La teledermatología en una consulta de atención primaria, a propósito de un caso.

AUTORES

1. Elena Lou Calvo. Residente de 4º año del Sector II Zaragoza, C.S. Torrero-La Paz.
2. Alberto Isaac Villota Bello. Residente de 4º año del Sector II Zaragoza, C.S. Las Fuentes Norte.
3. Blanca Cabañuz Plo. Médico Adjunto de Medicina Familiar y Comunitaria.
4. Laura Miranda Mairal. Residente de 2º año del Sector II Zaragoza, C.S. Torrero-La Paz.
5. Laura Colás Jal. Enfermera de Neumología en Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa Zaragoza.
6. María Ángeles Mallor Blasco. Especialista en Enfermería Familiar y Comunitaria del Sector II Zaragoza, C.S. Torrero-La Paz.

RESUMEN

La telemedicina es una herramienta cuyo uso se ha incrementado en los últimos años, sobre todo en el periodo de pandemia por el COVID-19. En concreto en el campo de la dermatología, la teledermatología con dispositivos como el dermatoscopio digital ha ayudado en el cribado de lesiones dérmicas, diagnóstico y tratamiento de enfermedades dermatológicas, motorización de patología, indicación de pruebas complementarias o derivación directa específica. Se trata de un sistema de bajo coste ya sea en costes indirectos como directos, que puede facilitar el acceso al dermatólogo, reduciendo las listas de espera y agilizando este tipo de consulta.

A continuación, se expone un caso de una paciente que se benefició de este sistema al presentar una lesión maligna.

PALABRAS CLAVE

Telemedicina, dermatología, COVID-19.

ABSTRACT

Telemedicine is a tool whose use has increased in recent years, especially in the period of the COVID-19 pandemic. Specifically in the field of dermatology, teledermatology with devices such as the digital dermatoscope has helped in the screening of skin lesions, diagnosis and treatment of dermatological diseases, motorization of pathology, indication of complementary tests or specific direct referral. It is a low-cost system, both in indirect and direct costs, which can facilitate access to the dermatologist, reducing waiting lists and speeding up this type of consultation.

Below is a case of a patient who benefited from this system when she suffered a malignant lesion.

KEY WORDS

Telemedicine, dermatology, COVID-19.

INTRODUCCIÓN

A lo largo de los años se han introducido novedades tanto diagnósticas como terapéuticas en la práctica clínica de los sanitarios. Orientados a cubrir necesidades en lugares remotos o extrahospitalarios, se desarrolló la telemedicina que se ha adaptado a múltiples utilidades y consultas. En nuestro caso clínico dirigimos esta nueva herramienta hacia la teledermatología, un método no tan novedoso pero que ha tenido su auge durante la pandemia por COVID19, facilitando la continuidad asistencial de los pacientes a pesar del confinamiento. Esta herramienta consiste en una imagen realizada ya sea por fotografía directa o mediante dispositivos de fotografía dermatológica como el dermatoscopio digital, gracias al cual se realiza unas imágenes que pueden ser macroscópicas y microscópicas y se envían al dermatólogo de referencia con la finalidad de cribar las lesiones, diagnósticas y tratar enfermedades, realizar seguimiento de ciertas enfermedades dermatológicas o indicar pruebas complementarias o tratamientos. De este modo se puede agilizar este tipo de consulta independientemente de dónde se encuentre el paciente.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Se trata de una mujer de 83 años, sin alergias medicamentosas, con factores de riesgo cardiovascular (hipertensión arterial y diabetes mellitus tipo 2), en tratamiento con valsartan 160 mg/hidroclorotiazina 12,5 mg un comprimido cada 24 horas y metformina 1.000mg/empaglifocina 5 mg cada 24 horas. Tiene antecedentes de carcinoma escamoso en antebrazo extirpado con bordes libres hace 8 años. Actualmente es parcialmente dependiente de las actividades básicas de la vida diaria y camina con andador.

Acude a consulta de Atención Primaria por presentar una lesión en región tibial interior de largo tiempo de evolución que ha iniciado con episodios de picor y sangrado haciendo cada vez más grande. No ha presentado antecedente traumático en dicha zona ni refiere picadura de algún insecto.

A la exploración vemos a una paciente consciente y orientada, con buen estado general. Auscultación cardíaca: rítmica sin soplos. Auscultación pulmonar: normoventilación. En ambas extremidades inferiores objetivandose signos de insuficiencia venosa crónica, no edemas, presenta lesión de 3 cm en región anterior tibial de pierna interior, ulcerada, con bordes eritematosos, no supurativa (Figuras 1 y 2). No presenta otras ulceraciones en regiones de mayor presión (talones, rodillas), en regiones apicales de ambos pies no hay lesiones vasculares, trofismo conservado. Pulsos pedios y tibiales presentes.

Por los antecedentes del paciente se trata como una lesión vascular, por lo que se realizan curas con colaboración de enfermería. Ante la no mejoría del cuadro, e incluso la evolución de la lesión, se realiza una interconsulta con Dermatología mediante Teledermatología. Esta herramienta consiste en un dermatoscopio conectado a un smartphone, permitiendo realizar una fotografía tanto macroscópica como microscópica en la consulta. Esta imagen se introduce en la Historia Electrónica del paciente mediante un programa que nos permite interactuar con el dermatólogo viendo la lesión de manera más rápida. En la interconsulta que realizamos el Dermatólogo nos indica la sospecha diagnóstica de un carcinoma espinocelular. El paciente es citado a las 72 horas de manera presencial en consultas de Dermatología y se inicia el proceso para la intervención quirúrgica y sustitución mediante colgajo de la lesión. Tras la intervención, se confirma el diagnóstico gracias a la anatomía patológica.

DISCUSIÓN-CONCLUSIONES

La teledermatología es una herramienta que consiste en la evaluación de lesiones cutáneas con técnicas de telemedicina como puede ser la fotografía o el dermatoscopio digital, permitiendo el diagnóstico y el tratamiento de patologías dérmicas. Este tipo de medicina se inició hace más de 20 años y se ha ido incrementando su uso en diversidad de países y en múltiples consultas¹. La accesibilidad a equipos de fotografía y dermatoscopios de calidad con costes cada vez más asequibles y la aportación de esta información a plataformas de historia electrónica de paciente, han demostrado una disminución del coste en asistencia, no solo en costes directos (como el material) sino también en indirectos (que podría incluir los costes organizativos, de transporte sanitario, personal de apoyo, de almacenamiento físico en vez de bases de datos electrónicas o costes sociales laborales)^2,3. Este uso de la teledermatología ha ganado importancia con el paso de los años y más después de la pandemia por COVID-19, que limitó las consultas presenciales tanto en Hospitales como en Centros de Salud para evitar el contacto interpersonal y la propagación del virus. Este confinamiento acercó a la sociedad y en este caso en concreto, a la medicina, a aplicar dispositivos y formas de trabajar que asegurar una continuidad asistencial para el paciente respetando en todo momento el confinamiento y las normas sanitarias⁴. Gracias a la colaboración común entre médicos y pacientes, el primero se ha tenido que habitual al uso de la telemedicina con el uso de nuevos dispositivos como en este caso la teledermatología con el dermatoscopio digital, y al paciente para su aceptación del uso de estas herramientas en consulta con el consentimiento informado de la realización de fotografías o incluso vídeos⁵. De esta manera se han evitado consultas presenciales innecesarias y se han dado recomendaciones para el diagnóstico y tratamiento de lesiones dérmicas con una buena acogida por parte del paciente⁴.

Más allá del incremento de su uso en la pandemia por COVID-19, el uso de la teledermatología se originó como cribado para las lesiones potencialmente cancerígenas originadas en la piel por el envejecimiento poblacional y la exposición solar tanto laboral como de ocio². La utilización de este tipo de tecnología para facilitar la colaboración del médico de atención primaria y el dermatólogo aportando imágenes pueden servir para^2,6:

• El triaje de lesiones. Se seleccionarán como lesiones que requieran consulta presencial aquellas que tengan sospecha de procesos cancerígenos, aquellas que sean subsidiarias de extracción o las imágenes o casos clínicos que creen dudas en la impresión diagnóstica.
• Indicación de pruebas complementarias previamente a la consulta con Dermatología. Para ampliar diagnósticos diferenciales como solicitar serologías o inicio de ciertos tratamientos como el perfil hepático y el test de embarazo en mujeres en tratamientos con isotretinoína.
• El diagnóstico y tratamiento de enfermedades inflamatorias o infecciosas. Pacientes que presenten enfermedades inflamatorias como la psoriasis vulgar, eccema o urticaria o infecciosas como la micosis superficiales y herpes.
• Monitorización de patología conocida. Pacientes con enfermedades como psoriasis, acné o rosácea, que se tratan de enfermedades que cursan con episodios de empeoramiento clínico y ya están diagnosticados, se puede agilizar el tratamiento del brote agudo o del empeoramiento mediante este método.
• Indicar derivación más directa a servicios específicos. Cierto tipo de lesiones que necesitan de una manera clara de un servicio más específico podrían ser derivadas de una manera más rápida. Podrían ser tratamiento con fototerapia o derivación a cirugía plástica según la localización de la lesión.

En nuestro caso en concreto, se sospechó por características de la paciente un tipo de lesión dérmica cuyo diagnóstico cambió gracias al uso posterior de la teledermatología. Esta paciente fue beneficiada de este método ya que se trata de una paciente mayor de 85 años con dificultad para caminar quién se beneficia de centralizar las consultas evitando diversos trayectos hacia consulta hospitalaria. Además, gracias a esta herramienta, se puede estratificar la lesión y se citó con preferencia con la sospecha de una lesión maligna. Esta colaboración entre el médico de Atención Primaria y el Dermatólogo mediante la telemedicina, ayuda en diferentes ámbitos y proporciona un método rápido y efectivo para asegurar la atención al paciente.

BIBLIOGRAFÍA

1. Romero G, Garrido JA, García-Arpa M. Telemedicina y teledermatología (I): concepto y aplicaciones. Telemedicine and teledermatology (I): concepts and applications. Actas Dermo- sifiliogr. 2008;99:506-22.
2. Pasquali P, Romero-Aguilera G, Moreno-Ramírez D. Teledermatology before, during, and after the COVID-19 pandemic. Actas Dermosifiliogr. 2021 Apr;112(4):324-329.
3. Moreno-Ramírez D, Ferrándiz L et al. Store-and-forward teledermatology in skin cancer triage: experience and evaluation of 2009 teleconsultations. Arch Dermatol. 2007;143: 479-84.
4. Mehrtens SH, Shall L, Halpern SM. A 14-year review of a UK teledermatology service: experience of over 40 000 teleconsultations. Clin Exp Dermatol. 2019;44(8):874-881.
5. McKoy K, Halpern S, Mutyambizi K. International Teledermatology Review. Curr Dermatol Rep. 2021;10(3):55-66.
6. Kaliyadan F, Ramsey ML. Teledermatology. In: StatPearls. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; October 3, 2022.

ANEXOS

Figura 1. Fotografía realizada por Elena Lou. Lesión macroscópica de la herida en región tibial interior.

Figura 2. Fotografía realizada por Elena Lou. Fotografía microscópica de la lesión de la paciente que se realizó con el dermatoscopio digital y se mandó por telemedicina.