Complicaciones en paciente inmunodeprimido. Caso clínico.

AUTORES

1. Esther Martín Martín. Enfermera En Urgencias Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza, España).
2. Eva Perea Cabeza. Enfermera En Urgencias Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza, España).
3. María Luisa Diaz Merino. Enfermera En Urgencias Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza, España).
4. Henar Retave Olmedo. Enfermera En Urgencias Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza, España).
5. Silvia Guallar Barcelo. Enfermera En Urgencias Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza, España).
6. Alicia Plumed Herranz. Enfermera En Urgencias Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza, España).

RESUMEN

Se expone un caso clínico de una mujer de mediana edad, que acude al servicio de urgencias por un cuadro de fiebre, disnea, ortopnea, odinofagia, otalgia, dolor torácico y diarreas puntuales, que finalmente ingresa en sala de observación y posteriormente en planta de oncología, para ampliar estudio y pruebas complementarias.

Se realiza un proceso de valoración inicial según las necesidades de Virginia Henderson y un plan de cuidados usando los diagnósticos NANDA, NIC y NOC.

PALABRAS CLAVE

Oncología, fiebre, malestar general.

ABSTRACT

The clinical case of a middle-aged woman is presented, who comes to the emergency room with fever, dyspnea, orthopnea, odynophagia, earache, chest pain and occasional diarrhea, who finally enters the observation room and later in the ward of oncology, to expand study and complementary tests.

An initial assessment process is carried out according to Virginia Henderson’s needs and care plan using the NANDA, NIC and NOC diagnoses.

KEY WORDS

Oncology, fever, general malaise.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Mujer de 45 años que acude al servicio de urgencias por presentar desde esta mañana malestar general con disnea progresiva hasta hacerse de reposo y ortopnea, dolor torácico que se ha repetido a lo largo del día, junto con odinofagia y otalgia. Fiebre de hasta 38,3ºC. Días previos con tos, expectoración leve y diarreas puntuales hace 4 días. Vacunación COVID completa.

Datos clínicos:

• Exfumadora hasta hace año y medio.
• Asma. Historia oncología: adenocarcinoma de pulmón. Masa biliar izquierda que engloba y obstruye el bronquio izquierdo y todas sus ramas. Atelectasia completa del LII. Intervenida el año pasado de neumonectomía izquierda y linfadenectomía. En tratamiento con radioterapia.
• Medicación actual:
• Palexia Retard 25 mg 2 cada día.
• Paracetamol 1 gr 3 cada día.
• Omeprazol 40 mg 1 cada 24 horas.
• Carevalan 6,25/7,5 mg 2 cada día.
• Alérgica a Nolotil, contraste yodado y thrombocid.
• Constantes al ingreso: TA 117/81, FC 107 p.m, Tª 37,3 ºC, Saturación O2 95.
• La paciente se encuentra consciente, orientada, normohidratada y normocoloreada, presentando disnea en reposo con taquipnea.
• Pruebas complementarias: ECG, AS (presentando un D-Dímero de 744. Se solicita Gammagrafía pulmonar para descartar TEP. Radiografía de tórax. Se inicia oxigenoterapia con G.N a 2 lpm. Se solicita por cardiólogos ecocardioscopia para descartar derrame.
• Se realiza exploración física sin hallazgos aparentes: palpación cervical sin adenopatías, orofaringe sin alteraciones patológicas.

Se solicita pasar a sala de observación con antibioterapia empírica para cubrir componente infeccioso que pudiera condicionar un deterioro de la capacidad respiratoria en una paciente con función nasal disminuida, a la espera de reevaluar evolución de fiebre y dolor.

NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON

1. Necesidad de respirar normalmente: la paciente presenta disnea de esfuerzo, precisando oxigenoterapia.
2. Necesidad de comer y beber adecuadamente: en los últimos 4 días presenta diarreas ocasionales, por lo que lleva una dieta blanda.
3. Necesidad de eliminar por todas las vías corporales: no presenta alteraciones en la clínica miccional, pero sí en el deposicional los últimos días.
4. Necesidad de moverse y mantener posturas adecuadas: la paciente refiere que camina sin dificultad y acude andando al hospital a sus sesiones de radioterapia.
5. Necesidad de dormir y descansar: no se valora.
6. Necesidad de escoger la ropa adecuada: vestirse y desvestirse. La paciente es autónoma para desempeñar estas funciones.
7. Necesidad de mantener la temperatura corporal dentro de los límites normales: presenta fiebre de 38,3.
8. Necesidad de mantener la higiene corporal y la integridad de la piel: piel aseada y bien hidratada, son presencia de edemas en extremidades.
9. Necesidad de evitar los peligros ambientales y evitar lesiones a otras personas: se encuentra orientada en tiempo y espacio.
10. Necesidad de comunicarse con los demás expresando emociones, necesidades, temores u opiniones: se comunica y expresa correctamente.
11. Necesidad de vivir de acuerdo con sus propios valores y creencias: no se valora.
12. Necesidad de ocuparse de algo: no se valora.
13. Necesidad de participar en actividades recreativas: no se valora.
14. Necesidad de aprender, descubrir o satisfacer la curiosidad que conduce a un desarrollo normal y a utilizar los recursos disponibles: no se valora.

PLAN DE CUIDADOS NANDA, NOC Y NIC

NANDA: 00032 Patrón respiratorio ineficaz r/c distrés respiratorio m/p saturación baja y disnea.

Resultados NOC:

0402 Estado respiratorio: intercambio gaseoso.

0403 Estado respiratorio: ventilación.

0802 Mantener signos vitales a niveles óptimos.

Intervenciones NIC:

3390 Ayuda a la ventilación.

3320 Oxigenoterapia.

3350 Monitorización respiratoria.

Actividades de enfermería:

• Oxigenoterapia.
• Monitorización respiratoria.
• Valoración de la frecuencia respiratoria.
• Valoración de la saturación de oxígeno.

NANDA: riesgo termorregulación ineficaz r/c posible infección.

Resultados NOC:

0802 Signos vitales.

0800 Termorregulación.

Intervenciones NIC:

6680 Monitorización de los signos vitales.

3900 Regulación de la temperatura.

3740 Tratamiento de la fiebre.

Actividades de enfermería:

• Control de la temperatura corporal según órdenes de tratamiento.
• Control de las constantes vitales (frecuencia cardiaca, respiratoria y presión arterial).
• Vigilar el color y temperatura de la piel.
• Alertar frente a signos y síntomas de hipotermia e hipertermia.
• Favorecer la ingesta nutricional y líquidos.

BIBLIOGRAFÍA

1. North American Nursing Diagnosis Association. NANDA. Diagnósticos enfermeros: Definiciones y Clasificaciones 2009-2011. Madrid: Elsevier; 2010.
2. Luis Rodrigo, M.T. Fernández Ferrin C. Navarro Gómez M.V. De la teoría a la práctica: el pensamiento de Virginia Henderson en el siglo XXI. 3ª ed. Barcelona. Masson; 2000.
3. Bulechek, G. Butcher, H. Dochterman, J. Wagner, M. Clasificación de intervenciones de enfermería. (NIC). 6ª ed. Madrid: Elsevier; 2014.