Control de daños en cirugía más allá del politrauma

 

 

AUTORES

1. Damià Perelló Llabrés. Residente de 3º Año de Cirugía General y del Aparato Digestivo. Hospital Universitario San Jorge (Huesca). Aragón, España.
2. Raúl Latorre Tomey. Residente de 5º Año de Cirugía General y del Aparato Digestivo. Hospital Universitario San Jorge (Huesca). Aragón, España.
3. Silvia Rufas Luis. Enfermera Hospitalización Cirugía General y Digestivo. Hospital Universitario San Jorge (Huesca). Aragón, España.
4. Sara Sasal Pérez. Enfermera Hospitalización de Cirugía General y Digestivo. Hospital Universitario San Jorge (Huesca) Aragón, España.
5. Paula Martínez Sarasa. Enfermera de Hospitalización. Hospital Universitario San Jorge (Huesca). Aragón, España.
6. Irene Baniandrés Rodríguez. Enfermera Hospitalización Cirugía General y Digestivo. Hospital universitario San Jorge, Huesca. Aragón, España.

 

RESUMEN

La cirugía de control de daños (CCD) en el ámbito de la cirugía abdominal es una estrategia clínica que puede aplicarse tanto en pacientes traumáticos como no traumáticos¹. En situaciones de inestabilidad hemodinámica, esta técnica aborda la cirugía compleja de manera escalonada, con el objetivo de preservar la vida del paciente en la primera intervención, incluso si no se logran resolver todas las lesiones de forma inmediata. El propósito principal es evitar la tríada mortal, que consiste en acidosis metabólica (pH < 7.2), coagulopatía (TTPA > 60 seg) e hipotermia (< 34 °C)^2,3.

Las indicaciones para aplicar la CCD en pacientes no traumáticos están dirigidas a un grupo selecto de pacientes, y el enfoque terapéutico se basa en un manejo individualizado. Entre las patologías que justifican el uso de esta técnica en pacientes no traumatizados se incluyen: inestabilidad hemodinámica por sepsis abdominal grave, hemorragia masiva, coagulopatía, síndrome compartimental abdominal, fístula enterocutánea, isquemia mesentérica aguda, peritonitis grave por dehiscencia anastomótica e infecciones necrotizantes entre otras².

PALABRAS CLAVE

Cirugía urgente, control de daños, paciente no politraumatizado.

ABSTRACT

Damage control surgery (DCS) in the field of abdominal surgery is a clinical strategy that can be applied to both traumatic and non-traumatic patients¹. In situations of hemodynamic instability, this technique addresses complex surgery in a staged manner, aiming to preserve the patient’s life during the first intervention, even if all injuries cannot be immediately resolved. The main goal is to avoid the lethal triad, which consists of metabolic acidosis (pH < 7.2), coagulopathy (aPTT > 60 seconds), and hypothermia (< 34 °C)^2,3.

The indications for applying DCS in non-traumatic patients are directed toward a select group of patients, and the therapeutic approach is based on individualized management. Among the conditions that justify the use of this technique in non-traumatic patients are: hemodynamic instability due to severe abdominal sepsis, massive hemorrhage, coagulopathy, abdominal compartment syndrome, enterocutaneous fistula, acute mesenteric ischemia, severe peritonitis due to anastomotic dehiscence, and necrotizing infections, among others².

KEY WORDS

Emergency surgery, damage control, non-trauma patients.

INTRODUCCIÓN

La cirugía de control de daños (CCD) en el ámbito de la cirugía abdominal es una estrategia clínica que se puede aplicar tanto en pacientes traumáticos y no traumáticos. La CCD es una estrategia aplicada clásicamente a los pacientes politraumatizados con inestabilidad hemodinámica, abordando una situación quirúrgica compleja por etapas cuyo objetivo principal es salvar la vida del paciente a pesar de que esto implique no solucionar todas las lesiones en la primera actuación^1,2.

Partiendo de esta base y para un grupo de pacientes muy seleccionados, la CCD propone pasar de una intervención inicial agresiva que dé solución definitiva a todas las lesiones diagnosticadas con el riesgo de que la agresión quirúrgica agrave la inestabilidad fisiológica del paciente, a otra por etapas en la que, tras laparotomías iniciales cortas que controlen las lesiones que ponen en riesgo la vida del paciente, se prioriza la recuperación secundaria de los parámetros fisiológicos y, una vez estabilizados estos, se planifiquen re-laparotomías definitivas. La CCD incluye procedimientos tales como el taponamiento para el control de la hemorragia abdominal, el cierre temporal de las lesiones intestinales sin anastomosis para el control de la contaminación, y el cierre abdominal temporal³.

Aunque existe un consenso sobre cómo aplicar la CCD en pacientes con politraumatismos seleccionados, la evidencia sobre su uso en emergencias quirúrgicas abdominales en pacientes no traumáticos no es tan sólida.¹ Las indicaciones de la CCD en los pacientes no politraumatizados se centran en un determinado grupo de pacientes y la base del tratamiento se rige por un manejo individualizado.

Con los avances acontecidos en el campo de la cirugía de urgencias y de forma paralela en las unidades de cuidados críticos, el concepto de cirugía abreviada y de control de daños está siendo utilizado en el paciente no politraumatizado con mucha mayor frecuencia, abarcando progresivamente más escenarios en el terreno de la cirugía urgente y extendiéndose en el tratamiento de patologías como la inestabilidad hemodinámica debido a sepsis abdominal severa, hemorragia masiva, coagulopatía, síndrome compartimental abdominal, fístula enterocutánea, isquemia mesentérica aguda, peritonitis grave por dehiscencia anastomótica o infecciones necrotizantes entre otros².

En definitiva, la CCD consiste en realizar una cirugía haciendo lo mínimo posible, en el menor tiempo posible y que salve la vida del paciente con el objetivo de evitar la tríada mortal consistente en acidosis metabólica (pH<7.2), la coagulopatía (TTPA >60seg) y la hipotermia (<34°).

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente varón de 63 años sin alergias conocidas y con antecedentes de ITU de repetición y epilepsia. Como antecedentes quirúrgicos destaca la colocación de un marcapasos VDD en 2021 por BAV completo y una estenosis uretral por lo que en 2015 se realizó una perineostomía.

El paciente es traído a urgencias por el SVA por presentar clínica de náuseas y vómitos, palidez, sudoración y deterioro del estado general, así como dolor abdominal generalizado con diarreas de 12h de evolución.

En cuanto a la exploración física el paciente se encontraba con mal estado general, hipotenso con tensión arterial de 64/44, taquicárdico con 120 lpm, taquipneico en reposo y temperatura de 37.6ºC. La auscultación cardiopulmonar era normal. A nivel abdominal, abdomen doloroso de forma espontánea y a la palpación de manera difusa con signos de irritación peritoneal (Abdomen en tabla).

A nivel analítico, con alteración de la función renal, con creatinina de 1.8, con acidosis metabólica con un Ph de 7.05 y un ácido láctico de 11 mmol/L, PCR de 6.27, procalcitonina de 33.38 y leucocitos: 11.000 x 10(9) /L.

Se realizó un TAC abdominopélvico con contraste objetivándose disminución del realce de asas de delgado, con ausencia de éste en algunos segmentos, sugestivo de isquemia/infarto intestinal. Neumatosis intestinal y portal con abundante líquido libre intraperitoneal. Véase apartado de anexos.

TRATAMIENTO

Tras estos hallazgos y dado que el paciente presentaba una condición de shock séptico y se encontraba hemodinámicamente inestable, se decidió realizar una intervención quirúrgica urgente constatando la presencia de una isquemia mesentérica aguda segmentaria de un asa de intestino delgado de 60cm.

Una vez en el quirófano y ante la necesidad de precisar altas dosis de drogas vasoactivas para mantener el paciente estable se decidió realizar una cirugía de control de daños (CCD). Se realizó una resección intestinal del segmento afecto, dejando los cabos intestinales sin anastomosar. Ante la imposibilidad de cierre de la pared abdominal por la inestabilidad hemodinámica, se decidió colocar un dispositivo de presión negativa (Abthera). Este dispositivo permite el cierre temporal de la pared abdominal utilizándose en situaciones donde es necesario proteger el contenido abdominal y permitir un acceso rápido en futuras cirugías. El dispositivo Abthera consiste en dejar el abdomen abierto y controlado de tal forma que a las 24-48-72 h se realiza un second look quirúrgico, para valorar, en este caso, sí existía una progresión de la isquemia o si era posible realizar una anastomosis intestinal.

Posteriormente el paciente ingresó en UCI donde, dada la inestabilidad hemodinámica, precisa de ventilación mecánica invasiva, perfusión de noradrenalina a dosis crecientes asociando vasopresina y se continúa con tratamiento antibiótico (Piperacilina-tazobactam y Vancomicina).

A las 48h de ingreso en la UCI y tras la estabilización hemodinámica del paciente, se decidió realizar el second look retirando el dispositivo Abthera, identificando y resecándose un nuevo segmento isquémico, se exploró el resto del abdomen donde no se observaron más segmentos intestinales con progresión a isquemia y finalmente se realizó las anastomosis intestinales que en la cirugía anterior no se habían llevado a cabo.

DISCUSIÓN

ISQUEMIA MESENTÉRICA:

La isquemia mesentérica es una condición médica grave en la que hay una reducción o interrupción del flujo sanguíneo hacia el intestino. Esta falta de flujo sanguíneo adecuado puede causar daño en los tejidos que, si no se trata a tiempo, puede llevar a la necrosis (muerte celular) y a la perforación intestinal⁵.

Los pacientes con isquemia mesentérica aguda presentan un muy alto riesgo de morbimortalidad postoperatoria. El tratamiento de elección en presencia de necrosis de origen isquémico es la resección intestinal. Es importante realizar una resección adecuada teniendo en consideración el potencial síndrome de intestino corto resultante (pérdida de >75% o < 200 cm) y respetar los segmentos de intestino con posibilidad de recuperarse. La segunda intervención quirúrgica debe realizarse dentro de las 24-48h para la reevaluación y la resección, si fuera necesaria, de los segmentos intestinales que finalmente hayan evolucionado a la necrosis. La anastomosis intestinal se realizará en función de las condiciones locales y generales del paciente.

NEUMATOSIS INTESTINAL Y NEUMATOSIS PORTAL:

NEUMATOSIS INTESTINAL:

Consiste en la presencia de aire en el interior de la pared intestinal. La etiología es desconocida por lo que se considera un proceso multifactorial. Existen dos teorías; una teoría mecánica que defiende que la neumatosis intestinal es consecuencia de un aumento de la presión (obstrucción intestinal, íleo paralítico…) donde se produce una interrupción de la mucosa y el gas diseca la pared intestinal desde la luz intestinal y una teoría bacteriana en donde los gérmenes productores de gas atraviesan la pared por defectos anatómicos en la mucosa o por un aumento de la permeabilidad de esta.

La neumatosis intestinal es un signo radiológico y como tal puede aparecer en múltiples procesos tanto benignos como potencialmente graves. Dentro de las etiologías benignas destacan las causas: pulmonares (asma, EPOC, fibrosis quística, fibrosis pulmonar), gastrointestinales (neumatosis quística intestinal, estenosis de píloro, úlcera péptica, pseudobstrucción intestinal, enteritis, EII), iatrogénicas (enemas de bario, anastomosis quirúrgica, catéteres, endoscopias), fármacos (corticoides, agentes quimioterápicos, lactulosa, sorbitol), enfermedades sistémicas (Esclerodermia, lupus, SIDA, artritis reumatoide) y los trasplantes (pulmón, médula ósea).

Por otro lado, dentro de las causas potencialmente graves destaca la isquemia intestinal (patología más frecuente asociada), obstrucción intestinal, enterocolitis necrotizante, traumatismos, causas iatrogénicas (enemas de bario, anastomosis quirúrgica, catéteres, endoscopias), fármacos (corticoides, agentes quimioterápicos, lactulosa, sorbitol), trasplantes (pulmón, médula ósea) y cánceres.

Es importante tener en cuenta que la gravedad no guarda ninguna relación con el grado de extensión del gas ni con su patrón de distribución, sino con la enfermedad o causa subyacente

NEUMATOSIS PORTAL:

La neumatosis portal se define como la presencia de aire ectópico ubicado en el sistema venoso mesentérico y portal. En cuanto a su etiología, se cree que puede ser debida a la difusión del aire a la circulación portal desde la pared intestinal o por el paso de bacterias productoras de gas a las ramas venosas mesentéricas.

Se asocia a múltiples procesos inflamatorios intraabdominales que muy frecuentemente vemos como son las apendicitis, pancreatitis, diverticulitis así como traumatismos de origen iatrogénico o fármacos. El gas portal tiene una apariencia ramificada fina que alcanza la periferia del hígado.

Clásicamente se consideraba la asociación de neumatosis intestinal y portal con la isquemia intestinal, incluso indicativos de necrosis, sin embargo, este hallazgo no es patognomónico.

CIRUGÍA DE CONTROL DE DAÑOS:

La CCD es una técnica crucial para manejar a pacientes que se encuentran en situaciones críticas, no solo en casos de politraumatismos, sino también en aquellos con patologías quirúrgicas urgentes de origen séptico. Es interesante cómo esta estrategia se adapta a las necesidades individuales de cada paciente, lo que permite un enfoque más personalizado en su tratamiento².

La isquemia mesentérica aguda es un ejemplo clave, ya que puede tener consecuencias muy graves, pero con la intervención adecuada y la estabilización del paciente, algunas lesiones pueden ser revertidas. Además, en el contexto de pacientes sépticos, la CCD se convierte en una herramienta valiosa, especialmente cuando hay inestabilidad hemodinámica o síndrome compartimental abdominal.

 

Fases de la CCD:

FASE 1 Laparotomía inicial (Quirófano):

• Control de la hemorragia.
• Control de contaminación.
• Empaquetamiento intraabdominal.
• Cierre temporal.

 

FASE 2 Reanimación (UCI).

• Recalentamiento.
• Mejorar estado hemodinámico.
• Soporte ventilatorio.
• Corregir la coagulopatía.
• Restaurar el balance ácido/base.

 

FASE 3 Cirugía definitiva (Quirófano).

• Desempaquetamiento.
• Reparación definitiva.

 

INDICACIONES:

Si bien existe acuerdo sobre la estrategia a seguir según la CCD en pacientes seleccionados con politraumatismo, no hay un nivel alto de evidencia sobre la aplicabilidad de criterios propios de la CCD en un escenario de emergencias quirúrgicas abdominales en pacientes no traumáticos. Estos serían los casos en los que se podría aplicar la CCD en paciente no politraumatizados²:

• Isquemia mesentérica aguda.
• Inestabilidad hemodinámica por sepsis abdominal grave.
• Hemorragia masiva.
• Síndrome compartimental abdominal.
• Fístula enterocutánea.
• Peritonitis grave por dehiscencia anastomótica.
• Infecciones necrotizantes.

 

DISPOSITIVO ABTHERA:

Consiste en un dispositivo de presión negativa que proporciona un sistema de cierre temporal del abdomen sin requerir suturas para su colocación. Está diseñado para retirar fluidos de la cavidad abdominal y unir los bordes de la herida que ayuda a lograr el cierre de la fascia primario y al mismo tiempo protege el contenido del abdomen frente a contaminantes externos⁴.

 

CONCLUSIONES

• Es fundamental un diagnóstico y tratamiento precoz en pacientes con isquemia intestinal aun teniendo elevado riesgo de morbimortalidad postoperatoria.
• Es importante conocer las diferentes patologías asociadas a neumatosis intestinal y portal.
• La CCD en pacientes con isquemia intestinal se ha demostrado que disminuye el riesgo de complicaciones como el síndrome de intestino corto, la incidencia de hipertensión intraabdominal y las complicaciones relacionadas con la sepsis.

 

BIBLIOGRAFÍA

1. Biondo S. Cirugía de control de daños en urgencias abdominales no traumáticas. Cir Esp. 2012;90(6):345-347.
2. Camacho-Marente V, Tallón-Aguilar L, Sánchez-Arteaga A, Aparicio-Sánchez D, Tinoco-González J, Durán Muñoz-Cruzado VM, Tamayo-López MJ, Pintor-Tortolero J, Padillo-Ruiz J. Cirugía de control de daños en paciente no politraumatizado. Cir Esp.
3. Jover Navalón JM, Carabias Hernández A, Ortega I. Técnicas quirúrgicas complejas para el control de la hemorragia. Cir Esp. 2009;86(4):232-238. doi:10.1016/S0009-739X(09)71626-4.
4. Instructions for Use ² Cheatham ML, Demetriades D, Fabian TC et al. Prospective Study Examining Clinical Outcomes Associated with a Negative Pressure Wound Therapy System and Barker’s Vacuum Packing Technique. World J Surg 2013;37:2018-2030. ³ Schmidt M, Hall C, Mercer D, Kieswetter K. Novel foam design actively draws wound edges together under negative pressure: benchtop and pre-clinical assessment [abstract] Schmidt M, Hall C, Mercer D, Kieswetter K. Presented at the SAWC Fall 2018 Meeting, November 2-4, 2018, Las Vegas, Nevada 2018;
5. Martínez S G, Figueroa N P, Toro P J, Sanhueza S Á, García C C, Campos G A. Actualización en el manejo de la isquemia mesentérica aguda. Rev Cir. 2024;76(3). doi:10.35687/s2452-454920240031992. Universidad de Chile, Santiago, Chile.

 

ANEXOS

Ilustración 1. Disminución y ausencia de realce de asas de intestino delgado. Líquido libre intraperitoneal.

 

Ilustración 2. Neumatosis intestinal.

 

Ilustración 3. Neumatosis portal.