Conducta de enfermería ante ventilación mecánica no invasiva (VMNI).

24 septiembre 2022

AUTORES

Juan López Salas. Enfermero, PAC de Nuévalos (CS Alhama de Aragón). Servicio Aragonés de Salud.
Ana Carazo de la Fuente. Enfermera, Centro de Salud de Ariza. Servicio Aragonés de Salud.
Adriana Galindo Fago. Enfermera, Centro de Salud de Broto. Servicio Aragonés de Salud.
César Latorre Balsa. Enfermero, Centro de Salud de Alhama de Aragón. Servicio Aragonés de Salud.
Javier Loscos Zapata. Enfermero, Centro de Salud de Illueca. Servicio Aragonés de Salud.

RESUMEN

La ventilación mecánica no invasiva (VMNI) se define como la forma de soporte ventilatorio administrado sin necesidad de intubación orotraqueal (IOT), es una técnica menos agresiva y más cómoda que la ventilación mecánica convencional así que puede llevarse a cabo en servicios de cuidados intensivos como en otras unidades hospitalarias. Enfermería juega un papel importante en el desarrollo de esta técnica. Este artículo da a conocer la conducta del enfermero para la aplicación de la técnica de VNMI basada en el manejo ante cualquier paciente que padece insuficiencia respiratoria, así como una pequeña guía del manejo de sus complicaciones clínicas.

PALABRAS CLAVE

VMNI, ventilación, cuidados de enfermería, soporte ventilatorio.

ABSTRACT

Non-invasive mechanical ventilation (NIMV) is defined as the form of ventilatory support administered without the need for orotracheal intubation (OTI). It is a less aggressive and more comfortable technique than conventional mechanical ventilation, so it can be carried out in intensive care services. as in other hospital units. Nursing plays an important role in the development of this technique. This article discloses the behavior of the nurse for the application of the NMIV technique based on the management of any patient suffering from respiratory failure, as well as a brief guide to the management of its clinical complications.

KEY WORDS

NIMV, ventilation, nursing care, ventilatory support.

DESARROLLO DEL TEMA

La ventilación mecánica no invasiva (VMNI) se define como la forma de soporte ventilatorio administrado sin necesidad de intubación orotraqueal (IOT), por lo que se evitan sus complicaciones. En los últimos años se ha incrementado la aplicación de esta técnica debido a la eficacia de la presión positiva en la vía aérea mediante mascarillas, así como el desarrollo de respiradores portátiles de fácil manejo para el paciente que se traduce en una viabilidad y uso autónomo para el tratamiento de cualquier insuficiencia respiratoria aguda (IRA)¹.

De entre los beneficios de la VMNI se destaca la posibilidad de evitar la IOT y la ventilación mecánica invasiva (VMN) con sus posibles complicaciones (compromiso hemodinámico, neumonía nosocomial, barotrauma, lesiones pulmonares). Si bien, es importante no obviar que como cualquier técnica sanitara ofrece también complicaciones como por ejemplo las necrosis cutáneas por decúbito (10%), desarrollo de neumonía aspirativa, en algunos casos hipotensión o distensión gástrica además de si existe alguna fuga provocar sequedad de ojos (conjuntivitis) o bien de boca.

Como aspecto positivo se valora que durante la aplicación de la VMNI se puede hidratar y alimentar al paciente, comunicarse con él y posibilita la expectoración.

La disposición de esta técnica sanitaria en servicios de hospitalización tiene como objetivo reducir la tasa de morbimortalidad y de realización de IOT, así como reducir la estancia hospitalaria del paciente. Como consecuencia directa en sus pacientes se traduce en una mejoría significativa en los síntomas, calidad de vida y en parámetros fisiológicos.

El hecho de ser la VNMI una técnica específica de este servicio llamó mi atención puesto que el equipo enfermero ha de estar entrenado en su manejo y ser conocedor de sus cuidados específicos.

El objetivo de este trabajo es dar a conocer la conducta del enfermero para la aplicación de la técnica de VNMI basada en el manejo ante cualquier paciente que padece insuficiencia respiratoria.

Enfermería de cualquier servicio de cuidados críticos debe estar capacitado para llevar a cabo la VMNI si bien es una técnica que dependiendo de los hospitales no se realiza con demasiada frecuencia.

El objetivo del equipo enfermero de la unidad de críticos o cuidados intensivos es dar cumplimiento a las órdenes facultativas en relación a la ventilación en el transcurso de una patología con insuficiencia respiratoria (IR) aguda o crónica a través de la aplicación de presión positiva continua o con doble nivel de presión en la vía aérea (VA).

Es importante una selección del paciente para recibir VMNI, si bien, es competencia de los médicos responsables el equipo de enfermería valora y opina sobre la aplicación en el paciente también. En ello va implícito la precocidad del inicio del tratamiento y la elección de las interfaces que mediarán entre la máquina-ventilador y el paciente.

Durante todo el procedimiento cobra importancia la monitorización de CV y la vigilancia y valoración que realiza el enfermero durante su jornada.

CONCEPTOS BÁSICOS SOBRE VMNI:

A continuación, se exponen una serie de referencias básicas que se han de tener en cuenta para el manejo de las máquinas-ventiladores que dispone el servicio.

MODOS VENTILATORIOS DE VMNI^1,2:

Los modos ventilatorios se clasifican por:

Volumen o volumétricos: en el que se programa un volumen determinado para administrarse en cada ciclo, la presión que este volumen alcance en el interior de la vía aérea (VA) será variable independiente.

Presión: se programa el parámetro de presión, mientras que el volumen depende de la presión programada y de la mecánica pulmonar (resistencia de la VA y distensibilidad).

Ambos sistemas ventilatorios compensan fugas y se dividen grosso modo en:

CPAP: presión positiva continua en VA a un solo nivel por lo que aumenta O2.
IPAP – EPAP= 0.
BiPAP: doble nivel de presión (bilevel positive air pressure), una inspiratoria y otra espiratoria que favorece la eliminación de CO2
- - IPAP – EPAP= PSV
Modo S (spontaneus): cicla siguiendo el ritmo respiratorio del paciente.
Modo S/T (timed/spontaneus): la unidad cicla como el modo S pero se ajusta una frecuencia respiratoria mínima de seguridad de modo que si el paciente es incapaz de iniciar una respiración en un tiempo predeterminado la máquina ciclará a IPAP (iniciará una respiración).
Modo T (timed): la unidad cicla en base a la frecuencia y Ti programados.

PARÁMETROS¹:

Trigger inspiratorio: Sensor que detecta pequeños cambios de presión/flujo realizados por los esfuerzos inspiratorios. Posee la capacidad de detección de inicio de inspiración espontáneo.

De flujo: 0.5-2 L/min

De presión: – 0.5 cmH2O.

Poseen poca sensibilidad en inspiraciones fallidas, así como un mayor esfuerzo inspiratorio. Por el contrario, son muy sensibles a fenómenos de autodisparo.

IPAP: Nivel de presión positiva programada que se alcanza en la fase inspiratoria. Proporciona el soporte ventilatorio.

Presiones medias entre 10-20 cmH2O.

IPAP>20 pueden producir mala tolerancia, asincronías, insuflación gástrica.

EPAP (PEEP): Nivel de presión espiratoria programada.

Se debe evitar la reinhalación CO2 con el fin de evitar colapso alveolar, contrarresta auto-PEEP (Presión positiva al final de la expiración), por lo que mejora intercambio gaseoso. No sobrepasar la auto-PEEP (máximo 6-8 cmH2O).

PSV (Presión de soporte ventilatorio): Se define como la diferencia entre IPAP- EPAP.

Si IPAP=EPAP: presión positiva continua (CPAP).

Si PS+EPAP: presión en dos niveles (BiPAP).

Rise time o rampa: Se define como la rapidez con la que se alcanza la IPAP programada. Cuanto menor sea el tiempo para alcanzar el pico de presión seleccionado, más elevado será el flujo administrado. Es recomendable aumentarla en pacientes con IRA muy taquipnéicos o que padezcan sensación de “hambre de aire”.
Ciclado: Sensor que determina el paso de inspiración a espiración. Determina el momento en que cesa la aplicación de IPAP para pasar a espiración (EPAP). Se regula por flujo, es decir, detecta la caída del flujo inspiratorio desacelerante a un punto que puede ser un porcentaje del pico de flujo máximo (12-25%) o a un valor absoluto previamente establecido, iniciándose la espiración.
Relación I/E: Se define por el porcentaje de tiempo que dura la inspiración en relación a todo el ciclo respiratorio. No aplicable en modo espontáneo ya que esta relación la determina el propio paciente.

Normal: 1:2.

Obstructivos: 1:3.

Restrictivos: 1:1.

PaCO2. La presión parcial de dióxido de carbono en la sangre arterial (PaCO2) es un excelente indicador para la evaluación de la ventilación pulmonar. Los valores normales de PaCO2 van desde 4,7 a 6,0 kPa (35-45 mmHg).
PaO2. La presión parcial de oxígeno en la sangre arterial (PaO2) depende de la edad, el sexo y el peso corporal relativo (índice de Brocca), y su valor va desde los 8,8 kPa hasta los 13,3 kPa (66 a 100 mm Hg.

La acidez y la alcalinidad se miden por el pH en una escala de 1 hasta 14, en la que el extremo de acidez es 1, y el extremo de alcalinidad, 14. Como en cualquier solución, los líquidos del cuerpo tienen un pH determinado, que deberá ser ligeramente alcalino y oscilar entre 7,35 y 7,45.

FIO2– La fracción inspirada de oxígeno es la concentración o proporción de oxígeno en la mezcla del aire inspirado.
FR– Número de respiraciones por minuto. La frecuencia respiratoria normal de un adulto que esté en reposo oscila entre 12 y 16 respiraciones por minuto. Cuando se miden las respiraciones, es importante tener en cuenta también si la persona tiene dificultades para respirar.

INTERFASES²:

Se denomina interfase al conjunto de dispositivos que se aplican entre el sistema de ventilación y el paciente. El enfermero realizará una correcta elección de interfases con el fin de adecuar paciente y máquina-ventilador para alcanzar el éxito de la VMNI. Con ello se consigue una alta tolerancia a la técnica y aumenta el confort del paciente puesto que una supuesta intolerancia a la interfase pueda desembocar en fracaso de la ventiloterapia.

Se citan a continuación las utilizadas por el equipo de enfermería de la UCE:

Mascarillas: Existen diferentes tipos, las más utilizadas son las máscaras oronasales con boquilla de protección en gel. También existen de tipo nasal indicadas en situaciones agudas, los faciales totales y la casco escafandra o máscara Helmet. Portan arnés de sujeción-fijación.

Ante cualquier tipo de máscara que porta el paciente con VMNI y no se conozca su procedencia es importante identificar la válvula expiratoria.

Elección de la mascarilla, a tener en cuenta:

Tipo de IR y modo ventilatorio utilizado.

Factores anatómicos, se ayudará de la guía localizada en la máquina-ventilador.

Tubuladuras: A su vez pueden ser de:

Rama única: necesita una salida espiratoria (en mascarilla o tubuladura) para evitar reinhalación de CO2.

Doble rama: no necesita salida espiratoria.

Filtro antibacteriano: Se colocará a la salida del flujo principal de la máquina. Se renueva en cada paciente o semanalmente en caso de VMNI prolongada, dependiendo del modelo de máquina-ventilador incluso diario.

Válvula Plateau: mecanismo antirreflujo que se conecta entre la tubuladura y la mascarilla por lo que se disminuye la reinhalación CO2.

Válvula antiasfixia: orificio que se ocluye con una lengüeta cuando el aire pasa a través del circuito y se abre cuando cae el flujo (fallo de corriente, desconexión), dejando el orificio abierto al aire ambiente. No todos los modelos la poseen.

Humidificadores: calientan e incrementan la humedad en el aire inspirado haciendo más fisiológica la ventilación. Están indicados en pacientes que requieren VMNI prolongada y pacientes con abundantes secreciones.

Aerosolterapia: se utiliza tubo en T entre mascarilla y tubuladura.

MONITORIZACIÓN CLÍNICA:

ANEXO 2:

Durante la monitorización al paciente con VMNI es importante la valoración de la eficacia de la acción ventilatoria, por ello es importante vigilar el ritmo y el trabajo respiratorio observando la actividad del músculo ECM, transverso abdominal y supraclaviculares. Se identifica como aspecto positivo la coordinación toracoabdominal puesto que es reflejo de la sincronización y ventilación eficaz. A su vez, se hará valoración de la técnica observando la sincronización de las curvas de presión y del flujo.

Durante la aplicación de la técnica de VMNI se vigilará:

Síntomas: Disnea. Escalas analógico-visuales de Borg⁷.
Frecuencia cardiaca. Su descenso es un signo precoz de mejoría
Nivel de consciencia: Escala de Glasgow <11 tras 2h de VMNI se asocia a riesgo de fracaso⁵.
Pulsioximetría: Mantener SatO2>90%.

Se realizarán análisis durante la estancia en hospitalización, se valorará la respuesta gasométrica. La persistencia de un pH acidótico (<7.25) o la incapacidad de reducción de pCO2 en primeras horas se asocia a un incremento del riesgo de fracaso.

Frecuencia respiratoria: El objetivo es una FR< 25- 30 rpm.
Volumen corriente (Vc): El objetivo es 8-10 ml/Kg (en obstructivos 6 ml/Kg).
Volumen minuto (Vm): volumen circulante y frecuencia respiratoria.
Fugas, las cuales son permisibles siempre que no excedan de 25 l/min o el doble del Vm, en el caso que sean excesivas se despresuriza el sistema y provocan asincronías.

ÓRDEN ELECCIÓN DE MÁQUINA-VENTILADOR PARA APLICACIÓN DE VMNI:

Se deberá tomar la precaución de tenerlos siempre conectados a corriente.

PREPARACIÓN DE UN PACIENTE CON VMNI^2-4:

Antes del inicio de la VMNI el enfermero habrá de:

Realizar el auto chequeo de la máquina-ventilador y tener preparado el material o al menos, localizado.
Informar, en la medida de lo posible, y explicar la técnica que se le va a realizar al paciente., con el fin de tranquilizar y disminuir la ansiedad que se presentase.
Situar al paciente en posición de semi-Fowler o bien, una posición que se aproxime y facilite el trabajo respiratorio, disminuye el riesgo de aspiración y consiga mayor VC.
Iniciar monitorización de CV: SatO2, FR, FC, ECG (se recomienda colocar una compresa abierta y orillada bajo el manguito con el fin que proteja de la presión y evite deterioro de piel).
Seleccionar mascarilla (interfase) e iniciar la conexión al aparato, a poder ser, entre dos personas.
En caso que proceda, sobre todo en uso de mascarilla facial, se hidrataron mucosas y se colocará vaselina o pomadas hidratantes hidrosolubles en labios, nariz y mucosa nasal.
Realizar las conexiones pertinentes e introducir los parámetros básicos que establezca el médico titular del paciente. La enfermería es autónoma para regular el parámetro de FiO2 con el fin de alcanzar una SatO2 en rango de normalidad 90-100%.
Acomodar la mascarilla para bienestar del paciente en la medida de lo posible. Colocar apósitos, hidrocoloide o hidrocelular, en puente nasal para prevención de UPP y asegurar las menos fugas.
Colocar arnés para fijar la mascarilla y comprobar que pasan uno o dos dedos del enfermero entre el hueco de la cara y mascarilla.
Una vez colocada la interfase se realizará observación con el fin de asegurar la comodidad del paciente y la adaptación con el sincronizado de la máquina-ventilador.
Si el paciente tiene iniciativa y colabora se le permitirá en la medida de lo posible con el fin de disminuir la ansiedad.
Preguntar al paciente en los primeros minutos sobre su comodidad y sus necesidades (expectoraciones, fugas, dolor…) o bien complicaciones que se presenten (aumento de disnea, vómito, distensión de abdomen o náuseas).

ACTUACIONES DE ENFERMERÍA DURANTE LA VMNI^2-4:

Durante la técnica se prestará atención en:

Vigilancia de la monitorización CV en los paneles de control.
Valoración y vigilancia de la aparición de signos y síntomas de distrés respiratorio, tales como cianosis distal de extremidades o en labios, parámetros fuera de rango de CV, disminución de nivel de consciencia, distensión de abdomen…).
Atención en la conexión o desconexión de interfase durante momentos de hidratación, eliminación o alimentación.
Atención al nivel de ansiedad y a movimientos involuntarios de intento de desconexión.
En caso de distensión abdominal, valorar el compromiso del trabajo respiratorio en la elevación de diafragma y pulmones.
Valorar, junto con médico titular, colocación de sonda nasogástrica (SN).
Valorar, junto con el médico titular, signos de molestia o intolerancia a la VMNI.
Valorar estado de consciencia y alerta del paciente durante la técnica (inquietud, confusión, agitación, desorientación…).
Registro de los parámetros para valoración, junto con médico titular, de la efectividad de la técnica.
Siempre que sea posible, durante alimentación e hidratación, desconexión lo más breve posible para aporte de nutrientes y líquidos. Pautar el mínimo de desconexiones agrupando los cuidados de enfermería que se vayan a llevar a cabo.
Enseñar al paciente el manejo de la eliminación de secreciones puesto que existe la posibilidad de incremento de colección de secreciones causado por la hermeticidad de la mascarilla y la presión del volumen (atelectasias, esputos…) animando su expulsión activa por parte del paciente en la medida que se pueda o bien, por medio de fisioterapia respiratoria.
Vigilancia de la aparición de decúbitos o UPP en las zonas de fricción tanto del arnés como del manguito de TA. Control de apósitos en caso de su uso.
En tiempos marcados, brevemente pautar hidratación de mucosas si fuese necesario aplicando vaselina o cremas hidratantes hidrosolubles en labios o bien introduciendo torundas humedecidas para facilitar enjuagues. Atención especial a la conjuntiva ocular y administración de colirios hidratantes para evitar la sequedad.
Control y vigilancia de las alarmas de la máquina-ventilador.

ACTIVIDADES DE ENFERMERÍA INMEDIATAS A LA TÉCNICA VMNI^2-4:

Actuaciones enfermeras después de la VMNI:

Colocación en la posición al paciente más cómoda y favorecedora con el fin de eliminar las posibles secreciones y administrar hidratación de mucosas, así como continuar con la administración de oxígeno o nebulizadores.
Valoración y vigilancia de la aparición de signos y síntomas de distrés respiratorio, tales como cianosis distal de extremidades o en labios, parámetros fuera de rango de CV, disminución de nivel de consciencia, distensión de abdomen…).
Recogida de material y limpieza del que corresponda, así como mantenimiento de la máquina-ventilador.
Registro de todas las actividades llevadas a cabo y parámetros en hoja de enfermería.

ACTUACIÓN ANTE COMPLICACIONES CLÍNICAS DURANTE TÉCNICA VMNI^1-3:

ANEXO 3:

FUGAS DE PRESIÓN/VOLUMEN DURANTE VMNI⁵:

Como consecuencia de no realizarse un aislamiento completo de la vía aérea (VA) existe el riesgo durante la aplicación de la técnica de VMNI de la aparición de fugas, hecho muy frecuente.

Fugas orales: por resistencia en VA.
Fugas alrededor de la mascarilla: dependen del tamaño, la fijación y la anatomía específica del paciente. Los modelos actuales poseen un contorno a base de gel que favorece la fijación a la comisura de la boca. Asimismo, los arneses de fijación poseen regulación de su longitud para realizar una hermeticidad completa en la medida que sea posible.
Efectos de las fugas:

Reducción de la ventilación pulmonar, así como incremento de asincronías debidas al apoyo muscular respiratorio compensatorio.

Efectos adversos:

Disfagia (dificultad al tragar) u odinofagia (dolor al tragar), sequedad de la mucosa bucal, irritación ocular, lesiones cutáneas por UPP o decúbitos en puente nasal.

ESCALAS DE VALORACIÓN EN APLICACIÓN DE VMNI:

Escala de tolerancia / disnea⁷:

Para valoración de la disnea y su control con VMNI, en pacientes críticos la escala más utilizada es la de Borg. Consta de descriptores verbales. Tiene una graduación de 0 a 10, donde el 0 representa la ausencia de disnea y el 10 es la máxima disnea. Valora el esfuerzo y sensación del paciente ante la disnea.

Escala de Glasgow⁵:

Valora el nivel de consciencia mediante la evaluación por parte del sanitario de 3 criterios: Respuesta ocular, verbal y motora. A su vez, cada criterio se evalúa en otra subescala.

Escala de ansiedad de Hamilton ⁶:

El enfermero puntúa de 0 a 4 puntos cada ítem, valorando tanto la intensidad como la frecuencia del mismo. Se pueden obtener, además, dos puntuaciones que corresponden a ansiedad psíquica y a ansiedad somática. Se aconseja distinguir entre ambos a la hora de valorar los resultados de la misma.

Escala visual analógica del dolor (EVA):

Permite medir la intensidad del dolor que describe el paciente con la máxima reproducibilidad entre los observadores. Consiste en una línea horizontal de 10 centímetros, en cuyos extremos se encuentran las expresiones extremas de un síntoma. En el izquierdo se ubica la ausencia o menor intensidad y en el derecho la mayor intensidad.

Sistema de clasificación internacional de la UPP, llamado NPUAP-EPUAP.

Evalúa la lesión y el aspecto que se ha producido a los tejidos afectados por la UPP.

CONCLUSIONES

Se ha de ser consciente que la interfase ideal no existe por lo que existe la posibilidad de complicaciones y fracaso de la VMNI.

La VMNI precisa de unos cuidados enfermeros específicos por los que el personal sanitario necesitará de un conocimiento adquirido a través del entrenamiento en el manejo del paciente con el fin de asegurar una correcta praxis y mejorar la calidad de los cuidados. La formación es un pilar básico del manejo de las máquinas-ventiladores a cada una de las nuevas incorporaciones en plantilla con el fin de asegurar la calidad asistencial al paciente.

Asimismo, es interesante el reciclaje y/o entrenamiento a lo largo del año de talleres para el desarrollo y entrenamiento de habilidades en el manejo de técnicas, incluida la VMNI.

Los pacientes con este tipo de soporte ventilatorio requieren un alto nivel de cuidados “a pié de cama”, en la realización de la técnica se requieren cuidados de enfermería constantes por lo que se habrá de protocolizar las pautas y la brevedad de su realización para asegurar la efectividad del soporte ventilatorio.

Es fundamental la colaboración de los pacientes, por ello la enfermería debe incidir en actuaciones tendentes a disminuir el nivel de ansiedad del paciente y facilitar, en lo posible, su confort.

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