es más rápido que el de la VSG^1,3.

Antes del inicio del tratamiento antibiótico deben obtenerse muestras para urocultivo y hemocultivo, puesto que el 60% de los hemocultivos identifican al patógeno. Sin embargo, si son negativos, hay que realizar biopsia para obtener material para su estudio microbiológico. La biopsia percutánea guiada con tomografía computarizada o con fluoroscopia es superior a los hemocultivos en la detección del microorganismo. Es la técnica de elección en el diagnóstico de las lesiones espinales de origen dudoso, con resultados positivos en más del 90% de los casos¹.

En cuanto a las pruebas de imagen, debe solicitarse radiografía simple a todo paciente con sospecha de infección espinal. Se han descrito retrasos de entre 2 y 8 semanas desde el inicio de la infección y los hallazgos en radiología simple, por lo que ante un dolor persistente (aun sin desencadenante) y con radiología normal deberían solicitarse pruebas más específicas. La RMN es la prueba más sensible y específica en la detección temprana, considerándose el gold standard en la detección de infecciones espinales³.

El tratamiento se basa en tres pilares fundamentales: antibióticos para eliminar la infección, fijación del segmento infectado para evitar la inestabilidad y desbridamiento en caso de déficits neurológicos o presencia de abscesos en el canal medular. El tratamiento médico debe basarse en los resultados microbiológicos y consiste en la administración de antibiótico intravenoso entre 4–6 semanas, seguida de administración oral durante un tiempo variable (habitualmente otras 4–6 semanas) en función de la respuesta clínica, la susceptibilidad del germen, el estado inmunológico del paciente, los estudios de imagen y los cambios en la PCR. Siempre que el paciente no presente clínica sistémica está indicado no iniciar dicho tratamiento (e incluso suspender antibioterapia previa) para no alterar los resultados del estudio microbiológico³. El tratamiento antibiótico está indicado si no hay déficit neurológico, inestabilidad espinal ni dolor intratable. En casos de sepsis o cuadros fulminantes se inicia un tratamiento empírico que cubra S. aureus y E. coli. En las espondilodiscitis piógenas, el tratamiento intravenoso se administra durante 2-4 semanas y después se continúa por vía oral hasta un total de 6 semanas a 3 meses. Si es una espondilodiscitis tuberculosa, el tratamiento se basa en cuatro fármacos (isoniazida, rifampicina, pirazinamida y etambutol) durante 2 meses, seguidos de 7-10 meses con isoniazida y rifampicina. En caso de espondilodiscitis fúngica, se inicia tratamiento antimicótico¹. Además del tratamiento antibiótico, se intentará estabilizar el segmento afectado con inmovilización, sobre todo si hay dolor sin riesgo de inestabilidad. En la columna cervical se utilizan collarines; y en la columna dorsal y lumbar, corsés. El tratamiento quirúrgico se realiza en casos de déficits neurológicos, inestabilidad, cifosis, lesiones compresivas en el canal, sepsis o fallo del tratamiento médico. La finalidad es descomprimir y estabilizar el canal medular, desbridar los tejidos infectados, los abscesos paravertebrales y epidurales, y tomar muestras para su estudio histológico y microbiológico¹.

El pronóstico ha mejorado mucho en las últimas décadas, siendo la mortalidad por infección vertebral en los países desarrollados menor del 5%. Sin embargo, las secuelas neurológicas permanentes, que son infrecuentes, resultan devastadoras. Determinadas situaciones empeoran el pronóstico, como la edad avanzada, la infección cervical o dorsal, la diabetes y las cardiopatías crónicas^1,4.

BIBLIOGRAFÍA

1. P. Máquez Sánchez. Espondilodiscitis. Radiología. 2016 Apr;58 Suppl 1:50-9. doi: 10.1016/j.rx.2015.12.005.
2. Theodore Goulioris, Sani H. Aliyu, Nicholas M. Brown. Spondylodiscitis: update on diagnosis and management.J Antimicrob Chemother 2010; 65 Suppl 3: iii11–24. doi:10.1093/jac/dkq303.
3. A. Capa-Grasa, I. Flores-Torres, D. Gozalo-Arribas. Espondilopdiscitis lumbar: clínica y factores de riesgo en el diagnóstico precoz. Rehabilitación(Madr).2010;44(1):82–85. doi:10.1016/j.rh.2009.09.001.
4. Pablo Márquez B, Ibánez Aparicio NM. Espondilodiscitis cervical. Semergen. 2016 Nov-Dec;42(8):588-590. doi:10.1016/j.semerg.2016.01.008.

ANEXOS

Figura 1. Imagen de TAC abdomino-pélvico. Engrosamiento del músculo cuadrado lumbar izquierdo. Espondilodiscitis L5-S1.