Complicaciones de la enfermedad meningocócica invasiva en un paciente pediátrico. A propósito de un caso

AUTORES

1. Álvaro García Atarés. Facultativo Especialista de Área de Pediatría. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
2. Jorge López Mareca. Residente de Radiodiagnóstico. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
3. Ana Sancho Mensat. Residente de Pediatría. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
4. Patricia Sanz Aznar. Residente de Pediatría. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
5. María Teresa Abós Cenarro. Residente de Medicina Familiar y Comunitaria. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
6. Ana Baquedano Muñoz. Residente de Medicina Familiar y Comunitaria. Hospital San Eloy, Barakaldo, España.
7. Andrés Domingo Belanche. Residente de Pediatría. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.

RESUMEN

La enfermedad meningocócica invasiva puede presentar durante el transcurso de la enfermedad complicaciones subagudas, tales como la artritis por inmunocomplejos. Se expone el caso de una sepsis por meningococo en un lactante, con presentación clínica atípica inicial, además del desarrollo de las complicaciones que se dieron a lo largo del proceso diagnóstico y terapéutico.

PALABRAS CLAVE

Enfermedad meningocócica, sepsis, inmunocomplejos, artritis.

ABSTRACT

Invasive meningococcal disease can present with subacute complications, such as immune-complex arthritis, during the course of the disease. We present the case of meningococcal sepsis in an infant, with initial atypical clinical presentation, in addition to the development of complications that occurred throughout the diagnostic and therapeutic process.

KEY WORDS

Meningococcal disease, sepsis, immune complex, arthritis.

DESARROLLO DEL CASO CLÍNICO

La artritis por inmunocomplejos es una de las complicaciones subagudas más frecuentes¹ de la enfermedad meningocócica invasiva, cuya incidencia varía desde 0,5 – 6 por 100.000 habitantes en países industrializados hasta 10 – 1.000 por 100.000 habitantes en países en desarrollo². Son cuadros graves, que precisan ingreso hospitalario y que suelen presentar complicaciones durante el curso de la enfermedad.

Las formas clínicas más habituales son la meningitis y la sepsis, aunque podemos encontrar otras formas, menos frecuentes, como artritis, neumonía o pericarditis³. La meningitis meningocócica se presenta de forma aguda, y clásicamente se ha reconocido por la tríada sintomatológica siguiente: fiebre alta, vómitos y cefaleas. En lactantes, los síntomas y signos son mucho más inespecíficos y la infección meníngea suele manifestarse por: decaimiento, irritabilidad, llanto continuo, rechazo del alimento, etc.

Se trata de un lactante de 3 meses que ingresa en planta de enfermedades infecciosas procedente de urgencias por fiebre de 5 días de evolución de hasta 40ºC. Refiere tos productiva ocasional y deposiciones de consistencia blanda y semilíquidas asociadas. Durante las primeras horas de su ingreso, se objetiva pancitopenia (Hb: 9.7 g/dl, plaquetas 74000/mm3 y neutrófilos 100/mm3) y oligoanuria. Ante la sospecha inicial de síndrome hemolítico urémico, se decide ingreso en unidad de cuidados intensivos pediátricos, donde permanece 5 días. Durante su ingreso, no precisa soporte inotropo ni respiratorio. Requiere administración de furosemida y reposición de seroalbúmina. Ingresa en tratamiento inicialmente con cefotaxima a 200 mg/kg/día y ampicilina a 200 mg/kg/día Se suspende esta última ante resultado positivo de Campylobacter Coli en coprocultivo, siendo el hemocultivo negativo.

Ingresa de nuevo en la planta, donde tras haber cumplimentado 8 días de antibioterapia con cefotaxima intravenosa, se decide desescalada antibiótica a amoxicilina-clavulánico a 100mg/kg/día intravenoso siguiendo antibiograma de coprocultivo. A las 24 horas del inicio de dicha pauta, se objetiva clínica de decaimiento clínico consistente en irritabilidad, debilidad, actitud en libro abierto y escasa movilidad de extremidades inferiores, signos inflamatorios locales en ambas rodillas, masa en hombro derecho, dolorosa a la palpación y que impide la movilización del hombro por dolor.

Se inicia antibioterapia de amplio espectro con meropenem a 120 mg/kg/día y vancomicina a 60 mg/kg/día. Se solicita ecografía transfontanelar que objetiva signos sugestivos de meningitis, ecografía abdominal, que no muestra hallazgos patológicos, y TAC craneal que evidencia atrofia encefálica y descarta la presencia de colecciones y otros procesos expansivos. A la exploración por ecografía se evidencia absceso en seno de bíceps. Se realiza entonces punción lumbar que muestra bioquímica alterada y PCR positiva para Neisseria meningitidis, siendo el cultivo también negativo.

Se solicita toma de muestra de absceso de brazo, y se realiza punción de líquido de rodilla derecha, mostrando ambas muestras positividad para meningococo mediante técnica PCR. Tras 1 semana de tratamiento antibiótico con meropenem y vancomicina, se decide desescalar de nuevo a cefotaxima a 300 mg/kg/día.

Continúa con fiebre a los 10 días de iniciar tratamiento antibiótico, aumentando asimismo los parámetros de inflamación, por lo que ante la sospecha de artritis desencadenada por mediación de inmunocomplejos, se inicia tratamiento con prednisolona a 2 mg/kg/día, cediendo la fiebre a las 24 horas de su inicio. Se desciende dosis de manera progresiva y se suspende tratamiento con cefotaxima a los 7 días de su inicio.

En cuanto al seguimiento tras el alta, el tipaje definitivo ovo fue un meningococo W135, subtipo PORA, VR1: 5; VR2: 2 I.

CONCLUSIONES

Se trata de un caso particular, en el que coexistió una infección por Campylobacter Coli y una meningococemia por meningococo W (que está produciendo un aumento de la incidencia de enfermedad meningocócica invasiva^4,5), diagnosticada más tardíamente, empeoramiento neurológico tardío y posteriormente rápido deterioro y con afectación multisistémica; además de presentar una complicación subaguda, en este caso una reacción de hipersensibilidad tipo III mediada por inmunocomplejos, formados por la unión del antígeno polisacárido meningocócico y su anticuerpo, que mediante activación del complemento y migración de polimorfonucleares, producen daño en los tejidos⁶. Las reacciones de hipersensibilidad tipo III se presentan como entidades diversas tales como artritis (como en nuestro caso), vasculitis, episcleritis, pericarditis, pleuritis junto con un repunte febril y una discreta elevación de reactantes de fase aguda.

La enfermedad meningocócica es una patología que presenta una elevada morbimortalidad en la edad pediátrica. Las complicaciones agudas son más conocidas y se han estudiado más ampliamente, pero existen pocas referencias respecto a las complicaciones de la fase subaguda, del 4.° al 10.° día desde el inicio de antibioterapia⁷.

La artritis es la manifestación más frecuente constituyendo un 13% de los casos de complicaciones asociadas a inmunocomplejos, siendo las rodillas, los tobillos y los codos las articulaciones más comúnmente afectadas. Se presenta como artralgia, inflamación articular y limitación del movimiento, siendo el cultivo del líquido sinovial negativo. El tratamiento es sintomático empleando antiinflamatorios no esteroideos, y se precisan corticoides en caso de no mejoría. El tratamiento antibiótico no influye en el curso de la enfermedad. El pronóstico suele ser en la mayoría de los casos satisfactorio⁸.

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