Complicaciones en un paciente geriátrico con coledocolitiasis y papila duodenal intradiverticular. Caso clínico

18 febrero 2024

 

AUTORES

  1. Raquel Condón Martínez, Médico Interno Residente Geriatría, Hospital Nuestra Señora de Gracia, Zaragoza, España.
  2. Cuello Sanz, María. Centro de Salud Fuentes Norte.
  3. García Palacio, Jesica. Centro de Salud Torre Ramona.
  4. Barberán Bernardos, Alba. Centro de Salud Monreal del Campo.
  5. Vicente Pastor, Helena. Hospital Universitario Miguel Servet.
  6. Luna Laguarta, Sandra Úrsula. Centro de Salud Almozara.

 

RESUMEN

La coledocolitiasis requiere un correcto manejo terapéutico con limpieza de la vía biliar y colecistectomía posterior para evitar recidivas, dado el riesgo secundario que conlleva de colangitis y pancreatitis agudas. La colangiopancreatografía retrógrada endoscópica es la técnica de elección, pero puede presentar complicaciones, como la perforación duodenal, incrementadas en situaciones de edad avanzada, canulación papilar complicada como ocurre en papilas intradiverticulares y en los procedimientos prolongados. Este caso era una paciente geriátrica con cuadro de dolor abdominal y que se diagnosticó de coledocolitiasis, que reunía varios factores de riesgo y desarrolló una evolución tórpida. Se pretende tener presente las posibles complicaciones para adecuar el manejo terapéutico.

PALABRAS CLAVE

Coledocolitiasis, colangiopancreatografía retrógrada endoscópica, ampolla de Vater, colecistostomía, perforación intestinal.

ABSTRACT

Choledocholithiasis requires appropriate therapeutic management with cleansing of the bile duct and subsequent cholecystectomy to prevent recurrence, due to the associated risk of acute cholangitis and pancreatitis. Endoscopic retrograde cholangiopancreatography is the first-choice technique for this, but it can present complications such as duodenal perforation, which are increased in situations of advanced age, complicated papillary cannulation as occurs in intradiverticular papilla and prolonged procedure. This case was a geriatric patient with abdominal pain and a diagnosis of choledocholithiasis, who had several risk factors and developed a torpid course. The aim is to keep possible complications in mind to adapt to therapeutic management.

KEY WORDS

Choledocholithiasis, cholangiopancreatography endoscopic retrograde, ampulla of Vater, cholecystostomy, intestinal perforation.

INTRODUCCIÓN

La coledocolitiasis es la presencia de cálculos biliares en el conducto colédoco. Supone un riesgo secundario de complicaciones como colangitis o pancreatitis agudas. La coledocolitiasis más habitual, la secundaria, consiste en litiasis originadas en la vesícula que pasan a la vía biliar, y es más frecuente en pacientes de edad avanzada. El abordaje terapéutico estándar consiste en la realización de una colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE)para realizar la extracción de los cálculos y una colecistectomía posterior1. La CPRE puede presentar complicaciones como pancreatitis, hemorragia y perforación entre un 5% y un 23%. Algunos de los factores que aumentan este riesgo son la edad avanzada, el sexo femenino, una canulación dificultosa de la papila o una duración prolongada del procedimiento2.

Presentó el caso clínico de una paciente geriátrica que reúne todos estos factore

+y desarrolló una evolución tórpida tras acudir a urgencias hospitalarias con un cuadro de dolor abdominal.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Mujer de 93 años, acudió a urgencias por cuadro de dolor abdominal intenso de localización epigástrica;era el tercer episodio en las últimas dos semanas. Sin otros síntomas asociados. Afebril.

Paciente sin deterioro cognitivo, con dependencia leve para actividades básicas de la vida diaria (índice de Barthel 80/100) y deambulación con ayuda de bastón, que vivía en domicilio con una cuidadora interna.

Antecedentes médicos: hipertensión, dislipemia, ictus isquémico sin secuelas hace 14 años, fibrilación auricular, insuficiencia cardíaca NYHA I-II con función ventricular izquierda preservada, hipertrofia ventricular grave, insuficiencia renal crónica G3a, insomnio, agenesia renal unilateral.

Antecedentes quirúrgicos: hernioplastia inguinal izquierda, osteosíntesis por fractura de cúbito y radio derechos, prótesis parcial de cadera por fractura pertrocantérea femoral derecha.

En tratamiento habitual con: omeprazol 20 mg/24 horas, apixaban 2,5 mg/12 horas, furosemida 40 mg/12 horas, bisoprolol 5 mg/24 horas, diltiazem 120 mg/12 horas, valsartán 80 mg/24 horas, simvastatina 10 mg/24 horas, lormetazepam 1 mg/24 horas.

Constantes: TA 125/76 mmHg, FC 87 lpm, Saturación de oxígeno 94% basal, Tª 36,7ºC.

Exploración física: Estado general conservado, consciente y orientado en las tres esferas. Deshidratación de mucosas. Normocoloreada. Eupneica en reposo. Auscultación cardíaca: tonos arrítmicos, sin soplos audibles ni extratonos. Auscultación pulmonar: murmullo vesicular conservado en todos los campos, sin ruidos sobreañadidos. Abdomen: no distendido, peristaltismo conservado, matidez a la percusión, blando, depresible, dolor a la palpación en epigastrio, signos de Murphy negativo, Blumberg y Rovsing negativos. Extremidades inferiores: sin edemas ni signos de trombosis venosa profunda.

Electrocardiograma: fibrilación auricular con respuesta ventricular a 75 lpm, sin alteraciones agudas en la repolarización.

A destacar de la analítica de sangre: urea 50m/dL, Cr 1,07mg/dL, FG 44 mL/min/m2, GPT 68,9UI/L, GGT 576UI/L, Na 134,3 mEq/L, PCR 2,98 mg/dL, leucocitos 12100/mm3 con 75% neutrófilos.

Ante sospecha de patología biliar se realizó ecografía abdominal: Informó de vesícula biliar distendida, con grosor parenquimatoso conservado y barro biliar en su interior. Vía biliar intra y extrahepáticas dilatadas. Colédoco de al menos 12 mm con contenido denso y móvil en su interior compatible con litiasis. Se completó estudio con TC abdominopélvico con contraste intravenoso que confirmó el diagnóstico ecográfico, sin nuevos hallazgos (Figuras 1 y 2).

Desde planta de geriatría se solicitó colaboración al servicio de digestivo para la realización de CPRE. A los diez días, realizando dicha prueba, visualizan un divertículo duodenal con probable papila intradiverticular; pero durante el proceso, la paciente presentó rachas de fibrilación auricular con respuesta ventricular rápida, sin respuesta inicial a antiarrítmicos, por lo que interrumpen la exploración. Posteriormente la paciente se encontraba estable y sin dolor. En la analítica, tras sueroterapia y antibioterapia: Cr 0.78mg/dL, FG 66 mL/min/m2, bilirrubina total 0.8mg/dL, GOT 94.1 UI/L, GPT 111 UI/L, GGT 1165 UI/L, FA 178 UI/L, Na 142 mEq/L, K 3.7mEq/L, PCR 0.73mg/dL, hemograma sin alteraciones.

A los doce días, se realizó una segunda CPRE, combinada con ultrasonido endoscópico (USE), sin lograr acceder a las litiasis. Describieron una papila intradiverticular inaccesible, no visible desde el duodeno y una vía biliar dilatada con colédoco de hasta 15 mm con dos litiasis de 7 y 11 mm. Realizaron técnica de Rendez-Voussin éxito.

Tres días después, la paciente presentó empeoramiento clínico con fiebre de 38ºC y dolor en hipocondrio derecho; y analíticamente: elevación de PCR 44,7 mg/dL y procalcitonina 5,32 ng/mL, leucocitos 6400/mm3 con neutrofilia 85%, GGT 215 UI/L. Se realizó una ecografía abdominal con signos compatibles con colecistitis aguda litiásica y dilatación de colédoco por coledocolitiasis (Figura 3). Ante dichos hallazgos, se solicitó colaboración a cirugía, quienes realizaron colecistostomía percutánea urgente y colocaron un catéter para drenaje externo. Enviaron una muestra de líquido biliar a microbiología; se confirmó crecimiento de Clostridium Perfringens y Escherichia Coli, sensibles a piperacilina/tazobactam, antibiótico con que estaba siendo tratada. Los hemocultivos fueron negativos.

Una semana después, en una nueva ecografía abdominal ya no había signos inflamatorios en la vesícula, aunque persistían una litiasis en su interior y la coledocolitiasis con dilatación de vía biliar. Dado que ya no salía contenido a través del catéter se procedió a su retirada. Analíticamente presentó descenso de PCR (12 mg/dL) y de procalcitonina (0,84 ng/mL) con formulación leucocitaria en rango de normalidad.

La paciente mantenía estabilidad clínica y hemodinámica, por lo que, finalmente, fue dada de alta pendiente de ser valorada en consultas de cirugía.

A los tres días, acudió de nuevo a urgencias por presentar distermia y dolor en hemiabdomen derecho irradiado a zona genital, que no cedía con analgesia. TA 85/54, FC 105 lpm, afebril. En la exploración física destacaba intenso dolor a la palpación en hipocondrio derecho y en fosa ilíaca derecha y peristaltismo disminuido, sin signos de peritonismo. En la analítica de sangre: Cr 1,08 mg/dL, bilirrubina total 1,34 mg/dL, GOT 24 U/L, GPT 10 U/L, GGT 123 U/L, PCR 32,12 mg/dL, NT proBNP 13951 pg/mL. Leucocitos 5000/mm3 con 80% de neutrófilos, actividad protrombina 46%. Como diagnósticos diferenciales se sospecharon patología hepatobiliar, apendicitis aguda y posible complicación post CPRE. Por ello, se solicitó TC abdominal con contraste, que informó de hallazgos sugestivos de perforación de pared posterior de bulbo duodenal con voluminosa colección retroperitoneal derecha, desde la encrucijada pancreaticoduodenal hasta la fosa ilíaca derecha (Figuras 4 y 5).

La paciente ingresó en planta de cirugía con la sospecha diagnóstica de perforación duodenal postCPRE, se inició tratamiento antibiótico y realizaron drenaje percutáneo ecoguiado de la colección abdominal. En los días siguientes, presentó empeoramiento clínico y shock séptico. Finalmente, se decidió la adecuación de esfuerzo terapéutico y la paciente falleció.

DISCUSIÓN

Hasta un 20% de los pacientes con colelitiasis presentan coledocolitiasis secundaria. Una vez sospechada y diagnosticada la coledocolitiasis, se debe proceder a su tratamiento, que consiste en la limpieza de la vía biliar mediante la CPRE con esfinterotomía endoscópica y colecistectomía laparoscópica posterior. La mitad de los pacientes que no son colecistectomizados presentan colecistitis aguda1,3.

La CPRE tendría indicación urgente en los casos de colangitis con mala respuesta al antibiótico, de pancreatitis aguda con colangitis o pancreatitis grave asociada a ictericia obstructiva3.

La dificultad técnica se da en pacientes con alteración de la anatomía gastrointestinal o por divertículos próximos a la papila, como le ocurre a nuestra paciente.

En caso de fracaso de la CPRE habrá que valorar el abordaje quirúrgico para eliminación de las litiasis. Si ha sido por dificultad para canular la papila, existe la opción de la canalización transcística de la papila durante la colecistectomía; y repetir posteriormente la endoscopia para completar la esfinterotomía y extracción de cálculos, es la técnica de rendez-vous. Otra opción es la realización de colangiografía transparietohepática como guía para el tratamiento percutáneo2,4,5.

Una vez descartado el abordaje quirúrgico, ante pacientes con complicaciones como colecistitis aguda se puede optar por colecistostomía percutánea.

En cuanto al divertículo duodenal que se objetiva en la pacientes se visualiza en el 10-20% de las duodenoscopias y es más frecuente en las mujeres de edad avanzada. Según su localización, habitualmente en la cara medial de la segunda porción del duodeno, se clasifican en tres grupos: intradiverticular, papila en el margen del divertículo y papila cercana al divertículo, pero sin contactar. Aunque en más del 90% de los casos son asintomáticos, la propia presencia del divertículo favorece complicaciones pancreatobiliares. La principal complicación de tener un divertículo duodenal y realización de una CPRE es la perforación duodenal, la cual es poco frecuente, pero presenta una alta mortalidad, de hasta un 23% si se retrasa el diagnóstico y tratamiento. Ante la sospecha se debería solicitar un TC abdominal con contraste oral. No existe un consenso claro entre el enfoque quirúrgico y el conservador, dependerá de la ubicación anatómica de la lesión, la gravedad y el mecanismo6.

CONCLUSIONES

Con este caso clínico se pretende destacar el elevado riesgo de complicación ante la presencia de coledocolitiasis persistente. En esta paciente ocurre por imposibilidad de limpieza de la vía biliar mediante CPRE y USE; en concreto, por presentar una papila duodenal intradiverticular inaccesible. Y por otro lado,se pretende recordar que, aunque la CPRE es una técnica segura, tiene riesgo de complicaciones que es importante tener presentes para detectarlas lo más precozmente posible y realizar el abordaje terapéutico correspondiente.

BIBLIOGRAFÍA

  1. Hoyuela C, Cugat E, Marco C. Opciones actuales para el diagnóstico y tratamiento de la coledocolitiasis. Cir Esp. 2000; 68(3): 243-253.
  2. Zúñiga Calderón EA. Consideraciones en el manejo de la perforación post CPRE: una exploración a través de la evidencia científica. RevMed Sinergia. 2023; 8(8).
  3. Guía clínica de la Asociación Española de Cirugía. Cirugía biliopancreática. 2018.
  4. Perea del Pozo E et al. Manejo de las perforaciones duodenales post-CPRE. Cirugía andaluza. 2019; 30(1): 72-76.
  5. Armas Ojeda MD et al. Perforaciones duodenales tras colangiopancreatografía retrógrada endoscópica.Cir Esp. 2015; 93 (6): 403-410.
  6. Acuña Prats R. Incidencia del divertículo duodenal en la colangiografía endoscópica. Cirujano General. 2005; 27(2).

 

ANEXOS

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Figuras 1 y 2.

 

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Figura 3.

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Figuras 4 y 5.

 

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