Caso clínico. Cuidados de enfermería en paciente con SCACEST

AUTORES

1. Ana Fustero Montesa. Enfermera Hospital Miguel Servet. Zaragoza.
2. Manuel Avendaño Raigón. Enfermero Hospital Miguel Servet. Zaragoza.
3. Nuria Beltrán Rodríguez. Enfermera Hospital Miguel Servet. Zaragoza.
4. Isabel Cólera Vidal. Enfermera Hospital Clínico Lozano Blesa. Zaragoza.
5. Patricia Igual Ramos. Enfermera Hospital Comarcal Alcañiz. Teruel.
6. Leticia Orga Palomar. Enfermera Hospital Miguel Servet. Zaragoza.

 

RESUMEN

La enfermedad cardiovascular actualmente es la principal causa de muerte en los países desarrollados. Se pueden diferenciar distintos infartos agudos de miocardio. En este caso clínico se presenta el infarto de miocardio con onda Q o síndrome coronario con elevación del segmento ST. Muchos de los pacientes que experimentan un infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST desarrollan un infarto shock cardiogénico.

Actualmente se está usando dispositivos mecánicos tipo Impella como apoyo al shock cardiogénico y se están viendo beneficios. Debido a la extensión de su uso es necesario que enfermería conozca estos dispositivos y obtenga experiencia para garantizar resultados exitosos para los pacientes.

PALABRAS CLAVE

Infarto de miocardio con elevación de ST, NANDA, NIC, NOC, cuidados de enfermería.

ABSTRACT

Cardiovascular disease is currently the leading cause of death in developed countries. Different acute myocardial infarctions can be differentiated. In this clinical case, there is a myocardial infarction with Q wave or coronary syndrome with ST-segment elevation. Many patients who experience acute ST-elevation myocardial infarction develop cardiogenic shock infarction.

Currently, mechanical devices such as Impella are being used to support cardiogenic shock and benefits are being seen. Due to the extension of their use, it is necessary for nursing to know these devices and obtain experience to guarantee successful results for patients.

KEY WORDS

ST elevation myocardial infarction, NANDA, NIC, NOC, nursing care.

INTRODUCCIÓN

La enfermedad cardiovascular continúa como primera causa mundial de muerte en los adultos¹.

Se pueden considerar dos infartos agudos de miocardio: el infarto de miocardio con onda Q o síndrome coronario con elevación del segmento ST, que será el comentado en este artículo. También, se puede ver infarto agudo de miocardio sin onda Q, este se agrupa con la angina inestable en los síndromes agudos de miocardio sin elevación del segmento ST¹.

El 5-10% de los pacientes que sufren un infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST (IAMCEST) desarrollan secundariamente al infarto shock cardiogénico (SC), de los cuales más de la mitad fallecen durante su hospitalización². De los que no mueren, muchos en la actualidad han demostrado necesitar un dispositivo de soporte circulatorio mecánico, observándose beneficio significativo en términos de reducción de la mortalidad en pacientes que presentan un IAMCEST complicado con SC^2,3.

El dispositivo Impella es una bomba de sangre microaxial intravascular que reduce la carga de trabajo del corazón y mejora la circulación sistémica. Los dispositivos Impella se utilizan para el tratamiento del shock cardiogénico después de un infarto agudo de miocardio o una cirugía cardíaca, en el contexto de la miocardiopatía y en la miocarditis grave³.

Además, se está viendo que el uso del soporte circulatorio mecánico Impella para proporcionar soporte hemodinámico agudo para el shock cardiogénico o para apoyar la intervención coronaria percutánea de alto riesgo ha aumentado en la última década debido al beneficio que están demostrando estos dispositivos^2,3,4.

Actualmente no existe un consenso sobre las mejores prácticas con respecto a su uso en estas dos indicaciones distintas. Varios autores autores describen las especificaciones técnicas de las bombas cardíacas Impella individuales y la tecnología que las acompaña, el controlador automatizado Impella, sus indicaciones de uso y selección de pacientes, técnicas de implantación, destete y escalada del dispositivo, estrategias de cierre, regímenes de anticoagulación, complicaciones, direcciones futuras y próximos ensayos⁴.

No obstante, el sitio de acceso ideal, incluidas las técnicas de implantación y cierre, requiere conocimientos endovasculares y experiencia en enfermería para garantizar resultados exitosos para los pacientes. Los pacientes con bomba requieren una monitorización hemodinámica y hematológica constante para garantizar una respuesta adecuada al tratamiento y la detección precoz de complicaciones hemorrágicas⁴.

Por otra parte, se están llevando a cabo nuevas investigaciones que nos ayudarán a comprender mejor cómo estos dispositivos pueden mejorar la atención al paciente en los servicios de Cuidados intensivos, hemodinámica o cardiología.

Se tiene que tener en cuenta que el dispositivo Impella presenta algunas desventajas. Las principales contraindicaciones del sistema Impella son la presencia de prótesis aórtica mecánica o trombo ventricular. La estenosis y la regurgitación aórtica son contraindicaciones relativas para su uso. Se recomienda anticoagular a los pacientes portadores de Impella y sus principales complicaciones, al igual que en los casos anteriores, son vasculares por isquemia del miembro⁵.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO:

Paciente de 81 años en seguimiento en el servicio de cardiología por angina estable. En ECO de estrés de 2018 sin inducción isquemia. Última revisión realizada hace 1 año con ecocardiograma transtorácico (ETT): Estenosis aórtica (EAo) ligera, Fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI)conservada. Desde hace 1 mes presenta dolor opresivo centrotorácico y disnea progresiva hasta hacerse de mínimos esfuerzos. Sin clínica clara de insuficiencia cardiaca congestiva, no ortopnea, ni derrame pleural. Ingresa en planta de Cardiología para completar estudio:

• ECOCARDIOGRAMA TRANSTORÁCICO: Dilatación severa del ventrículo izquierdo (VI) con disfunción sistólica severa y amplias regiones aquinéticas ventrículo derecho (VD) de tamaño normal con disfunción sistólica moderada. Dilatación ligera de la aurícula izquierda (AI). EAo moderada. Insuficiencia mitral (IM) ligera-moderada central.
• RESONANCIA CARDÍACA: Severa disfunción sistólica de VI (FEVI 14%) condicionada por extensa escara que abarca todos los segmentos inferiores e inferoseptales (territorio de Coronaria derecha (CD)), así como en segmentos anterior medio, anterior apical y anteroseptal medio (territorio descendente anterior (DA)). Escasa viabilidad en ambos territorios dañado con baja probabilidad de recuperación. Ventrículo derecho no dilatado, pero con disfunción sistólica moderada (FEVD 35%), condicionada probablemente por sobrecarga retrógrada y lesión septal. Aurícula izquierda discretamente dilatada.
• CORONARIOGRAFÍA: Calcio en tercio proximal y medio de ambas coronarias. Derecha dominante.
  *TCI: estenosis libre ostial y crítica distal, que afecta el ostium de DA y de bisectriz, quedando más libre el ostium.

 

*DA: estenosis crítica proximal y otra estenosis severa en tercio medio (ambas calcificadas) buen vaso distal. Bisectriz: estenosis severa ostial y moderada proximal, buen vaso distal.
*Circunfleja: Sin estenosis angiográficas significativas.

* CD: Ocluida desde el origen. Impresionan por no tener estenosis angiográficas significativas.
Se realiza inyección selectiva en ejes íleo-femorales. El derecho es de mejor calibre y menos calcificado.

CONCLUSIÓN: Enfermedad coronaria severa de Tronco coronario izquierdo (TCI) distal, DA, bisectriz y coronaria derecha. Buenos vasos distales.

Ante enfermedad severa de 3 vasos con TCI, queda pendiente de decidir estrategia terapéutica en sesión médico-quirúrgica. Por ello, se decide subir a UCI con dispositivo Impella.

INGRESO: A su llegada a UCI, paciente sedado con propofol a 1.4 mg/kg/h. Conectado a ventilación mecánica, 0.5 +5. Correcto intercambio gaseoso. Sin crepitantes francos a la AP. Con NA a 0.24 mcg/kg/min y DBT 1.5 mcg/kg/min, Impella en P8 dando flujo de 3-3.2L (86cm en ingle) para TAM de 85 mmHg, en RS a 70-80 LPM. Correcta perfusión distal, lactato <2 mmol/L. Portador de SV, diuresis a su llegada de 1500cc.

ALERGIAS:

No constan.

ANTECEDENTES CLÍNICOS Y/O QUIRÚRGICOS:

HTA, DL, fumador activo. ACV menor en 2014, sin secuelas neurológicas. Claudicación neurógena de EEII en relación a estenosis de canal lumbar. Posible EPOC en tratamiento con Trimbow 87/5/9 mcg.

MEDICACIÓN HABITUAL:

Omeprazol 40mg/24h; AAS 300mg/24h; Bisoprolol 2.5mg/24h; Valsartán/HCTZ/amlodipino 10/160/10.5mg cada 12h; Simvastatina/Ezetimiba 40/10 mg cada 24h; Pregabalina 150/12h; Venlafaxina 75/24h; Formoterol/glicopirronio/beclometasona 2 pul cada 12h.

TRATAMIENTO MÉDICO:

• Canalización de arteria humeral derecha.
• Control ecocardiográfico. Retirar si es posible a los 4 días.
• Valorar iniciar anticoagulación con Heparina sódica si no hay datos de sangrado.
• Despertar.
• Familia informada del mal pronóstico.

 

VALORACIÓN FÍSICA:

SIGNOS VITALES: 

Sedado con Propofol a dosis bajas.

TA 110/63 mmHg con drogas vasoactivas.

FC 80 ppm.

Saturación 100% conectado a ventilación mecánica en modo controlado con la FIO2 50%, 500Vt. 15 rpm, peep 5, adaptado.

Afebril.

EXPLORACIÓN FÍSICA:

Abdomen blando, doloroso a la palpación difusa. Sin irritación peritoneal.

Diuresis conservadas condicionadas con furosemida.  Pulsos pedios débiles. Buena perfusión distal.

CATÉTERES: 

Vía central: femoral de 4 luces.

Catéter arterial humeral derecha.

Impella arteria femoral derecha: 4P Flujo 2.8l/min.

CATÉTERES NO VASCULARES: 

Sonda vesical.

Sonda nasogástrica.

OTROS DISPOSITIVOS: 

No constan.

VALIDACIÓN Y ORGANIZACIÓN DE LOS DATOS SEGÚN EL MODELO DE VIRGINIA HENDERSON

RESPIRAR NORMALMENTE:

Manifestaciones de independencia: fumador activo.

Manifestaciones de dependencia: Intubación.

Datos a considerar: Cuidados del paciente intubado.

COMER Y BEBER ADECUADAMENTE:

Manifestaciones de dependencia: Portador de SNG a bolsa.

Datos a considerar: Valorar iniciar Nutrición parenteral.

ELIMINAR POR TODAS LAS VÍAS CORPORALES:

Manifestaciones de dependencia: NSO.

Datos a considerar: Portador sonda vesical, se baja por enfermería de forma horaria.

MOVERSE Y MANTENER POSTURAS ADECUADAS:

Manifestaciones de dependencia: NSO.

Datos a considerar: Colocación de colchón antiescaras.

DORMIR Y DESCANSAR:

Manifestaciones de dependencia: NSO.

Datos a considerar: NSO.

ESCOGER LA ROPA ADECUADA, VESTIRSE Y DESVESTIRSE:

Manifestaciones de dependencia: NSO.

Datos a considerar: NSO.

MANTENER LA TEMPERATURA CORPORAL DENTRO DE LOS LÍMITES NORMALES ADECUANDO LA ROPA Y MODIFICANDO EN AMBIENTE:

Manifestaciones de dependencia: NSO.

Datos a considerar: NSO.

MANTENER LA HIGIENE CORPORAL Y LA INTEGRIDAD DE LA PIEL

Manifestaciones de dependencia: se realizan lavado higiénico en la mañana.

Datos a considerar: colocación colchón antiescaras e hidratación cutánea por sanitarios.

EVITAR LOS PELIGROS AMBIENTALES Y EVITAR LESIONAR A OTRAS PERSONAS:

Manifestaciones de dependencia: NSO.

Datos a considerar: NSO.

COMUNICARSE CON LOS DEMÁS EXPRESANDO EMOCIONES, NECESIDADES, TEMORES U OPINIONES:

Manifestaciones de dependencia: En coma inducido.

Datos a considerar: NSO.

VIVIR DE ACUERDO CON SUS PROPIOS VALORES Y CREENCIAS:

Manifestaciones de dependencia: NSO.

Datos a considerar: NSO.

OCUPARSE EN ALGO DE TAL FORMA QUE SU LABOR TENGA UN SENTIDO DE REALIZACIÓN PERSONAL:

Manifestaciones de dependencia: Núcleo de convivencia normal.

Datos a considerar: NSO.

PARTICIPAR EN ACTIVIDADES RECREATIVAS:

Manifestaciones de dependencia: NSO.

Datos a considerar: NSO.

APRENDER, DESCUBRIR O SATISFACER LA CURIOSIDAD QUE CONDUCE A UN DESARROLLO NORMAL Y A USAR LOS RECURSOS SANITARIOS DISPONIBLES:

Manifestaciones de dependencia: NSO.

Datos a considerar: NSO.

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA POR TAXONOMÍA NANDA, NOC, NIC

1. Disminución del gasto cardíaco (00029).
   • Definición: Estado en el cual el corazón es incapaz de bombear suficiente sangre para satisfacer las necesidades metabólicas del cuerpo.
   • Factores relacionados: Alteraciones en la contractilidad miocárdica, disfunción ventricular, arritmias.
   • Características definitorias: Hipotensión, alteración en la perfusión tisular, disminución del nivel de conciencia, oligoanuria.
2. Riesgo de infección (00004).
   • Factores de riesgo: Presencia de dispositivo invasivo (Impella), intubación endotraqueal, hospitalización prolongada, procedimientos invasivos frecuentes.
3. Deterioro de la ventilación espontánea (00033).
   • Definición: Disminución de la capacidad del individuo para inspirar y/o espirar adecuadamente por sí mismo.
   • Factores relacionados: Debilidad de los músculos respiratorios, compromiso neurológico, uso de sedantes.

 

INTERVENCIONES NIC:

1. Monitorización hemodinámica (4260).
   • Actividades: Monitorizar la presión arterial invasiva y no invasiva, evaluar los parámetros del gasto cardíaco, vigilar la frecuencia cardíaca y el ritmo.
2. Cuidados del dispositivo de asistencia ventricular (6620).
   • Actividades: Asegurar la correcta colocación y funcionamiento del dispositivo Impella, realizar los cuidados necesarios para prevenir infecciones, monitorear signos de complicaciones.
3. Cuidados de la vía aérea artificial (3180).
   • Actividades: Asegurar la permeabilidad de la vía aérea, proporcionar cuidados orales y nasales, monitorear y ajustar la ventilación mecánica según las necesidades del paciente.
4. Prevención de infecciones (6550).
   • Actividades: Mantener técnicas asépticas durante los procedimientos, cambiar los apósitos según protocolo, administrar antibióticos profilácticos si están indicados.

 

RESULTADOS NOC:

1. Estado hemodinámico (0401).
   • Indicadores: Presión arterial sistémica, frecuencia cardíaca, presión venosa central, índice cardíaco.
   • Escala de medición: Estable (1) a No estable (5).
2. Ventilación y oxigenación (0403).
   • Indicadores: Saturación de oxígeno, gases arteriales, frecuencia respiratoria, uso de músculos accesorios.
   • Escala de medición: Adecuada (1) a No adecuada (5).
3. Control del riesgo de infección (1902).
   • Indicadores: Signos y síntomas de infección, temperatura corporal, recuento de glóbulos blancos.
   • Escala de medición: Controlado (1) a No controlado (5).

 

CONCLUSIÓN

Es necesario elaborar un plan de cuidados de enfermería específico para el manejo del paciente portador de dispositivo Impella. Dicha estrategia, ofrecería a enfermería la posibilidad de aumentar la seguridad y el confort del paciente, así como, eliminar posibles complicaciones de una manera más segura y eficaz.

Uno de los aspectos más importantes en el cuidado de estos pacientes es la monitorización constante de los signos vitales y la función cardíaca.

Además de la monitorización, los enfermeros también realizan la administración de fármacos. Esto incluye administrar medicamentos para mantener la estabilidad hemodinámica y prevenir la formación de coágulos. La precisión en la administración de estos medicamentos es crucial para el éxito del tratamiento y para evitar posibles complicaciones.

Los cuidados de enfermería en pacientes con Impella también requieren un enfoque en el soporte emocional y educación al paciente y su familia. Debido a la gravedad de su condición y la necesidad de un dispositivo para ayudar en la función cardíaca, los pacientes y sus seres queridos pueden experimentar ansiedad, miedo y confusión. En este sentido, los enfermeros desempeñan un papel vital al brindar apoyo emocional, responder preguntas y proporcionar información clara sobre el cuidado adecuado del dispositivo y los signos a los que deben estar atentos.

En resumen, los cuidados de enfermería en pacientes con Impella son esenciales para garantizar la supervivencia y la calidad de vida de estos pacientes. Los enfermeros desempeñan un papel vital en el equipo de atención médica y su experiencia y habilidades son cruciales para lograr los mejores resultados para los pacientes con dispositivo mecánico Impella.

 

BIBLIOGRAFÍA

1. Dattoli-García CA, Jackson-Pedroza CN, Gallardo-Grajeda AL, Gopar-Nieto R, Araiza-Garygordobil D, Arias-Mendoza A. Acute myocardial infarction: Review on risk factors, etiologies, angiographic characteristics and outcomes in young patients [Infarto agudo de miocardio: revisión sobre factores de riesgo, etiología, hallazgos angiográficos y desenlaces en pacientes jóvenes]. Arch Cardiol Mex. 2021 Nov 1;91(4):485-492. Spanish. doi: 10.24875/ACM.20000386. PMID: 33471784; PMCID: PMC8641454.
2. Moller JE, Engstrøm T, Jensen LO, Eiskjær H, Mangner N, Polzin A, et al. DanGer Shock Investigators. Microaxial Flow Pump or Standard Care in Infarct-Related Cardiogenic Shock. N Engl J Med. 2024 Apr 18;390(15):1382-1393. doi: 10.1056/NEJMoa2312572.
3. Zein R, Patel C, Mercado-Alamo A, Schreiber T, Kaki A. Una revisión de los dispositivos Impella. Interv Cardiol. 8 de abril de 2022; 17:E05. doi: 10.15420/icr.2021.11. PMID: 35474971; PMCID: PMC9026144.1-
4. Iannaccone M, Albani S, Giannini F, Colangelo S, Boccuzzi GG, Garbo R, Brilakis ES, D’ascenzo F, de Ferrari GM, Colombo A. Resultados a corto plazo de Impella en el shock cardiogénico: una revisión y metanálisis de estudios observacionales. Int J Cardiol. 1 de febrero de 2021; 324:44-51. doi: 10.1016/j.ijcard.2020.09.044. Epub 22 de septiembre de 2020. PMID: 32971148.
5. Lüsebrink E, Kellnar A, Krieg K, Binzenhöfer L, Scherer C, Zimmer S, Schrage B, Fichtner S, Petzold T, Braun D, Peterss S, Brunner S, Hagl C, Westermann D, Hausleiter J, Massberg S, Thiele H, Schäfer A, Orban M. Percutaneous Transvalvular Microaxial Flow Pump Support in Cardiology. Circulación. 19 de abril de 2022; 145(16):1254-1284. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.121.058229. Epub 18 de abril de 2022. PMID: 35436135.