Complicaciones del bloqueo plexo braquial

AUTORES

1. Silvia García Sánchez. Enfermera. Centro Salud Tarazona, Zaragoza.
2. María Ruiz Herreros. Enfermera. Centro Salud Tarazona, Zaragoza.
3. Inés Pérez Irache. Enfermera EF yC. Centro Salud Tarazona, Zaragoza.
4. Lorena Magallón Martínez. Enfermera. Centro Salud Tarazona, Zaragoza.
5. Alicia Navarro SanMartin. Enfermera de Residencia de Personas Mayores IASS Borja, Zaragoza.
6. Pilar Gabas Soria. Enfermera de Residencia de Personas Mayores IASS Borja, Zaragoza.

 

RESUMEN

El bloqueo del plexo braquial es una técnica ampliamente estudiada y realizada en cirugías de extremidades superiores (mano , antebrazo ,muñeca)¹. Permite anestesiar a pacientes que de otro modo no podrían ser operados además de disminuir el dolor postoperatorio y el uso de analgesicos.

En nuestro trabajo hemos realizado una búsqueda bibliográfica en diferentes bases de datos: Scielo, Pubmed, Cinahl, Google Academic, Gray Bibliography, en la que queremos plasmar las complicaciones asociadas a las diferentes técnicas de bloqueo del plexo braquial, para como enfermeras poder actuar y prevenir las secuelas

Su conocimiento nos permite (en nuestro trabajo colaborativo e interdependiente) poner en marcha algoritmos que permitan reducir los daños de dichas complicaciones.

PALABRAS CLAVE

Plexo braquial, complicaciones anestesia, anestesia braquial, procesos quirúrgicos ambulatorios, bloqueo nervioso.

ABSTRACT

Brachial plexus block is a technique widely studied and performed in upper extremity surgeries (hand, forearm, wrist). It allows patients to be anesthetized who otherwise could not be operated on in addition to reducing postoperative pain and the use of analgesics.

In our work we have carried out a bibliographic search in different databases: Scielo, Pubmed, Cinahl, Google Academic, Gray Bibliography, in which we want to capture the complications associated with the different brachial plexus block techniques, so that as nurses we can act and prevent consequences.

Their knowledge allows us (in our collaborative and interdependent work) to implement algorithms that allow us to reduce the damage of these complications.

KEY WORDS

Brachial plexus, anesthesia complications, brachial anesthesia, outpatient surgical processes, nerve block.

INTRODUCCIÓN

El bloqueo del plexo braquial es una técnica ampliamente estudiada y realizada en cirugías de extremidades superiores (mano, antebrazo, muñeca)¹. Permite anestesiar a pacientes que de otro modo no podrían ser operados además de disminuir el dolor postoperatorio y el uso de analgésicos.

El bloqueo de plexo braquial fue descrito por primera vez por William Hallstead en la ciudad de Nueva York desde entonces ha ido evolucionando la técnica, es ampliamente utilizada en la cirugía de extremidades superiores (mano,antebrazo y muñeca)¹, de duración moderada a prolongada, con torniquete o sin él².

La anestesia regional disminuye el riesgo de sangrado, el tromboembolismo y es una excelente anestesia postoperatoria. Permite al paciente ser operado sin deprimir las funciones mentales y reflejos de la vía aérea³.

Pudiendo ser bloqueado en 5 niveles diferentes: interescalénico, supraclavicular, infraclavicular, axilar y humeral medio⁴.

Esta técnica ha permitido operar a personas con patologías importantes que no soportan la anestesia general y tiene una tasa de complicaciones menor así como la utilización de analgesia posterior.

Las complicaciones son inherentes a cualquier técnica de anestesia y dependiendo de la técnica de bloqueo, unas son más frecuentes que otras⁵

La utilización de técnicas ecográficas y neuroestimulación han permitido disminuir la tasa de ^,complicaciones^3,6 asociadas al procedimiento de bloqueo braquial, sobretodo con la ecografía porque permite ver a tiempo real estructuras donde se instila el anestesico⁷ y reducir el requerimiento anestésico utilizado⁸.

Hay que tener en cuenta en bloqueo los siguientes tiempos: Tiempo necesario para el bloqueo, tiempo de latencia, tiempo de procedimiento y punción vascular⁸.

La tasa de complicaciones es baja⁹, pero de importancia, su conocimiento para instaurar medidas preventivas y correctoras lo más tempranamente posible son importantes.

Enfermería tiene un papel autónomo y de colaboración con el médico en dichos procedimientos, por lo que el conocimiento tanto de las técnicas como de las complicaciones son de gran importancia.

OBJETIVOS

El bloqueo braquial es una técnica ampliamente utilizada y a su vez hay un desconocimiento de las complicaciones potenciales y las secuelas que puede conllevar.

En el presente trabajo pretendemos dar a conocer las complicaciones potenciales y cómo evitarlas o tratarlas, para así, las secuelas subyacentes en el paciente puedan ser menores.

Queriendo plasmar el trabajo colaborativo de las enfermeras y la importancia de su formación en una técnica tan utilizada.

METODOLOGÍA

Para realizar esta revisión bibliográfica, se llevó a cabo una búsqueda exhaustiva en bases de datos científicas

reconocidas como PubMed, Cochrane y Tripdatabase, scielo, etc La estrategia de búsqueda incluyó términos como “plexo braquial, complicaciones anestesia, anestesia braquial, procesos quirúrgicos ambulatorios, bloqueo nervioso”

Se buscaron primero en los 5 últimos años pero como hay poco escrito sobre el mismo, se amplió la búsqueda a años anteriores.

También se buscó por inteligencia artificial los términos de búsqueda dando información imprecisa y sin apoyo bibliográfico por lo que no se incluyó en el presente artículo.

DESARROLLO

COMPLICACIONES DEL BLOQUEO BRAQUIAL:

La etiología de las complicaciones son raras⁹, multifactoriales^3,10,11y de escasa publicación⁹ ,estas pueden ser producidas por características propias del paciente, enfermedades subyacentes³,la cirugía³ y otros factores además de los propios del bloqueo nervioso^3,10,11.

En cuanto al tiempo de aparición, pueden ser graves, reversibles, irreversibles, de inicio temprano o de aparición tardía¹¹, por eso la importancia de los cuidados enfermeros en la observación y diagnóstico temprano.

Las complicaciones tardías estarían relacionadas con edema, microhematomas o compresiones¹¹.

Para evitar posibles complicaciones posteriores hay que tener en cuenta los antecedentes personales (AP) y las contraindicaciones absolutas y relativas en los bloqueos como: Ap de neuropatía previas que no estaría indicado por riesgo de afectación neurológica^6,11,12, pacientes con hipersensibilidad a los anestésicos utilizados, con coagulopatías¹³, alteraciones del estado conciencia o mental y/o problemas de malformación o adenopatías del cuello o axila^6,14, problemas respiratorios, infección local ¹³o estados de shock, IMC elevados, falta de cooperación del paciente⁶

Hay factores quirúrgicos, están el trauma, el posicionamiento del paciente, daño isquémico por compresión extrínseca¹¹

La mayoría de las complicaciones se deben a errores técnicos, materiales incorrectos o poca habilidad¹⁵.

Hablaremos de las complicaciones en general detallando las más comunes según el tipo de bloqueo braquial, además de sus manifestaciones o formas de evitarlas.

En el bloqueo interescalénico es el que mayor incidencia de complicaciones tiene como los síntomas neurológicos postoperatorios (Parestesias, disestesias y pérdida de sensibilidad). Se disminuye utilizando conjuntamente neuroestimulación conjuntamente con ultrasonidos y evitando excesiva tracción del cuello hacia el lado contralateral ya que puede producir tracción del plexo y lesionar los troncos primarios¹¹.

Las complicaciones son neumotórax, lesión radicular, lesión medular, punción vascular, inyección subaracnoidea o epidural, insuficiencia respiratoria aguda, colapso cardiovascular, bloqueo bilateral, broncoespasmo, inconsciencia, apnea, síndrome de Bernard-Horner ³⁽bloqueo simpático), lesión nerviosa, muerte, parálisis del nervio frénico y laríngeo recurrente¹⁵.

Gusto metálico¹⁶.

Insuficiencia respiratoria³.

Neumotórax.^3,5,17: Asociado al abordaje supraclavicular^5,15e interescalénico, mayor incidencia en lado derecho y pacientes con enfisemas¹⁵. Síntomas: Disnea, dolor torácico en inspiración profunda, ansiedad, enfisema subcutáneo.¹⁵

Bloqueo de nervio frénico ipsilateral³: Ocasiona parálisis diafragmática⁹, se da en casi todos los bloqueos interescalénicos y en un % muy elevado de los supraclaviculares¹⁵. Suele cursar asintomático (baja la función respiratoria un 25 %⁵) excepto en pacientes con función respiratoria previa disminuida, en los cuales no es aconsejable el abordaje supraclavicular bilateral, sin embargo no está contraindicada según Urban en pacientes con EPOC o ancianos^5,15.

Bloqueo del nervio laríngeo recurrente⁵:Se produce una parálisis con disfonía o disfágea, se da más en el bloqueo interescalénico y dependiendo de la técnica en el supraclavicular del lado derecho^5,15.

Hematomas^3,5,6,15,17: dependen las consecuencias de la extensión y localización. Por eso la importancia de aspirar continuamente durante la inserción de la aguja¹⁵. En el clic aponeurótico es preciso aplicar compresión durante 5 min para evitar el hematoma⁶. Hematomas por lesión mecánica a nivel vena o arteria axilar o subclavia ⁶.

Una complicación vascular como la oclusión arterial por hematoma, edema o torniquete que puede conllevar a una isquemia del miembro afectado^5,6.

Vasoespasmo del vaso con la técnica transarterial en el bloqueo¹.

Inyección intravascular del anestésico local^3,5,6,16, frecuente en técnicas perivasculares⁵, tiene como consecuencia manifestaciones a nivel sistema nervioso central con complicaciones neurológicas¹⁵(convulsiones⁶)o inestabilidad hemodinámica ⁶ se previene con aspirado frecuente durante la instilación anestésico^5,15.

Complicaciones neurológicas⁶:

• Bloqueo simpático: Síndrome de Horner ^5,9,15,18, que se manifiesta con enoftalmos, miosis , ptosis palpebral, mayor incidencia del bloqueo interescalénico¹⁵ Suele desaparecer espontáneamente pero hay que tenerlo en cuento pues puede ser indicador de un bloqueo más extenso pudiendo conllevar a inestabilidad hemodinámica¹⁸.
• Bloqueo del ganglio estrellado¹².
• Bloqueo subaracnoideo por inyección vascular a este nivel^15,17: Es de instauración rápida con apnea, hipotensión, bradicardia y pérdida de conciencia. El tratamiento es soporte respiratorio y circulatorio inmediato para evitar la muerte¹⁵.
• Bloqueo espinal por instilación del anestésico a nivel epidural^15,17, la extensión y gravedad dependen de la cantidad. Provoca parálisis bilateral, hipoventilación, bradicardia e hipotensión que son de inicio gradual y de mayor incidencia en el bloqueo interescalénico. Precisan de soporte ventilatorio y circulatorio con administración de oxígeno y atropina ¹⁵.
• Convulsiones. Que suelen ceder con midazolam ^3,6,10,12
• Neuroapraxia^16.

 

Reacciones tóxicas por conservantes o concentraciones altas de anestésicos ^6,15,16.

La toxicidad vascular de anestésicos locales provoca cardiotoxicidad por depresión conducción nerviosa o por tener efecto inotrópico negativo. A bajas concentraciones provoca sobre músculo liso vascular vasoconstricción, mientras que a altas concentraciones vasodilatación¹⁵.

Para tratar la cardiotoxicidad primero tratar la toxicidad neurológica que puede aumentarla y también administrar oxígeno, a veces es necesario adrenalina a grandes dosis, disminuir las arritmias con bretilio, en ocasiones es necesario desfibrilación a voltajes altos o RCP más prolongadas de lo habitual¹⁵.

Cuadro vagal: provocado por el dolor y estrés, hiperextensión de la cabeza por hipersensibilidad del seno carotídeo o por cambios de posición que activan el reflejo de Bezold Jarisch (baja la precarga por disminución del retorno venoso, con un estado de alta contractilidad inducido por la epinefrina) Comienza con hiperventilación y continua con parestesias, mareos, bradicardia, hipotensión grave y urticaria¹⁵.

Inyección intramedular de anestésico local^5,9. Se da más en bloqueo interescalénico manifestado por lesión nerviosa.

Neuropraxia o contusión axional^3,5,10,16 (disminución de la conducción nerviosa) Es frecuente en técnicas con parestesia pero hay que descartar otras causas no anestésicas como mala posición brazo, trauma quirúrgico, presión torniquete, enfermedades preexistentes neurológicas, etc … Es por regla general reversible con fisioterapia⁵.

Afectación nerviosa⁶ debido a la posición de la aguja e inyección intraneural ³.

Manifestado por déficit persistente sensitivo(parestesias^1,6, hipoestésias , hiperestesias^11,15, dolor en el área inervada), motor (pérdida de fuerza o parálisis) o mixto. Son difíciles de juzgar la causa pudiendo ser preoperatoria (enfermedades neurológicas previas), intraoperatorias (lesión nerviosa durante intervención, el torniquete³, lesión química) Postoperatorias ( traumatismos en extremidad anestesiada, traumatismos por la aguja)^6,15.

– La etiología es por trauma del nervio por aguja , inyección intraneural, compresión o estiramiento del nervio ), Toxicidad (por anestésico local y aditivos) e isquémico¹⁵ .

– Se clasifican en neuropáticas, axonotmesis (o interrupción del axón³, comienza regeneración a las 6 semanas) y neurometsis (o interrupción del fascículo, tiene mal pronóstico con recuperación incompleta)^3,10,15.

– La inyección intraneural se puede diagnosticar precozmente con uso de ecografo³.

– Neuropatía postoperatoria^{8,10,11,16,17}más típica en bloqueo axilar¹⁷ aunque se puede dar en todos los bloqueos braquiales^10,16. Son de causa multifactorial³, la relevancia clínica aparece a las 2-3 semanas de la cirugía, lo que“depende del edema perineural, microhematomas³” y proceso inflamatorio que demoran la aparición de síntomas^8,11.

El uso de neuroestimulador disminuye la incidencia de neuropatía post operatoria¹⁵.

. Toxicidad del sistema nervioso^3,17,19 por bloqueo de la conducción nerviosa:

• Las manifestaciones clínicas son por bloqueo de conducción nerviosa a nivel progresivamente superior¹⁵:
• Primero la vía inhibitoria de la corteza con sintomatología de estimulación: inquietud, ansiedad, confusión, entumecimiento lingual, peri-oral, sabor metálico^15,16,trastornos visuales (fotopsias , diplopía, nistagmus), trastornos auditivos (tinnitus), temblores , fasciculaciones (músculos faciales y de extremidades), pueden producir convulsiones tónico-clónicas¹⁵.
• Seguido de fase de depresión nerviosa generalizada, con disminución de conciencia, depresión respiratoria y paro respiratorio¹⁵.
• La hipercapnea y acidosis aumentan la toxicidad nerviosa.
• El tratamiento son la corrección de oxigenación y acidosis, tratamiento enérgico de convulsiones ya que conducen a estado progresivo de hipoxia, acidosis e hipercapnia¹⁵.
• En la toxicidad cardiovascular: primero por estimulación simpática central, con taquicardia e hipertensión. Segundo por disminución gasto cardiaco con hipotensión moderada, bradicardia sinusal, bloqueo auriculo-ventricular y alteración conducción interventricular. Tercero y finalmente hipotensión severa con gran vasodilatación, bloqueo A-V avanzado, bradicardia y paro sinusal y muerte¹⁵.

 

Reacción alérgica con urticaria, angioedema , rinitis, broncoespasmo y shock anafiláctico¹⁵.

Parestesia generalizada sin pérdida de conciencia⁹.

Dolor debido a la neuroestimulación⁷, al propia inyección⁵ e introducción de anestésico o al atravesar fibras musculares⁹.

Complicaciones derivadas del catéter. “Faust A et Al reporta una curiosa complicación , bloqueo sensitivo- motor de extremidad inferior ipsilateral después de un bloqueo interescalénico continuo. Las autoras recomiendan no pasar la punta del catéter más allá de 2-3 cm de la punta del trocar”⁹.

Síndrome doloroso complejo regional (SDCR) secundario a la cirugía descompresiva^3,20. Incluye dolor (desencadenado por un estímulo nocivo en el nervio periférico, no es proporcional al estímulo, es característico la sensación de quemadura), sudoresis, anhidrosis, inestabilidad vasomotora (manifestado por cambio de coloración entre los miembros), edema (que varía de intensidad), alteración en motricidad (caracterizado por distonía, espasmos musculares, temblores, dificultad de movimiento del miembro). El tiempo de isquemia es un factor importante desencadenante SDCR y el bloqueo simpático lo previene²⁰.

Bloqueo fallido: Se pueden deber a factores propios del paciente como ansiedad u obesidad⁷.

En el bloqueo axilar se tienen que aplicar múltiples inyecciones para la correcta administración anestesica⁶.

Se considera fallido cuando precisa anestesia general tras la incisión, uso de analgésicos opioides mayor a 100 microgramos tras la incisión, bloqueo del nervio periférico de rescate o infiltraciones de anestésico local por parte del cirujano.

Para la evaluar la latencia del bloqueo sensitivo y motor se utilizan métodos ponderables que nos permiten detectar el fallo del bloqueo si no alcanzan una puntuación mínima en la abolición de la función motora ( escala de Bromage⁸), sensitiva ( test del pinchazo) y térmica , en los nervios cubital, radial, mediano, musculocutáneo^7,8 . El bloqueo debe ser satisfactorio en 30 min^7,8.

Injurias en extremidad debida a golpes o mala colocación del cabestrillo por la disminución de la sensibilidad por el propio bloqueo⁵.

Complicación en bloqueo axilar del vaso-espasmo debido a técnica trasarterial¹.

Edema en la zona de bloqueo⁵.

Náuseas y vómitos¹⁹.

Parada cardiaca³.

Muerte³.

La enfermera debe estar bien entrenada en el cuidado y protección de las extremidades bloqueadas y en el manejo del dolor postoperatorio, así como en la observación y detección precoz de las complicaciones del plexo braquial.

 

CONCLUSIONES

El bloqueo braquial en todas sus modalidades es una técnica muy utilizada con baja incidencia de complicaciones pero que algunas pueden ser graves, por lo que en nuestro cuidado y vigilancia tanto pre, intra o postoperatoria debemos estar atentos y sospecharse, debido a que el diagnóstico precoz nos posibilita poner en marcha algoritmos y medidas terapéuticas encaminadas a la resolución^3,10.

Hay poco escrito por parte de enfermería sobre el tema pero consideramos que enfermería debe estar entrenada en los cuidados y protección de los pacientes con extremidades bloqueadas¹¹.

La utilización de ecoguiado ha permitido la disminución de las complicaciones y la cantidad de anestésico utilizado^7,11.

 

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