AUTORES
- Jorge Montalvo Cosculluela. Graduado en Fisioterapia. Servicio Aragonés de Salud, Hospital de Barbastro.
- Laura Gistaín Buil. Graduado en Fisioterapia. Servicio Aragonés de Salud, Hospital de Fraga.
- Marcos Nadal Zuferri. Graduado en Fisioterapia. Servicio Aragonés de Salud.
- Sandra Abadía Rosa. Graduado en Fisioterapia. Servicio Aragonés de Salud.
- Sonia Clusa Barbastro. Graduado en Fisioterapia. Servicio Aragonés de Salud, Hospital de Barbastro.
- Jara Pisa Mañas. Diplomada en Fisioterapia. Servicio Aragonés de Salud, Hospital de Barbastro.
RESUMEN
¿El tratamiento combinando punción seca y presión isquémica en un PGM del músculo trapecio superior obtiene mejores resultados que el tratamiento de estas técnicas por separado?
Objetivos: Comprobar si la unión de la presión isquémica y la punción seca es más beneficiosa para el tratamiento de los puntos gatillo del trapecio superior formados después de sufrir un latigazo cervical.
Metodología: Ensayo clínico controlado aleatorizado que recoge un total de 186 casos con PGM después de sufrir un latigazo cervical. Se asignan de forma aleatoria y equitativamente 62 sujetos al grupo de punción seca, el mismo número al grupo de presión isquémica y los últimos 62 al grupo de las dos terapias combinadas. Durante un mes se lleva a cabo la intervención, 3 días por semana en todos los grupos. Los datos son analizados mediante las siguientes escalas: para el dolor (Escala Visual Analógica, Escala del Catastrofismo y Algómetro), para el rango de movimiento (Técnica de Goniometría) y finalmente para la calidad de vida (Encuesta de salud SF-36). Los datos son extraídos antes de la primera intervención, durante el estudio y al finalizar la última sesión.
PALABRAS CLAVE
Presión isquémica, punción seca, PGM, síndrome del latigazo cervical, trapecio superior.
Does the treatment combining dry needling and ischemic pressure in a PGM upper trapezius muscle get better results than the treatment of these techniques separately?
Objectives: The aim of this research is to verify if the binding of ischemic pressure and dry needling is more beneficial for the treatment of upper trapezius trigger points formed after suffering a whiplash injury.
Methodology: the project is based on a randomized controlled clinical trial which includes a total of 186 cases with PGM after suffering a whiplash. 62 individuals are random and fairly assigned to the dry needling group, 62 to the ischemic pressure group, and the last 62 subjects to the combination therapy group. The intervention plan is developed throughout a month, 3 days per week in every group. The data are analyzed according to the following scales: pain (Visual Analogue Scale, Scale of catastrophism and Algometer), range of motion (Principles of Goniometry) and quality of life (Health Survey SF-36). The results are extracted before the first intervention, during the study and at the end of the last session.
KEY WORDS
Ischemic pressure, dry needling, PGM, whiplash, upper trapezius.
Las lesiones cervicales son un 30% del total de las patologías de la columna cervical. Más o menos el 40% se presenta como sección medular completa, otro 40% como incompleta, y en el 20% restante no hay lesión medular o neurológica1.
El latigazo cervical es una lesión dada por una rápida flexión y extensión de los tejidos blandos de la columna cervical. Es un tipo de patología que suele producirse por accidentes de tráfico, un 20% de las personas que sufren este tipo de accidente refiere síntomas en la región cervical y un 25% de esta proporción presenta dolor crónico. Aunque también puede darse casos en que se produzca realizando deporte, más frecuentemente en deportes de contacto, o por caídas. Encontramos que los adultos jóvenes son la población que más padece este tipo de lesión1,2.
Los grupos musculares que suelen estar más afectados después de este tipo de lesión son los de complejo posterior, ECOM, esplenio, trapecio y escalenos. Al haber raíces nerviosas sensitivas y motoras, como los pares craneales, puede producir síntomas neurológicos. Las raíces que se ven afectadas con más frecuencia son C1, C2 y el ganglio dorsal de C2. Los segmentos más afectados son C2 y C3, relacionados con el dolor de cabeza, y C5-C6 y C6-C7, relacionado con dolor de hombros. El par craneal más perjudicado es el facial y el nervio más implicado es la rama mastoidea del plexo cervical2.
Los principales síntomas asociados a esta lesión son: dolor y rigidez de cuello, dolor de cabeza, dolor de hombros y espalda, dificultad en la concentración y en la memoria, depresión, insomnio y ansiedad. En referencia a la frecuencia de los síntomas se produce cervicalgia en el 92% de los casos, cefalea en el 70%, dolor de hombro en un 48%, dorsalgia en un 37% y síntomas múltiples un 87% (cefalea, visión múltiple, vértigo, entre otros)1.
Volviendo al mecanismo lesional, se ha comentado que la principal causa de esta patología son los accidentes de tráfico. Se produce un impacto trasero que aplica una aceleración al vehículo, que tiene un efecto a dos tiempos sobre la zona cervical. En la primera fase, el tronco y los hombros son llevados hacia adelante por el asiento del coche, mientras que la cabeza queda estática durante el momento del impacto si no tiene un apoyo, produciéndose así una extensión que provoca una distensión de los tejidos cervicales en este sentido. En la segunda fase, la inercia generada lanzará hacia adelante la cabeza provocando una distensión-comprensión de los tejidos cervicales en flexión3.
Para llevar a cabo un buen diagnóstico es importante una buena anamnesis y una buena exploración física ya que los exámenes complementarios tienen una escasa utilidad. El latigazo cervical se divide en cinco grados, de menor a mayor, dependiendo de su severidad. La clasificación de Quebec divide estos cinco grados y nos da los detalles de cada uno2.
Para tratar este tipo de patologías encontramos que tanto la presión isquémica, como la punción seca, son un buen recurso para abordar estas lesiones a través del tratamiento de los puntos gatillo activos.
Los puntos gatillo miofasciales (PGM) son unos nódulos dolorosos, sensibles e hiperirritables que se encuentran sobre bandas musculares tensas, que pueden provocar una contracción si se aplica un estímulo mecánico sobre ellos. Si estos son lo suficientemente irritables, pueden producir dolor irradiado, alteraciones en la sensibilidad y cambios autonómicos en sitios remotos a su ubicación. Estos PGM se pueden dividir en dos tipos, activos o latentes. Los activos se caracterizan por causar dolor espontáneo, mientras que los latentes no presentan este dolor espontáneo y se consideran una fase preclínica a los puntos gatillo activo. Los PGM también se pueden dividir en primarios o secundarios. Los primarios son aquellos que se forman después de lesiones musculares agudas, como traumatismos y desgarros o por lesiones crónicas de sobreuso o sobrecarga. Por otro lado, los secundarios se forman por estímulos nociceptivos originados en estructuras lejanas y se relacionan con diversas patologías como cefaleas tensionales, migrañas, esguinces cervicales, síndrome de hombro doloroso, entre otros4.
La presión isquémica es una técnica de desactivación de los PGM, en la que se aplica una presión sobre este punto, con una fuerza y durante un tiempo determinado para conseguir desactivarlo. En un primer momento, se aplica una fuerza con los dedos hasta producir un dolor tolerable. Una vez se llegue a ese dolor, el paciente avisará. Se mantendrá la presión con los dedos un tiempo, hasta que el paciente informe que las molestias disminuyen. En ese momento se realizará la misma operación otra vez5.
Por otro lado, la punción seca es una técnica en la que se emplea el estímulo mecánico de una aguja como agente físico para tratar diferentes patologías musculoesqueléticas. En la actualidad es una técnica atribuida a los fisioterapeutas titulados. La denominación “seca”, indica que no emplea ningún agente químico, distinguiéndose de otras técnicas en la que se infiltra alguna sustancia. Para realizar la punción seca primero se tiene que detectar el punto gatillo mediante la palpación de la zona. Una vez detectado, se usará la aguja para pinchar esta zona, creando así espasmos musculares para desactivar el punto gatillo6.
La finalidad de este estudio es poder observar si la unión de estas dos técnicas puede dar mejor resultado, para tratar los puntos gatillo encontrados después de un latigazo cervical, que son usadas independientemente una de la otra.
Hipótesis Conceptual:
El tratamiento combinado con Punción seca y Presión isquémica para el tratamiento de puntos gatillo miofasciales en el músculo trapecio de una población adulta (18-65 años) con síndrome del latigazo cervical, es más eficaz que el protocolo de punción seca o de presión isquémica por separado en una misma población.
Hipótesis Operativa 1:
Los pacientes con PGM en el músculo trapecio de una población adulta (18-65 años) con síndrome del latigazo cervical, que reciben un tratamiento combinado de PS y PI (grupo experimental) reducirán en un 10% su intensidad de dolor, respecto a los pacientes que reciben el tratamiento con una de las dos técnicas, punción seca o presión isquémica (grupo control).
Hipótesis Operativa 2:
Los pacientes con PGM en el músculo trapecio de una población adulta (18-65 años), con síndrome del latigazo cervical, que reciben un tratamiento combinado de PS y PI (grupo experimental) mejoran en un 5% el rango articular, respecto a los pacientes que reciben el tratamiento con una de las dos técnicas, punción seca o presión isquémica (grupo control).
Hipótesis Nula:
No existen diferencias en la intensidad de dolor y en el rango de movimiento entre los pacientes que reciben el tratamiento combinado (grupo experimental), y los pacientes que reciben un tratamiento solo con una de estas técnicas (grupo control).
OBJETIVOS
Objetivo general:
1- Demostrar que la combinación del tratamiento de la técnica de punción seca, y la técnica de presión isquémica, en un punto gatillo miofascial del músculo trapecio, con síndrome de latigazo cervical, es más efectiva que dichas técnicas por separado.
Objetivos específicos:
1- Comprobar si se obtiene una mayor disminución del dolor en la zona afectada comparándolo con las dos técnicas anteriores por separado.
2- Verificar si hay un aumento del rango de movimiento articular en cervicales respecto a la punción seca y la presión isquémica individualmente.
3- Determinar una mejora en la calidad de vida de los pacientes que han recibido el tratamiento combinado respecto a los pacientes de los grupos control.
Diseño:
El tipo de estudio que realizaremos es un ensayo clínico controlado aleatorizado, se trata de una combinación de dos tratamientos, como son la punción seca y la presión isquémica sobre los puntos gatillo, de una lesión como es el latigazo cervical a consecuencia de un accidente de tráfico.
Sujetos de estudio:
La población en la cual se va a llevar a cabo el estudio son pacientes de entre 18 y 65 años, tanto hombres como mujeres, en el área de Barcelona, que hayan sufrido un accidente de tráfico y padezcan de latigazo cervical, junto con un punto gatillo en la zona del trapecio superior. El proceso de selección se hará en los 21 centros que previamente habríamos firmado un convenio para realizar el estudio, y por eso primeramente concretaríamos una reunión con los fisioterapeutas implicados (3 fisioterapeutas por centro), para informar de cuáles son los criterios de inclusión y de exclusión que hemos decidido para el mismo.
Los criterios de inclusión son los siguientes:
– Mujeres y hombres de edad entre 18 y 65 años.
– Que sean diagnosticados con síndrome de latigazo cervical.
– La patología debe ser derivada por un accidente de tráfico.
– Con una evolución de entre 0 y 3 semanas.
– Que tenga un mínimo de un punto gatillo activo en la zona del trapecio superior.
– Que sea residente de la ciudad de Barcelona.
Los criterios de exclusión son:
– Enfermedades neurológicas o que alteren la sensibilidad del paciente
– Síndrome de latigazo cervical por caídas o traumatismo deportivos.
– Mujeres embarazadas
– Problemas de coagulación o que se administren Sintrom.
– Pacientes alérgicos a los materiales utilizados en la investigación.
– Personas con heridas, cicatrices o tatuajes en la zona.
– Sujetos que padezcan de cáncer.
El tamaño de la muestra se ha visto condicionado por la ausencia de un análisis estadístico actual, el último estudio registrado data del año 2000 y consta de 10 meses. En éste se informa de una prevalencia de 1.949 personas afectadas del SLC sobre 11.794 lesionadas en la zona cervical7.
A partir del total de la población, 1949 personas, con un nivel de confianza del 95%, una precisión del 3% y en una proporción del 5% el tamaño muestral que se necesita en este estudio es de 184 pacientes se ha determinado mediante fórmula, véase en anexos imagen 1.
Una vez obtenido el resultado separaremos en tres grupos:
– Grupo control: tratamiento del PGM mediante presión isquémica.
– Grupo control: tratamiento del PGM mediante punción seca.
– Grupo experimental: tratamiento combinado del PGM utilizando las dos terapias anteriores combinadas.
Para tener un mismo número de pacientes en los tres grupos anteriores se trataría de conseguir 186 personas para disponer de 62 personas en cada uno.
Los grupos se clasificarán lo más homogéneamente posible teniendo en cuenta, la edad media del grupo, el sexo y la raza de forma aleatorizada mediante un programa informático. Este mismo programa decidirá en qué centros se harán los grupos control, y en qué centro se hará el grupo de investigación. Se trata de una técnica de aleatorización simple, que la llevará a cabo un investigador externo. Los fisioterapeutas responsables de cada centro no podrán saber si la técnica que están realizando es para los grupos control o para el grupo de investigación.
Intensidad del dolor:
– Escala Visual analógica (EVA): Ideada por Huskinson en 1976, es el método de medición del dolor utilizado con mayor frecuencia. Consiste en una línea de 10 cm, donde en un extremo pone «No Dolor», y en el otro «Máximo dolor soportable». Su ventaja es que el paciente es libre de marcar la intensidad de dolor que percibe sin ver números ni palabras que lo describan. Esta validada por varios estudios, y su fiabilidad también se ha visto evaluada satisfactoriamente8,9.
– Escala del catastrofismo del dolor: Fue desarrollada en 1995 por Sullivan, es una de las escalas más utilizadas frecuentemente para valorar el catastrofismo ante el dolor. Las consecuencias asociadas al catastrofismo son: un dolor más intenso, mayor ingesta de analgésicos, disminución del ejercicio, y mayor sensibilidad al dolor. Está compuesta por 13 ítems, en una escala tipo likert de 5 puntos que va de 0 (nunca) a 4 (siempre)10,11.
Además de la validación y traducción de esta escala al castellano12.
Algómetro de presión: este instrumento nos permite medir el umbral de dolor por presión de los puntos gatillos en el trapecio superior en este caso. Reeves en 1986 realizó un estudio en el que mostró la efectividad del algómetro13.
Rango de movimiento:
– Técnica de Goniometría: Esta técnica es la más utilizada para el estudio de la movilidad articular, ya que es una técnica muy sencilla, y práctica. Se basa en poner el eje del goniómetro en su posición específica, y regular sus brazos, así obtendremos la medida. Su utilización para mesurar el rango articular está validada y es fiable14.
Calidad de vida:
– Encuesta de Salud SF-36: Fue desarrollado en la década de los noventa en Estados Unidos. Esta escala ha sido utilizada mayormente para evaluar la calidad de vida relacionada con la salud, para comparar el impacto sobre los pacientes de muchas enfermedades, y observar las mejoras de salud producidas en los tratamientos. Se basa en 36 ítems que valoran los aspectos positivos como negativos de la salud, a mayor puntuación mayor calidad de vida. Está validada en España10,15.
Además contamos con la encuesta validada y traducida al español15.
MANEJO DE LA INFORMACIÓN Y RECOGIDA DE DATOS:
Generalización y aplicabilidad:
Teniendo en cuenta que el latigazo cervical es un síndrome que tiene una alta prevalencia en la población de hoy en día, dado al uso frecuente del automóvil y por tanto con mayor probabilidad de sufrir un accidente.
Si el estudio confirma que el tratamiento combinado es más beneficioso que punción seca y presión isquémica por separado, este podría llegar a tener un gran impacto en la población y podría significar un cambio en el tratamiento de SLC, resultando ser muy positivo para la población, ya que se observaría un gran beneficio en su salud.
Si los resultados confirmaran la hipótesis nula, es decir que no hay mejora entre el tratamiento combinado de PS y PI en comparación a su aplicación independiente, también sería beneficioso para la práctica clínica ya que resulta de ayudar saber que PS y PI en conjunto no es mejor que uso por separado. Se podría descartar esta idea de tratamiento por parte de otros profesionales y poder llevar a cabo otro tipo de estudio.
Independientemente de los resultados confirmen o rechacen nuestra hipótesis sería interesante la realización de más estudios parecidos para que se confirme o se refute la aplicación del tratamiento combinado.
A través del programa estadístico SPSS 22 para Windows, se hace el análisis de las variables en el estudio y además se extraen numérica y objetivamente los resultados.
Se usará la correlación de Pearson para analizar las variables cuantitativas, Chi Cuadrado para las cualitativas y T-student para la comparación de las variables cualitativas/cuantitativas.
Se consiguen estas variables del grupo control y del grupo de estudio. Para la inferencia estadística se asume un 5%, los datos se analizan mediante tablas de contingencia. (Valor alpha de 0,05) según el criterio en las ciencias de la salud.
Al necesitar una muestra tan elevada de pacientes, contamos con distintos centros de fisioterapia para poder llevar a cabo el estudio, concretamente 21 centros en los que se repartirán en tres grupos de 7 centros, uno aplicará la presión isquémica, otros la punción seca y el último el tratamiento combinado.
En cada uno de los centros tendremos 3 fisioterapeutas encargados para realizar los tratamientos a los distintos grupos de pacientes.
Centro 1: Grupo control presión isquémica
El primer día de tratamiento una vez llegue el paciente se le explicará el proceso del tratamiento que se llevaré a cabo. Se realizará la medición de la escala EVA, la escala del catastrofismo del dolor y el cuestionario de calidad de vida SF-36 inicialmente, éste último únicamente se realizará el primer y último día de tratamiento.
El EVA se aplicará a cada inicio de semana juntamente con la escala del catastrofismo del dolor.
Diariamente se registrará la medición del rango de movimiento con el goniómetro, para poder registrar los datos a lo largo del tratamiento.
El método a seguir para aplicar la técnica de presión isquémica será la siguiente:
1- Los pacientes se colocan en decúbito supino sobre una camilla y el terapeuta, colocándose en su cabecera.
2- Localizar el punto gatillo miofascial más sintomático en el trapecio superior y se coloca el algómetro sobre éste, perpendicular al plano muscular.
3- La presión es incrementada progresivamente un kg/cm2 por segundo. Una vez que el sujeto note sensación de molestia se anota el valor.
4- Este proceso se realiza tres veces, esperando 30 segundos de una medición a otra. No se informa al paciente de ningún dato registrado.
5- Después de los 5 minutos de presión isquémica también se realizará la técnica del masaje sueco, consecutivamente estiramientos activos y pasivos de la zona de trapecio superior para realizar un tratamiento más completo, de una hora16.
Centro 2: Grupo control punción seca:
El primer día de tratamiento una vez llegue el paciente se le explicará el proceso del tratamiento que se llevará a cabo. Se realizará la medición de la escala EVA, la escala del catastrofismo del dolor y el cuestionario de calidad de vida SF-36 inicialmente, éste último únicamente se realizará el primer y último día de tratamiento.
El EVA se aplicará a cada inicio de semana juntamente con la escala del catastrofismo del dolor.
Diariamente se registrará la medición del rango de movimiento con el goniómetro, para poder registrar los datos a lo largo del tratamiento.
La técnica que se ha escogido es la punción seca profunda, donde la aguja penetra en el punto gatillo, exactamente en la musculatura.
El procedimiento a seguir es el siguiente:
- Colocación del paciente: debe encontrarse en una posición cómoda y relajada, se realizará en sedestación porque es muy útil verle la cara al paciente durante el tratamiento.
- Colocación del terapeuta: se debe colocar de manera ergonómica, para realizar el trabajo cómodamente.
- Palpación: primero se debe localizar el músculo a tratar, el terapeuta debe tener en cuenta las estructuras anatómicas que se deben evitar, una vez realizado esto debe localizarse el punto gatillo y comprobar que la musculatura del paciente se encuentra relajada.
- Técnica: utilizaremos agujas de monofilamento de 25 – 30 mm estériles y de un solo uso, el fisioterapeuta deberá limpiar la zona para asegurar una correcta higiene durante la intervención.
- Se introduce la aguja con el tubo guía y una vez introducida se desecha el tubo.
- Se ejecutarán movimientos lentos y continuados hacia dentro y hacia fuera (llamada punción dinámica).
- Se debe interrumpir el tratamiento si el paciente comunica que tiene un dolor punzante, eléctrico o como quemazón 17.
Esta técnica se usará durante 5 minutos aproximadamente y después se realiza la técnica del masaje sueco, consecutivamente estiramientos activos y pasivos de la zona de trapecio superior para realizar un tratamiento más completo, de una hora.
Centro 3: Grupo experimental combinación de técnicas:
El primer día de tratamiento una vez llegue el paciente se le explicará el proceso del tratamiento que se llevará a cabo. Se realizará la medición de la escala EVA, la escala del catastrofismo del dolor y el cuestionario de calidad de vida SF-36 inicialmente, éste último únicamente se realizará el primer y último día de tratamiento.
El EVA se aplicará a cada inicio de semana juntamente con la escala del catastrofismo del dolor.
Diariamente se registrará la medición del rango de movimiento con el goniómetro, para poder registrar los datos a lo largo del tratamiento.
Una vez realizado toda la parte de los cuestionarios y la medición de los grados de movimiento, se lleva a cabo la combinación de las dos técnicas explicadas con anterioridad en el centro número 1 y en el centro número 2.
Se inicia el tratamiento con la presión isquémica, ya que dependiendo de la presión que se deba aplicar en la zona del punto gatillo, puede resultar lesivo para el terapeuta a lo largo tanto del estudio, como de la vida profesional de éste.
Una vez seguido el protocolo que se ha marcado con la presión isquémica, el terapeuta, se debe preparar para llevar a cabo la punción seca de la misma forma que se describe en el centro 2. Entre el tratamiento de la presión isquémica y de la punción seca dejaremos aproximadamente 5 minutos antes de iniciar la punción.
Para finalizar la sesión se realiza la técnica del masaje sueco, seguido por estiramientos activos y pasivos de la zona de trapecio superior para realizar un tratamiento más completo, de una hora.
La duración prevista del estudio es de unos 14 meses, desde el momento en que se presenta la idea y se empiezan a buscar convenios, hasta el momento en que se da por finalizado el estudio.
La división de este tiempo sería la siguiente:
- Fase previa: 7 meses.
- Obtención de la muestra: 5 meses.
- Coordinación: 2 meses.
- Intervención y recogida de datos: 1 mes. A la hora de llevar a cabo la intervención y recogida de datos, se ha dividido el mes en 4 semanas, y estas 4 semanas en 7 días. Las técnicas se realizan tres días durante cada semana (lunes, miércoles y viernes).
- Análisis de los datos, resultados y conclusiones: 1 mes.
LIMITACIONES Y POSIBLES SESGOS
A consecuencia del tipo de intervención realizado en el presente estudio no es viable cegar a los fisioterapeutas responsables de los tratamientos. Los profesionales de la salud que llevan a cabo las mediciones están cegados, por lo que no saben a qué grupo pertenecen los pacientes que están valorando.
También se podría dar el problema del abandono de los pacientes al tratamiento, debido a que no perciban una mejora significativa en su estado actual de salud, sumado a que tienen que acudir tres veces por semana al centro de salud determinado. Para que los resultados de un paciente sean incluidos en el estudio, se requiere que haya asistido al menos a un 85% de las sesiones.
Otra limitación que encontramos es que el número de fisioterapeutas necesarios para llevar a cabo el proyecto es elevado. Uno de los problemas que este hecho acarrea es la posible diversidad a la hora de tratar entre los distintos profesionales de la salud.
Puede que los resultados no sean notorios al finalizar el mes de la intervención, teniendo la necesidad de una mayor duración en futuros estudios.
El estudio sigue las pautas de la declaración de Helsinki, el código Nuremberg.
El propósito principal de la investigación que se lleva a cabo en seres humanos, con el objetivo de mejorar las intervenciones terapéuticas ya confirmadas mediante diversos estudios: “Evidence for the Use of Ischemic Compression and Dry Needling in the Management of Trigger points of the Upper Trapezius in patients with neck Pain: a Systematic Review”, “The effect of manual pressure release on myofascial trigger points in the upper trapezius muscle”, “Dry Needling Alters Trigger Points in the Upper Trapezius Muscle and Reduces Pain in Subjects With Chronic Myofascial Pain”
Estos tratados, además deben informar al paciente de los objetivos, los métodos que se van a llevar a cabo, las fuentes de financiamientos, los posibles conflictos de intereses en todo momento del proceso. Entre otros datos que pueden ser de gran interés y utilidad para el posible participante. El sujeto debe estar al corriente tanto del derecho a participar como de no hacerlo e incluso de retirar su consentimiento en cualquier momento mientras dure el tratamiento sin temor a la exposición a represalias.
Por parte del profesional siempre debe haber el principio a la beneficencia del sujeto estudiado, tanto como de proteger su vida por la salud, como dignidad, como integridad, la integridad, la autodeterminación y la confidencialidad de su propia información.
Inicialmente mediante un cronograma se organizará todo el trabajo a seguir, desde la búsqueda de los convenios, hasta la finalización del estudio.
Una vez conseguidos los convenios, se procede a la obtención de los sujetos a los cuales se les realizarán los tratamientos del estudio, a cada paciente se le ofrecerá conocimiento sobre el estudio, los posibles riesgos y el derecho a abandonar el tratamiento si no fuese de la manera prevista.
Una vez haya un sondeo aproximado, se producirá la compra del material destinado al ensayo.
Llegados a este punto, se dispone de dos meses para poder coordinar todo el estudio, es decir, se hará una reunión con todos los fisioterapeutas necesarios para explicar cómo se aplicarán las diversas técnicas y mediciones que se requiera en cada centro. Es de vital importancia que todos los terapeutas hagan el tratamiento de la misma forma.
Al necesitar una muestra tan elevada de pacientes (n=186), contamos con distintos centros de fisioterapia para poder llevar a cabo el estudio, concretamente 21 consultas en los que se repartirán en tres grupos de 7 centros, contaremos con 3 fisioterapeutas en cada clínica. En un grupo se aplicará la presión isquémica, en otro la punción seca y en el último el tratamiento combinado.
Para poder registrar más rápidamente tantos casos de SLC, los convenios se tratarán de conseguir con distintas mutuas de accidentes laborales, donde el número de estas patologías puede ser más elevada. Por lo tanto dentro de estos 21 centros puede haber consultas privadas, mutuas o centros que tengan pacientes de éstas.
El horario de la intervención es de tres días a la semana, con una duración de tres horas (9-12h). De esta forma los fisioterapeutas asistirán los lunes, miércoles y viernes para llevar a cabo los tratamientos.
El profesional ejecuta las valoraciones de los sujetos el primer día y los días necesarios durante el estudio.
Finalizado el mes de la intervención se pasa a analizar los datos.
A los dos meses de finalizar el tratamiento, se realiza una valoración final, para demostrar si el tratamiento experimental tiene los efectos estimados.
Una vez obtenidos todos los datos se redactarán para crear un informe final con sus resultados y conclusiones.
Anexos Tabla 2.
Como el coste de la realización del estudio es muy elevado presentaremos el protocolo de nuestro estudio a las siguientes instituciones, para obtener becas y así conseguir financiar nuestro proyecto:
- Beca Acción Estratégica de Salud (AES) del Instituto de Salud Carlos III.
- Beca del Instituto de Estudios Autonómicos para la realización de trabajos individuales de investigación en Cataluña o en resto de España.
- Plan Nacional de Investigación y Desarrollo a través de la Administración del Estado.
- Becas de Administraciones Autonómicas.
- Programa Marco de I+D, a nivel Europeo.
- Becas Privadas: Mapfre, Medicina, Hefame, entre otras18.
1. Hernández-Sousa MG, Sánchez-Avendaño ME, Annel Solís-Rodríguez, Yáñez-Estrada M. Incapacidad por esguince cervical I y II y el uso del collarín. Rev Med Inst Mex Seguro Soc. 2013;51(2):182–7.
2. Castillo-Chávez MA. Consideraciones médico-legales del esguince cervical. Rev Med Inst Mex Seguro Soc. 2013;51(3):304–7.
3. Campos FF, Traumatología SSE de CO y. Manual de cirugía ortopédica y traumatología, Volumen 1. Ed. Médica Panamericana; 2010.
4. César J, Moreno V, Hugo V, Reyes E, Patricia L, Lanza D, et al. Artículo de revisión Síndrome de dolor miofascial. Epidemiologia, fisiopatología, diagnóstico y tratamiento. Rev Esp Méd Quir. 2013;18(2):148–57.
5. Méndez-Rebolledo G, Gatica-Rojas V, Mardones-Pávez V, Ibarra-Silva O. Efectividad del cross tape y compresión isquémica en puntos gatillo miofasciales latentes en músculos epicondíleos laterales: ensayo clínico aleatorizado. Fisioterapia. 2015;37(3):128–34.
6. Espejo Antúnez L, Gacimartín García A, Pérez Cardeñosa MR, Cardero Durán MA, De la Cruz-Torres B, Albornoz-Cabello M. Efectos sobre la tensión neural adversa medida mediante test de Slump tras punción seca de punto gatillo miofascial del músculo gastrocnemio. Fisioterapia. 2014;36(3):127–34.
7. Pujol A, Puig L, Mansilla J. Síndrome del latigazo cervical: factores relevantes en el pronóstico médico-legal. Med Clin. 2016;121(6):209–15.
8. Valoración I, Serr MS, Caballero J, Cañas A, Ser C. Valoración del dolor (I). R e v Soc Esp Dolor. 2002;9(2):94–108.
9. Younger J, McCue R, Mackey S. Pain outcomes: A brief review of instruments and techniques. Current Pain and Headache Reports. 2009;13(1):39–43.
10. Valenzuela-Pascual F, Molina F, Corbi F, Blanco-Blanco J, Gil RM, Soler-Gonzalez J. The influence of a biopsychosocial educational internet-based intervention on pain, dysfunction, quality of life, and pain cognition in chronic low back pain patients in primary care: a mixed methods approach. BMC medical informatics and decision making. 2015;15:97.
11. Olmedilla A, Ortega E, Boladeras A, Abenza L, Esparza F. Relaciones entre catastrofismo ante el dolor y ansiedad competitiva en. Armario de la psicología clínica y de la salud. 2008;4:45–51.
12. Olmedilla A, Ortega E, Abenza L. Validación de la escala de catastrofismo ante el dolor (Pain Catastrophizing Scale) en deportistas españoles. / Validation of the Pain Catastrophizing Scale in Spanish athletes. / Validação da escala de catastrofismo diante da dor (pain catastrophizing sc. Cuadernos de Psicología del Deporte. 2013;13(1):83–94.
13. Potter L, McCarthy C, Oldham J. Algometer reliability in measuring pain pressure threshold over normal spinal muscles to allow quantification of anti-nociceptive treatment effects. International Journal of Osteopathic Medicine. 2006 Dec;9(4):113–9.
14. Gil Fernández M, Zuil Escobar JC. Fiabilidad y correlación en la evaluación de la movilidad de rodilla mediante goniómetro e inclinómetro. Fisioterapia. 2012 Mar;34(2):73–8.
15. Vilagut G, Ferrer M, Rajmil L, Rebollo P, Permanyer-miralda G, Quintana jose m., et al. El Cuestionario de Salud SF-36 español: una década de experiencia y nuevos desarrollos. Gac Sanit. 2005;19(2):135–50.
16. Zuil Escobar JC, García del Pozo M, González Propin M. Modificaciones del umbral de dolor en un punto gatillo miofascial tras técnica de energía muscular. Revista de la Sociedad Española del Dolor. 2010 Oct;17(7):313–9.
17. Dommerholt J, Fernández de las Penas C. Punción seca de los puntos gatillo: directrices de seguridad 4. In: Punción seca de los puntos gatillo:una estratégia basada en la evidencia. Barcelona; 2013. p. 39–60.
18. Jordana MC. Contamos con Apoyos a la investigación en Fisioterapia: Obstáculos y vías de desarrollo Support for Physiotherapy. 2016.
Imagen 1: tamaño muestral calculado:
Tabla 1:
| Variables de estudio | Recogida de datos. | Manejo de la información. |
| EVA | Se explicará previamente el funcionamiento de la escala EVA.La explicación que se hará los pacientes será la siguiente:Escala del 0 al 10 siendo 0 ausencia de dolor y 10 un dolor insoportable.De 0 a 3 un dolor leve. De 4 a 6 dolor moderado.De 7 a 10 un dolor severo.Se pasarán dos escalas a los pacientes:
Los datos serán pasados en formato papel a los pacientes. |
Los pacientes realizan la escala en el ordenador del centro y se envían los resultados anotados al programa informático, sin poder editarlos posteriormente.Una persona destinada a cotejar los datos del estudio será la encargada para más adelante realizar el trabajo estadístico.El mismo profesional es el único que dispone de la contraseña para poder desencriptar la información conseguida en el estudio.Una vez el terapeuta ha registrado los datos, estos son enviados al profesional destinado al análisis estadístico, de tal manera una vez enviado los datos, el terapeuta eliminará los datos que hay en su ordenador. |
| Escala del catastrofismo del dolor | Se explicará previamente su funcionamiento.Consta de 13 ítems, puntuando de 0-4 cada uno siendo 0 (nunca), y 4 (siempre).Comprende 3 dimensiones: a) rumiación, b) magnificación, c) desesperación.El intervalo se sitúa entre 13-62, las puntuaciones bajas indican poco catastrofismo, y las altas un elevado.Se pasarán dos escalas a los pacientes:
Los datos serán pasados en formato papel a los pacientes. |
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| Algómetro de presión | El funcionamiento de este instrumento se informa a los pacientes previamente a realizar la intervención. Es una forma de medir la presión aplicada una vez alcanzado el umbral de dolor en kg/cm2.Las mediciones se harán:
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En estos dos procesos se seguirá el mismo procedimiento que en los anteriores |
| Técnica de goniometría | Se explicará previamente su funcionamiento. Quedando claro el punto donde pondremos el eje, y los puntos de referencia para ajustar los brazos del goniómetro en cada movimiento.Movimientos: Flex/Ext, rotaciones, e inclinaciones.Las mediciones se harán:
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| Encuesta de salud | Se explicará previamente su funcionamiento.Se basa en 36 ítems que valoran tanto los aspectos positivos y negativos de su estado de salud.Esta encuesta se pasará a los pacientes en la primera sesión, previamente a la realización del tratamiento, y en la última sesión después de realizar el tratamiento | Los pacientes realizan la encuesta en el ordenador del centro y se envían los resultados anotados al programa informático, sin poder editarlos posteriormente.Una persona destinada a cotejar los datos del estudio será la encargada para más adelante realizar el trabajo estadístico.El mismo profesional es el único que dispone de la contraseña para poder desencriptar la información conseguida en el estudio. |
Tabla 2:
| Material | Unidades | Coste |
| Fisioterapeutas | 63 | 10€/h x 36h=360€/fisioTotal= 22680€ |
| Agujas Punción Seca | 30 packs (3000 unidades) | 190,5€ |
| Guantes de Látex | 100 packs (10000 unidades) | 435€ |
| Crema masaje de 5L | 21 botes | 1.512€ |
| Gasas | 50 packs (5000 u) | 102,5€ |
| Contenedor de residuos (para agujas de punción) | 21 contenedores | 82,32€ |
| Alcohol desinfectante | 21u de 5l | 508,2€ |
| Algómetro | 21 unidades | 4.848,9€ |
| Goniómetro | 63 unidades | 504€ |
| TOTAL = | 30.863,42€ |
