AUTORES
- Julia Herrero Soler. Grado en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
- Pedro Serrano Conde. Grado en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
- Sergio Castejón Pradanos. Grado en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
- Ana González Dios. Grado en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
- Ana Marín Sánchez. Grado en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
- Lucas Luque Anquetil. Grado en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
RESUMEN
Este artículo explora cómo las heridas neoplásicas están asociadas a un mal pronóstico y suponen un gran reto tanto físico como emocional para los pacientes y sus familias. Estas heridas son dolorosas, sangrantes, malolientes y muy exudativas, lo que genera ansiedad y aislamiento social en los pacientes. El manejo de estas lesiones es complejo debido no solo a la falta de medidas efectivas para controlar los síntomas físicos, sino también a la necesidad de abordar el sufrimiento psicológico del paciente.
El rol de enfermería es fundamental, no solo en la evaluación precisa de la herida y el estado general del paciente, sino también en el desarrollo de un plan de cuidados integral que incluya aspectos psicosociales. El objetivo principal es mejorar la calidad de vida del paciente durante el curso de la enfermedad. Para la realización de este trabajo, se llevó a cabo una revisión bibliográfica exhaustiva utilizando diferentes bases de datos.
PALABRAS CLAVE
Heridas neoplásicas, cuidados paliativos, cuidados de enfermería.
ABSTRACT
The article highlights how neoplastic wounds are associated with a poor prognosis and present significant physical and emotional challenges for patients and their families. These wounds are painful, prone to bleeding, foul-smelling, and highly exudative, leading to anxiety and social isolation in patients. Managing these lesions is complex not only due to the lack of effective measures to control physical symptoms but also because of the need to address the psychological suffering of the patient.
Nursing plays a crucial role, not only in the accurate assessment of the wound and the patient’s overall condition but also in developing a comprehensive care plan that includes psychosocial aspects. The main objective is to improve the patient’s quality of life during the course of the disease. To complete this work, an extensive literature review was conducted using various databases.
KEY WORDS
Neoplastic wounds, palliative care, nursing care.
DESARROLLO DEL TEMA
En muchos países la esperanza de vida ha ido en aumento durante las últimas décadas, lo que ha dado como resultado a una población más envejecida, y como consecuencia un aumento de la prevalencia de las enfermedades crónicas. El avance de la tecnología y los tratamientos ha permitido prolongar la supervivencia de los pacientes con enfermedades crónicas avanzadas, que requieren de cuidados paliativos1.
El uso de cuidados paliativos ha ido en aumento en pacientes con enfermedades crónicas no oncológicas, pero son los pacientes oncológicos los que precisan cuidados paliativos en mayor medida1.
En España, las enfermedades oncológicas constituyen la segunda causa de muerte, siendo responsables del 26% del total de los fallecimientos, según los datos publicados por el Instituto Nacional de Estadística. Además, esta tendencia se observa en otros países de Europa, donde el cáncer también constituye una de las principales causas de muerte1.
A nivel epidemiológico, la prevalencia global estimada de las lesiones cutáneas tumorales se sitúa entre el 0’6 y el 9%. Dentro de las neoplasias primarias de la piel, los carcinomas de células basales son los más comunes y los que más frecuentemente van a provocar ulceración1.
La proporción de pacientes que desarrollan una úlcera neoplásica es desconocida y tampoco se ha realizado una descripción pormenorizada de los problemas que se asocian a este tipo de complicaciones, se estima que entre el 5 y 10% pueden desarrollarlas1.
La localización de las metástasis cutáneas suele estar relacionadas con la proximidad de los órganos afectados por el cáncer primario. Por ejemplo, las metástasis cutáneas suelen localizarse en el tórax y en la región mamaria, pero esto no siempre es así y es importante tener en cuenta que las metástasis cutáneas no siempre siguen un patrón predecible1.
La aparición de lesiones cutáneas normalmente es indicativo de un mal pronóstico del desenlace de la enfermedad, tener una herida neoplásica obliga a cambios en el estilo de vida del paciente y de las personas de su entorno. La sintomatología que caracteriza estas lesiones complican la vida diaria de los pacientes, por lo que los objetivos del cuidado de estas heridas deben ir orientados a minimizar su impacto en la calidad de vida de los pacientes1.
Definición de las heridas neoplásicas:
Las heridas neoplásicas se definen como aquellas lesiones causadas por la infiltración de células malignas en la piel y red vascular o linfática adyacente. Tienen varias etiologías, generalmente se producen por el crecimiento de un tumor primario en la piel o por metástasis (invasión de la piel por otros tumores) ya sea por infiltración, por contigüidad o por metástasis hematógenas o linfáticas2.
Desarrollar una herida por la implantación de células malignas durante procedimientos diagnósticos o quirúrgicos también puede ocurrir; o por heridas con inflamación crónica que no cicatrizan durante un tiempo prolongado y se malignizan2.
Fisiopatología:
La fisiopatología de este tipo de heridas es un proceso complejo que involucra la interacción de múltiples factores y representan un riesgo potencial de daño masivo a la piel y tejidos de alrededor, por la combinación del crecimiento del tumor, la pérdida de vascularización y la ulceración2.
Su aspecto varía pues presentan dos fases, una de crecimiento en la que va a adoptar un aspecto de nódulo o coliflor, que se relaciona con la fase proliferativa; y una segunda fase donde adopta un aspecto de cráter, en la fase de destrucción. 3
A medida que el proceso cancerígeno avanza se produce una alteración de los vasos sanguíneos y linfáticos, lo que provoca desorganización microvascular y coagulopatía. Sumado a la presencia de necrosis, la acumulación de desechos en el lecho, el edema y la hipoxia, dan lugar a síntomas como dolor, mal olor, exudado, inflamación con induración, enrojecimiento o la presencia de textura de piel de naranja, placas eritematosas, pápulas violáceas… Aunque cada herida es única y los síntomas van a variar de un proceso a otro1.
El rápido crecimiento del tumor también afecta al pH extracelular, interfiriendo en los mecanismos de coagulación, lo que produce la oclusión de los vasos sanguíneos y su posterior necrosis.
El sistema linfático puede deteriorarse con los cambios de presiones de líquido intersticial causando su colapso vascular, y ocasiona infarto, hipoxia y necrosis de los tejidos.
A la vez las bacterias aerobias y anaerobias proliferan en el tejido necrótico, y son las responsables del mal olor, exudado y fragilidad de los capilares que caracteriza a este tipo de heridas.
El crecimiento incontrolado del tumor rompe la piel y como resultado de su crecimiento desordenado se origina un severo trastorno vascular, creándose mala perfusión que desencadena necrosis y ulceración de difícil cicatrización.
Clasificación:
Lesiones cutáneas tumorales primarias:
- De origen epitelial:
- Carcinoma basocelular, se origina en las células de la capa basal de la epidermis, es el tumor más frecuente y poco agresivo, de crecimiento lento, y no suele producir metástasis a distancia. Su apariencia va a depender de su forma clínica4:
- Nodular. Se presenta como una lesión cupuliforme, bordes delimitados y perlados.
- Superficial. Se caracteriza por placas eritematosas no infiltradas de tamaño variable, que pueden experimentar fenómenos de regresión.
- Esclerodermiforme. Es una forma más agresiva de la enfermedad, y se presenta como una placa indurada, de aspecto cicatricial y de color blanquecino-rosado, con bordes mal definidos.
- Fibroepitelial. Se presenta como un nódulo rosado de superficie lisa.
- Carcinoma espinocelular. Tiene origen en las células queratinocíticas del estrato espinoso y puede aparecer en piel y mucosas. Si el tumor rompe la membrana basal, puede dar lugar a metástasis, principalmente por vía linfática. Se caracteriza por lesiones en placa descamativas, que se infiltran en profundidad y tienen forma nodular. En casos más avanzados pueden infiltrar el tejido adiposo, fascia e incluso el plano osteomuscular4.
- Carcinoma espinocelular de labio y cavidad oral.
- Queratoacantoma
- Carcinoma verrucoso.
- Carcinoma basocelular, se origina en las células de la capa basal de la epidermis, es el tumor más frecuente y poco agresivo, de crecimiento lento, y no suele producir metástasis a distancia. Su apariencia va a depender de su forma clínica4:
- De origen melanocítico:
- Melanoma. Cáncer que se origina en los melanocitos, su incidencia está en aumento y presenta una alta tendencia a la invasión a distancia por vía linfática o hemática4.
- Léntigo maligno melanoma. Se desarrolla en dos fases, en la primera el tumor no ha pasado la membrana basal y se presenta como una mancha de aspecto oscuro y discrómica. En la segunda fase el tumor crece y se conoce como fase invasora dérmica4.
- Melanoma de extensión superficial. En su crecimiento también se diferencian dos fases, una de crecimiento radial donde el tumor aparece como una mácula de bordes definidos y aserrados. Y una segunda fase de crecimiento donde aparecen nódulos, ulceraciones y es común el sangrado4.
- Melanoma lentigoso acral. Con mayor incidencia en personas de raza negra. Se presenta como máculas con bordes mal definidos y que pueden simular hematomas en zonas de presión o bajo las uñas4.
- Melanoma nodular. Solo tiene una fase de crecimiento vertical, y dejados a su evolución puede formar grandes masas tumorales4.
- De origen glandular:
- Adenocarcinoma cutáneo mucoso o enfermedad de Paget. Se localiza en la zona ano-genital o en la zona mamaria. Son lesiones en placa con eritema y bordes definidos, pueden cursar con edema, exudado y prurito4.
- De origen neuroendocrino:
- Carcinoma de las células de Merkel. Se presenta como un nódulo con eritema que tiende a la ulceración4.
- De origen vascular:
- Sarcoma de Kaposi. Placas o nódulos en extremidades inferiores; su aparición está relacionada con la infección por VIH o ser indicativa de una neoplasia visceral4.
- De origen linfocítico:
- Linfomas cutáneos. Como consecuencia de la degeneración de los diferentes linfocitos presentes en la dermis4.
Lesiones tumorales secundarias:
Son lesiones de origen extracutáneo y que pueden ser indicativo de cáncer metastásico que se ha diseminado a otras partes del cuerpo. Esta diseminación puede ocurrir por contigüidad o por diseminación hematógena o linfática.
Otras causas menos comunes son heridas malignas que se desarrollan a partir de la malignización de una herida crónica de mala evolución o tras algunas intervenciones quirúrgicas por contaminación.
Signos y síntomas característicos:
La importancia de las heridas neoplásicas reside en el impacto que tienen en la calidad de vida del paciente; las deformidades que ocasionan, afectan al aspecto físico del paciente y por su sintomatología además tienen repercusión sobre el estado psicológico del paciente, como consecuencia de la influencia de la imagen corporal en la autoestima5.
Cada úlcera es diferente y presenta una sintomatología propia, además de que cada paciente tiene una experiencia propia sobre su herida, dependiendo de la repercusión que tenga sobre su bienestar físico, psicológico y social5.
Dolor:
El dolor destaca por el impacto que tiene en la calidad de vida del paciente. La piel presenta gran número de receptores sensoriales que reciben estímulos somáticos, neuropáticos o mixtos. Podemos clasificar el dolor en:6
- Dolor asociado a la enfermedad. Causado por:
- Compresión directa de otro órgano por el tumor.
- Deterioro de la piel y exposición de las terminaciones nerviosas.
- Daño nervioso relacionado con la invasión directa del tumor o compresión.
- Edema como consecuencia del deterioro del drenaje linfático o infección.
- El dolor iatrogénico. Causado por:
- Manipulación excesiva y elección inapropiada de apósitos.
- Limpieza e irrigación de la herida.
- Desbridamiento.
Mal olor:
El mal olor no solo afecta al paciente, también a su entorno social. Se ha asociado el mal olor con la presencia de tejido necrótico y agentes volátiles producidos por la presencia de bacterias.6
Exudado y deterioro de la piel perilesional:
El exudado suele aumentar cuando aumenta la carga bacteriana, la presencia de edema o como consecuencia de la descomposición del tejido necrótico. El volumen de exudado junto con su composición, va a ser directamente proporcional al grado de maceración, irritación y escoriación de la herida y piel perilesional6.
Sangrado:
Puede variar desde superficial, por la ruptura aislada de microvasculatura del lecho de la herida, hasta una hemorragia importante por la erosión de un gran vaso. La etiología es multifactorial y puede estar generada por la invasión directa del tumor o por la fragilidad del lecho6.
Aumento de la carga bacteriana y riesgo de infección:
La proliferación bacteriana está favorecida por la presencia abundante de tejido desvitalizado y abundante detritus4.
Prurito:
Es un síntoma frecuente, y se define como una sensación desagradable que induce al rascado y que mejora o cede al hacerlo. Tiene diversos orígenes cutáneo, neuropático o psicogénico o debido a la sequedad de la piel, infecciones, fármacos o maceración de la piel perilesional4.
CONCLUSIÓN
El cuidado de pacientes con heridas neoplásicas presenta desafíos únicos y complejos, tanto para los profesionales de la salud como para los propios pacientes y sus familias. Este trabajo ha demostrado que el manejo de las heridas neoplásicas no solo requiere un enfoque clínico exhaustivo y especializado, sino también una atención integral que abarque el bienestar físico, emocional y social del paciente.
Las intervenciones desempeñan un papel crucial en la mejora de la calidad de vida de estos pacientes, a través enfermería de la implementación de cuidados personalizados, el control de síntomas y el apoyo psicológico. Además, se ha evidenciado la necesidad de una formación continua para los profesionales de enfermería, con el fin de actualizar y perfeccionar las técnicas y estrategias de cuidado.
Finalmente, es fundamental continuar con la investigación en este campo para desarrollar nuevos protocolos y tratamientos que permitan un mejor manejo de las heridas neoplásicas, contribuyendo así a aliviar el sufrimiento de los pacientes y a mejorar los resultados clínicos. Este trabajo espera haber aportado una base sólida para futuras investigaciones y prácticas en el cuidado de estas heridas complejas.
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