Control del dolor en el paciente en cuidados paliativos. Artículo monográfico

AUTORES

1. Milagros de la Caridad Horrutiner Cobos. TCAE en Hospital de Día Oncología. Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza. España.
2. Silvia Marina Sánchez Vergara. Enfermera en Hospital de Día de Oncología. Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza. España.
3. Jairo Romero Ruiz. TCAE en Hospital de Día de Oncología. Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza. España.
4. Natalia Huguet Gracia. TCAE en Hospital de Día de Oncología. Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza. España.
5. Laura Mediel Cabeza. Enfermera en Hospital de Día de Oncología. Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza. España.
6. Alejandra Asunción Jerónimo Huete. Enfermera en Hospital de Día de Oncología. Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza. España.

RESUMEN

El dolor en pacientes en cuidados paliativos tiene una muy alta prevalencia, por lo que cobra una gran importancia su control para mejorar la calidad de vida de los pacientes. Además, podemos clasificar el dolor según su origen en diferentes formas, esto no cobra especial interés a la hora de aplicar un tratamiento para el dolor. Hay que realizar una pauta analgésica individualizada para cada paciente y nos basaremos en la escalera analgésica de la OMS.

En este artículo hemos recopilado la información actualizada sobre el manejo del dolor en pacientes en cuidados paliativos de las guías y protocolos actuales.

PALABRAS CLAVE

Dolor, tratamiento, cuidados paliativos.

ABSTRACT

Pain in patients receiving palliative care is highly prevalent, making its control extremely important for improving their quality of life. Furthermore, pain can be classified according to its origin in different forms; this is not particularly important when applying pain treatment. An individualized analgesic regimen must be developed for each patient, based on the WHO analgesic ladder.

In this article, we have compiled updated information on pain management in patients receiving palliative care from current guidelines and protocols.

KEYWORDS

Pain, treatment, palliative care.

DESARROLLO DEL TEMA

En la actualidad, la Asociación Mundial para el Estudio del Dolor (IASP) define el dolor como una experiencia sensorial y emocional desagradable asociada al daño tisular, renal o potencial, o descrita en términos de dicho daño. El concepto de dolor es subjetivo que varía en cada persona, es lo que se denomina umbral del dolor. En el mundo de los cuidados paliativo surge la idea del dolor total que se refiere al dolor provocado por la suma de elementos físicos, sociales, espirituales y sociales.

El dolor tiene una prevalencia muy alta, estando presente aproximadamente en el 30-50% de los pacientes oncológicos. En los cuidados paliativos se pretende disminuir el sufrimiento para mejorar la calidad de vida del paciente y aumentar su confort¹.

Clasificación del dolor:

Podemos clasificar el dolor en diferentes tipos según el lugar en el que se origina²:

• Dolor nociceptivo: está provocado por el estímulo de los receptores nociceptivos. A su vez se clasifica en somático, afecta a la piel, músculo o huesos y en dolor visceral, que es difuso y mal localizado que suele afectar a un área que posee la misma inervación.
• Dolor neuropático: causado por la lesión de las vías nerviosas periféricas o centrales. Suele presentarse como una sensación quemante, eléctrica o una percepción dolorosa a un estímulo no doloroso (hiperalgesia).
• Dolor mixto: hay afectación de los receptores nociceptivos y de la actividad neuronal.

Según el comportamiento del dolor podemos clasificarlo en:

• Dolor basal: si no hay un tratamiento de base ocupa la mayor parte del día con diferentes variaciones de intensidad.
• Exacerbación del dolor basal: aumentos de la intensidad del dolor con las mismas características del dolor basal.
• Dolor irruptivo: aquellos momentos en el que aparece un dolor muy intenso con una duración menor a una hora, puede ser no predecible o predecible, también llamado incidental.

Tratamiento del dolor:

En los cuidados paliativos un aspecto muy importante es el control del dolor. Podemos ver una serie de factores que indican buen pronóstico al dolor como que sea dolor visceral, no incidental, con una escalada lenta de opioides y no deben tener antecedentes de alcoholismo o drogas. Tenemos que establecer un plan individualizado de dolor para cada paciente.

Para ayudar a controlar el dolor crónico se creó la escalera analgésica de la OMS. Podemos encontrar los siguientes escalones:

• Primer escalón: se utiliza en el dolor leve. Encontramos los analgésicos no opioides junto con coadyuvantes. Pertenecen a este grupo el paracetamol, los antiinflamatorios no esteroides y el metamizol.
• Segundo escalón: se utiliza en el dolor moderado. Está formado por opioides débiles junto con analgésicos no opioides y coadyuvantes. Encontramos dentro del grupo de los opioides débiles la codeína, es cuidados paliativos es más utilizado como antitusígeno y antidiarreico, y el tramadol, nos ayuda a controlar también el dolor neuropático ya que inhibe la recaptación de la noradrenalina y la serotonina.
• Tercer escalón: se utiliza en el dolor severo. Está compuesto por opioides fuertes junto con analgésicos no opioides y coadyuvantes. Pueden provocar dependencia física, por lo que tenemos que retirarlos paulatinamente ya que podrían provocar un síndrome de abstinencia. Pertenecen a este grupo la morfina, oxicodona, hidromorfona, tapentadol, metadona y fentanilo transdérmico y transmucoso. Tenemos que tener en cuenta que los fármacos de absorción lenta no pueden partirse.
• Cuarto escalón: técnicas invasivas como infiltraciones, radioterapia…
• Barandilla: finalizamos con el apoyo psicosocial y emocional para toda la unidad familiar.

En la actualidad se ha adoptado el concepto de ascensor analgésico, es decir, se puede pasar de un escalón a otro cuando la intensidad del dolor lo requiera^2,3.

Han surgido unos nuevos tratamientos para el dolor neuropático periférico que poseen presentaciones tópicas, son de gran utilidad cuando el dolor se encuentra muy localizado en una región. Son los parches de capsaicina y lidocaína, controlan el dolor en la zona en la que se han aplicado⁴.

Efectos secundarios tratamiento:

Los opioides deprimen el sistema nervioso central, por lo tanto, también lo hacen con el centro respiratorio. Los efectos secundarios que provocan más frecuentemente son⁵:

• Somnolencia: en concreto al iniciar el tratamiento con opioides y al incrementar las dosis.
• Estreñimiento: disminuyen la motilidad intestinal y aumenta la reabsorción de agua en el intestino. Los laxantes más recomendables en cuidados paliativos son los osmóticos o los estimulantes.
• Xerostomía: por el efecto anticolinérgico aumenta el problema de base en este tipo de pacientes.
• Náuseas y vómitos: de carácter central, suelen ceder a los 5-6 días de comenzar el tratamiento. Específicamente se aconseja el control haloperidol, aunque también se recomienda la metoclopramida o la domperidona.
• Mareos: suele ocurrir al iniciar el tratamiento.

Se puede presentar una intoxicación por opioides, el paciente presentaría la siguiente triada; depresión del sistema nervioso central, miosis y depresión respiratoria. Administraríamos naloxona para revertir los efectos.

BIBLIOGRAFÍA

1. Cabezón-Gutiérrez L, Gómez-Pavón J, Pérez-Cajaraville J, Viloria-Jiménez MA, Álamo-González C, Gil-Gregorio P; Committee of Pain Experts of the Spanish Society of Geriatrics and Gerontology. Actualización del dolor oncológico en el anciano [Update on oncological pain in the elderly]. Rev Esp Geriatr Gerontol. 2015 Nov-Dec;50(6):289-97. Spanish. doi: 10.1016/j.regg.2015.02.004. Epub 2015 Mar 14. PMID: 25777946.
2. Rodrigo Royo, Mª Dolores et al. Guía clínica del tratamiento del dolor en Atención Primaria de la Sociedad Aragonesa del Dolor. ISBN:978-84-694-3191-7.DGA.
3. Julià-Torras J, Serrano Bermúdez  G. Control de síntomas en pacientes con cancer 4ª ed. Instito Catalán de Oncología. 2019
4. Plancarte-Sánchez R, Samano-García M, Guillén-Núñez MDR, Equihua-Ortega A. Localized neuropathic pain. Gac Med Mex. 2021;157(3):302-308. English. doi: 10.24875/GMM.M21000562. PMID: 34667330.
5. Codina JG. Efectos secundarios asociados al tratamiento con opioides. IMC, International Marketing & Communication, SA; 2023.