Nº de DOI: 10.34896/RSI.2025.75.94.002
AUTORES
- María Montero García. Médico Interno Residente de Geriatría, Hospital Nuestra Señora de Gracia, Zaragoza, España.
- Jaime Oswaldo Villalobos Valdelamar. Médico Interno Residente de Geriatría, Hospital Nuestra Señora de Gracia, Zaragoza, España.
- Roxana Isabel Singo Guamanarca, Médico Interno Residente de Geriatría, Hospital Nuestra Señora de Gracia, Zaragoza, España.
- Fabiola Molina Sánchez. Médico Interno Residente de Geriatría, Hospital Nuestra Señora de Gracia, Zaragoza, España.
- Noelia Bueno Loraque, Médico Interno Residente de Geriatría, Hospital Nuestra Señora de Gracia, Zaragoza, España.
RESUMEN
Se expone el caso de una mujer de 88 años institucionalizada, con antecedentes cardiovasculares relevantes y multimorbilidad, que ingresa por disnea progresiva secundaria a un derrame pleural masivo izquierdo. El estudio clínico y de imagen descartó tromboembolismo pulmonar y neoplasia, identificando un hemotórax no traumático probablemente relacionado con anticoagulación oral directa. El análisis del líquido pleural reveló un exudado hemático no infeccioso. El manejo incluyó toracocentesis, drenaje pleural, tratamiento diurético y soporte funcional, con mejoría inicial.
Durante la hospitalización, la paciente presentó complicaciones asociadas: infección respiratoria por COVID-19, descompensación de insuficiencia cardíaca, anemia microcítica, celulitis en extremidad inferior y episodios de delirio y ánimo depresivo. Estas condiciones se abordaron mediante terapia antiviral, antibióticos, transfusiones, hierro intravenoso, tratamiento neuropsiquiátrico y rehabilitación funcional.
La evolución clínica permitió el alta con oxigenoterapia domiciliaria mínima de 15 horas diarias y suspensión definitiva de anticoagulación tras consenso familiar para prevenir recurrencias.
Este caso refleja una complicación poco frecuente de la anticoagulación oral de acción directa, la complejidad diagnóstica y terapéutica en pacientes geriátricos frágiles expuestos a anticoagulantes, seguros en el paciente geriátrico, subrayando el balance riesgo-beneficio de la anticoagulación. La identificación precoz de complicaciones, la individualización del tratamiento y la coordinación entre niveles asistenciales son esenciales para optimizar la atención y priorizar la calidad de vida en este perfil de pacientes.
PALABRAS CLAVE
Anticoagulantes orales de acción directa, hemotórax, derrame pleural.
ABSTRACT
This report describes the case of an 88-year-old institutionalized woman with significant cardiovascular history and multimorbidity, admitted for progressive dyspnea secondary to a massive left pleural effusion. Clinical and imaging studies ruled out pulmonary thromboembolism and malignancy, identifying a non-traumatic hemothorax likely related to direct oral anticoagulation. Pleural fluid analysis revealed a non-infectious hemorrhagic exudate. Management included thoracentesis, pleural drainage, diuretic therapy, and functional support, with initial improvement.
During hospitalization, the patient developed associated complications: COVID-19 respiratory infection, decompensated heart failure, microcytic anemia, cellulitis of the lower limb, and episodes of delirium and depressive mood. These conditions were addressed through antiviral therapy, antibiotics, blood transfusions, intravenous iron, neuropsychiatric treatment, and functional rehabilitation.
The clinical course allowed discharge with a minimum of 15 hours of daily home oxygen therapy and the permanent discontinuation of anticoagulation after family consensus to prevent recurrence.
This case highlights a rare complication of direct oral anticoagulation and the diagnostic and therapeutic complexity in frail geriatric patients exposed to anticoagulants. It underscores the importance of balancing the risks and benefits of anticoagulation in elderly patients. Early identification of complications, individualized treatment, and coordination between levels of care are essential to optimize management and prioritize quality of life in this patient profile.
KEY WORDS
Direct oral anticoagulants, hemothorax, pleural effusion.
INTRODUCCIÓN
En el presente caso clínico se presenta una mujer de 88 años, institucionalizada, con antecedentes médicos significativos cardiovasculares y una alta carga de comorbilidad. Acude a urgencias por disnea debido a un derrame pleural izquierdo masivo, en un principio de etiología no filiada a estudio. Se acaba concluyendo ser una complicación que se presenta en el contexto de anticoagulación oral directa (ACOD) y antecedentes de insuficiencia cardiaca. A lo largo de su hospitalización, la paciente experimenta múltiples eventos interrelacionados, que incluyen, una infección respiratoria por COVID-19, y una anemia microcitica, enmarcados por una situación clínica geriátrica compleja.
El hemotórax se define como la presencia de sangre en la cavidad pleural, entre las etiologías posibles encontramos la traumática, espontánea, coagulopatías y miscelánea. La más frecuente es la traumática. El caso descrito se englobaría dentro de las coagulopatías inducidas por fármacos, en este caso por los anticoagulantes orales. Los casos relacionados con la anticoagulación son escasos y la mayoría de ocasiones ocurren en la primera semana, no como ocurre en este caso, ya que la paciente llevaba 1 años con el tratamiento anticoagulante oral de acción directa. En el diagnóstico se recomienda realizar radiografía, TAC y ecografía de tórax, así como análisis del líquido pleural y citología si precisa. 1,2
La definición de hemotórax masivo contempla dos criterios principales: un volumen de sangre igual o superior a 1,5 litros inmediatamente después de colocar un drenaje pleural, o, un sangrado persistente por el drenaje a un ritmo de 200 ml por hora durante al menos cuatro horas consecutivas. El momento oportuno de la intervención quirúrgica es el adecuado estado hemodinámico del paciente. En estos casos, la vía de abordaje recomendada para su resolución suele ser la toracotomía anterior. 1
PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO
Se presenta el caso clínico de una mujer de 88 años institucionalizada en una residencia que ingresa en el servicio de geriatría por un cuadro de disnea progresiva de aproximadamente tres semanas de evolución, acompañado de episodios de desaturación de oxígeno en reposo y necesidad creciente de oxigenoterapia domiciliaria. Además, presentaba inflamación, eritema, calor local y exudado en extremidad inferior izquierda (EII) en relación con un posible traumatismo reciente.
Entre sus antecedentes médicos destaca un largo historial de patalogía cardiaca y vascular. Una hipertensión arterial, insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada, dilatación de cavidades derechas y fibrilación auricular permanente (desde marzo de 2020). Además, presenta insuficiencia renal crónica.
Con respecto a la valoración geriátrica integral: la paciente presentaba dependencia moderada para las actividades básicas de la vida diaria y una dependencia máxima para las actividades instrumentales de la vida diaria. Deambulación conservada con andador. A nivel nutricional sin disfagia y sin criterios de malnutrición fenotípica, aunque con puntuación MiniMNA (Mini Nutritional Assessment) de 9. Cognitivamente, sufría deterioro leve a moderado con desorientación temporal, déficit de memoria reciente y ánimo depresivo. Como síndromes geriátricos destaca la incontinencia urinaria y el riesgo de caídas.
A su llegada a planta, la paciente se encontraba consciente, normocoloreada, afebril, eupneica con oxígeno (saturación basal del 90%), sin edemas ni signos de trombosis en miembros inferiores, y con crepitantes bibasales más evidentes en el campo pulmonar izquierdo. En la auscultación cardíaca se detectó ritmo arrítmico sin soplos.
En las pruebas de imagen iniciales se realiza una Radiografía de tórax, evidenciándose un derrame pleural masivo izquierdo con pinzamiento del seno costofrénico derecho. Por lo que se procede a solicitar un TAC torácico. En este, se descartó la posibilidad de tromboembolismo pulmonar mostrando cardiomegalia con dilatación de cavidades derechas, derrame pleural masivo izquierdo con atelectasia pasiva del pulmón izquierdo, y derrame pleural derecho de pequeña cuantía. No se apreciaron adenopatías mediastínicas ni signos de sangrado activo.
Analíticamente se objetiva como hallazgos: una anemia microcítica, leucocitosis leve con desviación izquierda, elevación progresiva de la PCR, ferritina elevada, NT-proBNP muy elevado, y signos de insuficiencia renal crónica grado 2. La gasometría evidenció hipoxemia e hipercapnia moderadas, con alcalosis respiratoria compensada.
La descompensación de insuficiencia cardíaca se manifestó con hipoxemia, disnea, crepitantes y elevación de NT-proBNP. Fue tratada con ajuste de diuréticos (furosemida en triple pauta) y espironolactona, consiguiendo estabilización clínica, pero sin completa mejoría.
Ante la presencia del derrame pleural masivo se solicitan marcadores tumorales (CEA, CA 125, CA 15-3, CA 19-9, CYFRA, NSE) resultando negativos, dentro de los rangos normales, sin indicios de neoplasia activa.
Para proceder a un análisis más exhaustivo del derrame pleural masivo se procede a realizar una toracocentesis obteniendo 175 cc de líquido pleural hemático. El análisis del líquido mostró un aspecto hemático, con hematíes: 385.995 /mm³, Leucocitos: 1027 /mm³, predominio mononuclear (89%), polinucleares 11%, hematocrito 3.85%, albúmina en líquido pleural 2.0 g/dL, LDH en líquido pleural 162 UI/L y proteínas totales en líquido pleural 3.34 g/dL4, 5. Estos datos fueron compatibles con un exudado hemático no infeccioso, en probable relación con la anticoagulación oral dado que no existían antecedentes de traumatismo reciente.
Ante la persistencia de la disnea y el volumen del derrame se deriva la paciente al servicio de cirugía torácica para colocar un drenaje pleural izquierdo durante 10 días, en un primer momento se obtienen 2l al colocar el drenaje pleural. La radiografía de tórax de control al retirar el drenaje, mostró expansión pulmonar adecuada y senos costofrénicos libres. La Tomografía Computarizada torácica confirmó una disminución significativa del derrame pleural y la aparición de un moderado hemoneumotórax izquierdo, sin signos de sangrado activo. La sintomatología de disnea de la paciente mejora y permite que la paciente pueda realizar una recuperación funcional en rehabilitación por desacondicionamiento del ingreso.
Sin embargo, a la semana la paciente inicia nuevamente con disnea mostrando la radiografía un aumento de densidad parenquimatosa en el lóbulo inferior izquierdo con broncograma aéreo, compatible con consolidación, así como un derrame pleural residual. Dada la prevalencia de COVID 19 se realiza pruebas PCR positivas con CTs altos (33–35), lo que evidenció una infección activa, posiblemente de evolución prolongada. Fue tratada con remdesivir, corticoterapia intravenosa y Ceftriaxona, mostrando respuesta favorable, sin requerimiento de ventilación invasiva.
El diagnóstico secundario de anemia microcítica se interpretó como secundaria debido al hemotórax. Se transfundieron dos concentrados de hematíes y se administró hierro carboximaltosa con buena tolerancia.
La celulitis en la pierna izquierda fue tratada con Amoxicilina – Ácido Clavulánico y mostró buena evolución sin necesidad de tratamiento intravenoso.
Con respecto a los síntomas neuropsiquiátricos presentó un episodio de delirio asociado a insomnio. Se evitó el uso de benzodiacepinas por mala tolerancia, y se controló el cuadro con Risperidona 0.5 mg en la noche. También se inició Sertralina para el manejo del síndrome depresivo debido al encamamiento y larga estancia hospitalaria, con buena tolerancia.
Por último, en el manejo terapéutico al alta se mantiene oxigenoterapia domiciliaria mínima de 15 horas al día (especialmente nocturna) y suspensión de anticoagulación oral tras consenso familiar para evitar nuevos hemotórax.
CONCLUSIONES
El caso de esta paciente geriátrica de 88 años representa un claro ejemplo de la complejidad diagnóstica y terapéutica en pacientes frágiles con múltiples comorbilidades, especialmente cuando están expuestos a tratamientos con potencial iatrogénico, como los anticoagulantes de acción directa (ACOD).
La aparición de un hemotórax no traumático, en un contexto de anticoagulación oral, se configura como una complicación grave, poco frecuente, pero potencialmente prevenible. El abordaje multidisciplinar permitió identificar tempranamente el origen del derrame pleural, descartando otras etiologías como neoplasia, infección o traumatismo, y facilitando la resolución mediante toracocentesis y drenaje torácico, con buena respuesta clínica.
Durante el ingreso, la paciente desarrolló complicaciones interrelacionadas, como una infección respiratoria por COVID-19, una descompensación de insuficiencia cardíaca, anemia microcítica por el sangrado y un marcado deterioro funcional y neurocognitivo. Todas ellas fueron manejadas con éxito relativo gracias a un enfoque integral que incluyó tratamientos específicos, adecuación del régimen terapéutico, medidas de soporte y control sintomático. Pese a la buena evolución de los eventos agudos, la paciente desarrolla un elevado grado de dependencia funcional y necesidad de oxigenoterapia domiciliaria, en el marco de una enfermedad crónica avanzada y pluripatológica.
Se destaca la importancia de individualizar los tratamientos en pacientes mayores, evaluar constantemente el riesgo-beneficio de la anticoagulación, y considerar precozmente estrategias de deprescripción según los criterios STOPP-START empleados comúnmente en geriatría6. Este caso ilustra la necesidad de evaluación geriátrica integral y seguimiento continuo en pacientes mayores institucionalizados, así como la importancia de la coordinación entre niveles asistenciales para garantizar una atención centrada en el paciente.
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