AUTORES
- Cristina Matas Rodríguez, Matrona Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
- Miguel Ángel Del Fresno Serrano, Matrón Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
- Laura Borrego Cabezas, Matrona Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
RESUMEN
La diabetes gestacional es la complicación metabólica más frecuente del embarazo, aproximadamente el 1% de las mujeres embarazadas presentan diabetes pregestacional y hasta un 12% diabetes gestacional. Antes del descubrimiento de la insulina por Banting y Best en 1922, la culminación probable del embarazo era la muerte tanto de la madre como del feto.
Los métodos de insulinización intravenosa son la infusión de insulina y glucosa mediante dos bombas de infusión independientes y la combinación de insulina con glucosa y potasio en infusión única. La infusión de insulina mediante bomba de infusión intravenosa es el sistema de manejo más fácil para el control de la glucemia. Se recomienda mantener una glucemia capilar entre 70-110 mg/dl sin cetonuria.
Tras el parto se suspenderá el tratamiento insulínico y se deben realizar controles glucémicos iniciales para confirmar la situación metabólica en el puerperio inmediato.
PALABRAS CLAVE
Diabetes, insulina, parto.
ABSTRACT
Gestational diabetes is the most common metabolic complication of pregnancy, approximately 1% of pregnant women have pregestational diabetes and up to 12% have gestational diabetes. Before insulin was discovered by Banting and Best in 1922, the diagnosis of diabetes in pregnancy meant the death of both mother and foetus.
Intravenous insulin therapy is administered through an IV line with a simultaneous infusion of dextrose and potassium. Intravenous insulin infusion is the easiest monitoring system for blood glucose control. It is recommended to maintain a capillary blood glucose between 70-110 mg / dl without ketonuria.
After delivery, insulin treatment will be suspended and blood glucose should be checked to confirm the metabolic situation in the postpartum.
KEY WORDS
Diabetes, insulin, labour.
INTRODUCCIÓN
La Diabetes Mellitus (DM) comprende un grupo de desórdenes metabólicos que se caracterizan por presentar altas concentraciones de glucosa plasmática como resultado de una insuficiente secreción de insulina, total o parcial, y/o por una resistencia a la acción de la misma1.
La diabetes gestacional es la complicación metabólica más frecuente del embarazo, aproximadamente el 1% de las mujeres embarazadas presentan diabetes pregestacional (DMPG) (DM1, DM2 y otros tipos) y hasta un 12% diabetes gestacional (mujeres con predisposición genética o metabólica a la diabetes, incapaces de compensar adecuadamente los efectos diabetógenos del embarazo) 1. La diabetes gestacional (DMG) se relaciona con un aumento de la morbimortalidad materna y fetal que puede evitarse con un control adecuado de la misma2-4.
La diabetes gestacional se define como una disminución de la tolerancia a los Hidratos de Carbono diagnosticado por primera vez durante el embarazo. Durante la gestación existe una resistencia a la insulina y una hiperinsulinemia que predispone a algunas mujeres al desarrollo de diabetes durante el embarazo. La resistencia a la insulina se ve favorecida por la secreción placentaria de hormonas diabetógenas, como la hormona del crecimiento, el cortisol, el lactógeno placentario y la progesterona; así como el aumento de tejido adiposo en la gestante, la disminución de actividad física y el aumento de ingesta calórica. Cuando la función pancreática no es suficiente para superar la resistencia a la insulina provocada por estos factores se produce diabetes gestacional2.
Antes del descubrimiento de la insulina por Banting y Best en 1922, la culminación probable del embarazo era la muerte tanto de la madre como del feto; con la utilización de dicha hormona disminuyeron de manera impresionante los riesgos para la gestante y su bebe1,5.
FINALIZACIÓN DEL EMBARAZO:
Se acepta dejar evolucionar la gestación hasta el inicio espontáneo del parto siempre que se consiga un control metabólico y vigilancia del bienestar fetal adecuados. La finalización de la gestación y la asistencia al parto de estas pacientes no debe diferir de las gestantes sin diabetes gestacional si existe un buen control metabólico2. La DG por sí sola no es una indicación para inducir el parto6.
La vía de elección del parto será la vaginal. Las indicaciones de cesárea son las mismas que para las gestantes sin diabetes, a excepción de que el peso fetal estimado supere los 4.500 g o exista el antecedente de una distocia de hombros en una gestación anterior, en este caso todas las guías de práctica clínica recomiendan ofrecer cesárea3,4,7.
CONTROL METABÓLICO INTRAPARTO EN MUJERES CON TRATAMIENTO INSULINICO DURANTE LA GESTACIÓN:
Los métodos de insulinización intravenosa son la infusión de insulina y glucosa mediante dos bombas de infusión independientes y la combinación de insulina con glucosa y potasio en infusión única. La infusión de insulina mediante bomba de infusión intravenosa es el sistema de manejo más fácil para el control de la glucemia 2.
Se recomienda mantener una glucemia capilar entre 70-110 mg/dl sin cetonuria2-4,7,8.
Existen otros protocolos en los que recomiendan mantener glucemia capilar entre 70-95 mg/dl o 80-110 mg/dl1,6.
Para ello se debe tener en cuenta un protocolo de perfusiones intravenosas:
– Perfusión continúa de glucosa (ejemplo: 500cc de suero glucosa al 5 o 10%, con o sin aporte de potasio, cada 6 horas, bomba a 82 ml/h).
– Control horario de glucemia capilar.
– Administración sistemática de insulina rápida intravenosa ajustando la dosis en función de los valores glucémicos. Diferentes protocolos dependiendo de cada hospital. Véase anexo I.
Si se produce hipoglucemia se suspenderá la infusión de insulina y se administrarán 25-50 ml de suero glucosado al 50%, repitiendo la glucemia a los 15-20 minutos2.
POSTPARTO INMEDIATO:
Tras el parto se suspenderá el tratamiento insulínico y se deben realizar controles glucémicos iniciales para confirmar la situación metabólica en el puerperio inmediato 2-4,7,8. Se recomiendan controles glicémicos basales durante 24 horas para confirmar la situación metabólica en el post-parto inmediato (en caso de glicemia basal >126 mg/dl o >200 mg /dl al azar será necesario tratamiento por endocrinología)8.
Los requerimientos de insulina caen bruscamente después del alumbramiento porque cesa la producción de hormona de crecimiento y lactógeno placentario por lo que hasta en el 90% de las pacientes no necesitarán insulina6.
OBJETIVO
Revisar el tratamiento insulínico de la diabetes gestacional y pregestacional intraparto en diferentes unidades de obstetricia.
METODOLOGÍA
Mediante una búsqueda sistemática se buscaron guías de práctica clínica, protocolos y recomendaciones de diferentes unidades y servicios de obstetricia, de la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia y del Grupo Español de Diabetes y Embarazo actualizadas en los últimos diez años. También se incluyó una revisión sistemática más extensa de la biblioteca Cochrane, así como libros especializados en la materia y artículos de prensa.
RESULTADOS
La mayoría de los protocolos de insulinización intraparto coinciden en los beneficios de la administración conjunta de soluciones de Glucosa junto con Insulina IV continua en dosis dependientes de los controles glucémicos estrictos. Estos protocolos varían entre hospitales en la concentración de insulina administrada, aunque casi todos coinciden en la necesidad de monitorizar las glucemias de manera horaria si están en rango, y cada media hora si está alta o baja.
CONCLUSIÓN
La información obtenida de los diferentes protocolos hospitalarios puede ser de utilidad para futuros trabajos en los que se compare la efectividad de unos u otros protocolos, así como que protocolo es mejor para prevenir hipoglucemias intrapartos que puedan afectar al recién nacido.
BIBLIOGRAFÍA
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- Vico I. Asistencia a la gestante diabética. Servicio de Obstetricia y Ginecología, Hospital Universitario Virgen de las Nieves Granada. 2009. Disponible en:http://www.hvn.es/servicios_asistenciales/ginecologia_y_obstetricia/ficheros/cr.manejo_diabetes.pdf
- Hospital Clínic, Hospital Sant Joan de Déu, Universitat de Barcelona. Protocolo: diabetes gestacional. Protocols medicina maternofetal. Disponible en: www.medicinafetalbarcelona.org
ANEXO I
100 ml Suero fisiológico al 0.9% + 100 UI Insulina regular humana (Actrapid o Humulina regular). Concentración 1 UI insulina/ml 2-4,7,8.
| Glucemia | Insulina IV |
| < 70 mg/dl | 0 UI |
| 70-100 mg/dl | 1 UI |
| 101-130 mg/dl | 2 UI |
| 131-160 mg/dl | 3 UI |
| 161-190 mg/dl | 4 UI |
| > 190 mg/dl | 5 UI |
500 ml suero fisiológico al 0.9% + 50 UI insulina regular humana:
Concentración 1 UI insulina/ 10ml 6
| Glucemia | Insulina IV |
| < 80 mg/dl | 0 |
| 80-100 mg/dl | 5 ml/h |
| 101-140 mg/dl | 10 ml/h |
| 140-180 mg/dl | 15 ml/h |
| 181-220 mg/dl | 20 ml/h |
| > 220 mg/dl | 30 ml/h |
500 ml suero fisiológico al 0.9% + 50 UI insulina regular humana:
Concentración 1 UI insulina/ 10ml 1
| Glucemia | Insulina IV |
| < 80 mg/dl | 0 |
| 80-100 mg/dl | 5 ml/h |
| 101-140 mg/dl | 10 ml/h |
| 140-180 mg/dl | 15 ml/h |
| 181-220 mg/dl | 20 ml/h |
| > 220 mg/dl | 25 ml/h |
