Trastorno bipolar. A propósito de un caso.

AUTORES

1. Alba Ferrer Gamero. Enfermera Especialista en Salud Mental. Máster en Salud Mental para Enfermería por la CEU. Máster en Urgencias, Emergencias y Catástrofes por la CEU. Máster en Cuidados Proactivos en Enfermería por la Universidad Católica de Ávila. Enfermera en C.R.P. San Juan de Dios, Teruel.
2. Paula Inés Castellot Aparicio. Enfermera Especialista en Salud Mental. Máster en Trastornos Postraumáticos por la UNED. Enfermera en Unidad de Corta Estancia en Hospital Obispo Polanco, Teruel.
3. Rocío Herrera Alegre. Enfermera Especialista en Salud Mental. Máster en Integración en Cuidados y Resolución de Problemas Clínicos en Enfermería. Enfermera en Unidad de Media Estancia en C.R.P. San Juan de Dios, Teruel.
4. Ainoa Sánchez Domingo. Enfermera Especialista en Salud Mental. Enfermera en Unidad de Media Estancia en C.R.P. San Juan de Dios, Teruel.
5. Leticia Anadón Ruiz. Enfermera Especialista en Salud Mental. Máster en Bioética. Enfermera en Unidad de Corta Estancia en Hospital Obispo Polanco, Teruel.
6. Sheila Ortiz Aragón. Enfermera Especialista en Salud Mental. Máster en Prevención e Intervención en Conductas Adictivas por la Universidad San Jorge. Enfermera en Unidad de Corta Estancia en Hospital Obispo Polanco, Teruel.

 

RESUMEN

El trastorno bipolar es una enfermedad psiquiátrica que consiste en la alteración cíclica y recurrente del estado de ánimo, que varían entre episodios de depresión, manía o hipomaníacos. Estos episodios interfieren significativamente tanto en la vida cotidiana como en el entorno del paciente, afectando a su calidad de vida e importante repercusión en su salud.

Para los profesionales sanitarios es importantísimo el diagnóstico precoz de esta enfermedad para proporcionar el tratamiento oportuno a los pacientes, siendo conscientes de la severidad de los síntomas así como las complicaciones que conlleva esta enfermedad ¹.

Por tanto, a continuación, se describe un caso clínico que precisa ingreso en una unidad de corta estancia tras descompensación de su trastorno bipolar de base.

 

PALABRAS CLAVE

Trastorno bipolar, depresión.

 

ABSTRACT

Bipolar disorder is a psychiatric illness that consists of a cyclical and recurrent alteration of mood, ranging from episodes of depression, mania or hypomania. These episodes interfere significantly both in the patient’s daily life and in their environment, affecting their quality of life and having a significant impact on their health.

For healthcare professionals, early diagnosis of this illness is of utmost importance in order to provide timely treatment to patients, being aware of the severity of the symptoms as well as the complications that this illness entails.

Therefore, the following is a description of a clinical case requiring admission to a short-stay unit after decompensation of the patient’s underlying bipolar disorder.

 

KEY WORDS

Bipolar disorder, depression.

 

INTRODUCCIÓN

Según la Organización Mundial de la Salud (OMS) el trastorno bipolar ocupa el sexto puesto entre los trastornos médicos, constituyendo una de las enfermedades mentales más comunes, severas y persistentes. Su gran impacto en la función ocupacional y social ha llevado a calificarla como una de las enfermedades con mayor discapacidad ^{2, 3}.

El trastorno bipolar se clasifica en dos tipos, trastorno bipolar tipo I (TBI) y el tipo II (TBII). El tipo I se caracteriza por episodios de manía y depresión y el tipo II por hipomanía y depresión. Su distinción principal es la severidad de los síntomas maníacos, siendo la manía causa de severidad funcional, síntomas psicóticos y, precisando en muchas ocasiones hospitalización. En cambio, la hipomanía no es tan severa para causar deterioro en la función laboral y social y normalmente no precisa hospitalización ⁴.

Su inicio tiene lugar entre la adolescencia tardía y la adultez joven, aproximadamente a los 25 años y con una prevalencia de un 2,5% de la población ⁵. El TB tipo I se produce igual en ambos sexos, aunque su presentación suele diferenciarse entre mujeres y hombres (estudios apuntan que éstos suelen presentar más manía unipolar, edad de inicio más temprana y mayor duración de los episodios maníacos), mientras que las mujeres experimentan episodios con características mixtas y más depresivos. En cambio, en el TBII es 2 veces más frecuente en mujeres que en hombres ⁶.

 

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Hombre de 37 años que acude para ingreso en UCE acompañado por su hermana y derivado por su psiquiatra de referencia. Su familia refiere que desde el jueves empezó a presentar desorganización conductual (sin dormir, ha vuelto a acudir al bar…siendo que este tipo de dinámicas tan solo se producen en momentos de descompensación). La hermana refiere que ha dejado de tomar la medicación en la última semana, pero el paciente lo niega. En la exploración inicial al ingreso el paciente se encuentra consciente, orientado, alerta y colaborador. Lenguaje pueril en tono bajo y mirada al suelo sin mantener contacto visual. Juicio de realidad mermado junto con descompensación psicopatológica de su trastorno bipolar.

Antecedentes psiquiátricos: Diagnosticado de Trastorno bipolar tipo I con clínica de ambos polos, presenta antecedentes de varios ingresos en UCE entre 1995 y 2003. Último ingreso en 2016. Presenta rasgos de vulnerabilidad y puerilidad.

Antecedentes psiquiátricos familiares: Madre con probable trastorno afectivo.

Psicobiografía: Soltero no tiene relaciones de pareja en la actualidad. Ha trabajado a temporadas en actividad laboral protegida y como auxiliar a domicilio.

Diagnóstico principal: Trastorno bipolar con episodio maníaco actual.

 

Evolución de enfermería a lo largo del ingreso:

Paciente conocido en la unidad por anteriores ingresos, ingresa con nerviosismo y agresividad, tras la toma de tratamiento no disminuye la inquietud y comienza con heteroagresividad hacia el entorno y gritos constantes. Situación imposible de manejar a nivel verbal y farmacológico, precisa contención mecánica. Discurso incoherente y casi incomprensible. Por la noche comienza con soliloquios, elevando el tono de voz y con discurso incoherente. Se mantiene contención mecánica precisando de tratamiento farmacológico IM. Al despertarse pide perdón por lo que ha hecho junto con labilidad emocional.

Durante su ingreso, a partir de las 48 horas, el paciente se muestra más tranquilo y colaborador, persistiendo desinhibición conductual con actitud pueril, ánimo hipertímico con verborrea y taquipsiquia. A la semana del ingreso el paciente participa en actividades estando más controlado y algo menos verborreico que días anteriores, excepto algunas noches puntuales, que comienza con conductas desorganizadas y, como en la primera ocasión, pidiendo disculpas por su comportamiento nocturno.

A las dos semanas de ingreso el paciente comienza con permisos de salida terapéuticos, volviendo a deshora por posible cuadro confusional secundario a hiponatremia versus inicio de descompensación psicopatológica.

Progresivamente el paciente presenta empeoramiento clínico con marcada desorganización conductual y del pensamiento “vendrá el lobo y se me llevará”, verborrea, expansividad, alucinaciones visuales “ese de ahí, en el suelo hay agua”, llegando a precisar contención mecánica puntual y farmacológica, desinhibido y con discurso saltatorio.

El paciente mantiene durante un tiempo actitudes de inquietud y agitación, con expresión de sufrimiento y desinhibición, se desnuda, se mete en otras habitaciones, pega a compañeros, grita…llegando a autogolpearse verbalizando “pínchame para quedarme tranquilo”. En otra ocasión tira 6 colchonetas por la ventana, al preguntarle por qué lo ha hecho verbaliza “hay una boda y quería celebrarlo”. El propio paciente verbaliza en repetidas ocasiones “llevo la cabeza como un cesto de gatos”.

En otras ocasiones y debido al estado de la paciente verbaliza:

• “¿Por qué me molestan tanto los ruidos?”.
• “Vendrá el lobo y me comerá”.
• “Tengo rabia e impotencia”.
• “Estoy como una puta cabra”.
• “Hay…lo siento, estoy muy mal de la cabeza”.
• “Por favor, atadme…aunque sólo sean los pies…y así estarán más quietos”.

Paulatinamente fue mejorando, presentando una conducta normalizada y discurso más organizado, comprensible. Buen descanso nocturno. A medida que iba mejorando se concedieron permisos terapéuticos tanto acompañado como solo, que transcurrieron sin incidencias. En este momento el paciente nos verbaliza:

• “Tengo insomnio y trastorno bipolar”.
• “Siento si no me he portado bien con vosotras, soy bipolar y estoy muy agradecido por los cuidados”.
• “Llevaba tiempo mal y sin dormir…pero como en casa soy como una estantería…”.
• “No dormía, no comía, estaba hecha polvo y no quería verlo”.
• “Antes tenía la cabeza como un cestico de gatos, no sé por qué me pasó eso si yo tomaba bien la medicación”.
• “Lo que os he hecho pasar, que mal estaba…tiraba cojines y colchonetas porque pensaba que así vendrían a buscarme y a sacarme de aquí”.

En el momento del alta el paciente se encuentra eutímico, con buena conciencia de enfermedad y adherencia al tratamiento.

 

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA POR PATRONES DE MARJORY GORDON

1. Percepción -mantenimiento de la salud: “Tengo depresión bipolar, el estado de ánimo sube y baja, tomo litio para equilibrar”. Es autónomo para la toma del tratamiento, sabe los fármacos, efectos secundarios y cumple las citas de CSM. Fumador de 2 o 3 cigarros al día.

2. Nutricional – metabólico: Patrón normalizado “qué bueno está todo”.

3. Eliminación: No uso de ayudas farmacológicas pero refiere estreñimiento.

4. Actividad – ejercicio: Autónomo para las ABVD pre-ingreso. Comportamiento motriz normal.

5. Sueño – descanso: Sueño con despertar precoz, pesadillas e interrupciones. Refiere que estos problemas son “desde hace mucho”. Verbaliza: “en casa mal, tenía latigazos en la cama”. Necesita ayuda farmacológica con Lormetazepam 2 mg. Al despertar refiere ansiedad.

6. Cognitivo – perceptivo: Portador de gafas desde pequeño. Refiere alteraciones de la memoria. Dolor en cervicales y espalda.

7. Autopercepción – autoconcepto: Sentimientos de inferioridad, impotencia, inutilidad, herida y ansiedad.

8. Rol – relaciones: Convive con su padre y hermana con los cuales mantiene mala relación, “mi padre pegaba a mi madre”. La persona más significativa son sus tíos, verbalizando, con labilidad emocional y llanto, “me aportaban cariño, mucho cariño”. Relaciones con los demás satisfactorias. Estudios de FP de automovilismo, “me sentía bien cuando trabajaba”. Refiere agresiones en su entorno físicas, verbales y psíquicas.

9. Sexualidad – reproducción: No aporta datos.

10. Adaptación – tolerancia al estrés: Estado de tensión relacionado con preocupaciones y culpa.

Afrontamiento de los problemas cotidianos con inhibición.

11. Valores – creencias: Satisfacción de su vida en el momento actual valorada en un 3 sobre 5.

 

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA BASADOS EN NANDA 2018-2020, NOC 5ª EDICIÓN (VALORADO SEGÚN LA ESCALA LIKERT DE 1 A 5), NIC 7ª EDICIÓN

(PI: Puntuación al Ingreso; PM: Puntuación a Mitad de ingreso; PA: Puntuación al Alta).

1. (00095) Insomnio r/c higiene del sueño inadecuada m/p cambios en el patrón de sueño

*Trastorno de la cantidad y calidad del sueño que deteriora el funcionamiento.

NOC:

(0004) Sueño. Indicadores:

– 000401: Horas de sueño PI: 1 PM: 2 PA: 5

– 000403: Patrón de sueño PI: 1 PM: 2 PA: 5

– 000404: Calidad de sueño PI: 1 PM: 2 PA: 5

– 000418: Duerme toda la noche PI: 1 PM: 2 PA: 5

– 000406 Sueño interrumpido PI: 1 PM: 2 PA: 5

– 000421: Dificultad para conciliar el sueño PI: 1 PM: 2 PA: 5

NIC:

(1850) Mejorar el sueño. Actividades:

*Facilitar ciclos regulares de sueño/vigilia.

– Explicar la importancia de un sueño adecuado durante la enfermedad, situaciones de estrés psicosocial, etc.

– Determinar los efectos que tiene la medicación del paciente en el patrón de sueño.

– Animar al paciente a que establezca una rutina a la hora de irse a la cama para facilitar la transición del estado de vigilia al de sueño.

– Ayudar al paciente a limitar el sueño durante el día disponiendo una actividad que favorezca la vigilia, según corresponda.

 

2. (00146) Ansiedad r/c necesidades no satisfechas m/p preocupación.

*Sensación vaga e intranquilizadora de malestar o amenaza acompañada de una respuesta autónoma (el origen de la cual con frecuencia es inespecífico o desconocido para la persona); sentimiento de aprensión causado por la anticipación de un peligro. Es una señal de alerta que advierte de un peligro inminente y permite a la persona tomar medidas para afrontar la amenaza.

NOC:

(1402) Autocontrol de la ansiedad. Indicadores:

– 140205: Planea estrategias para superar situaciones estresantes.

PI: 1 PM: 2 PA: 5

– 140208: Refiere disminución de la duración de los episodios.

PI: 1 PM: 2 PA: 5

– 140215: Refiere ausencia de manifestaciones físicas de la ansiedad.

PI: 1 PM: 2 PA: 5

NIC:

(5820) Disminución de la ansiedad. Actividades:

*Minimizar la aprensión, temor, presagios o inquietud relacionados con una fuente no identificada de peligro previsto.

– Escuchar con atención.

– Ayudar al paciente a identificar las situaciones que precipitan la ansiedad.

– Animar la manifestación de sentimientos, percepciones y miedos.

– Determinar la capacidad de toma de decisiones del paciente.

– Instruir al paciente sobre el uso de técnicas de relajación.

 

3. (00119) Baja autoestima crónica r/c recibir aprobación insuficiente por parte de los demás m/p fracasos repetidos en eventos vitales.

*Autoevaluación o sentimientos negativos de larga duración sobre uno mismo o sus propias capacidades.

NOC:

(1205) Autoestima. Indicadores:

– 120501: Verbalizaciones de autoaceptación. PI: 1 PM: 1 PA: 5

– 120515: Voluntad para enfrentarse a los demás. PI: 1 PM: 1 PA: 5

NIC:

(5400) Potenciación de la autoestima. Actividades:

*Ayudar a un paciente a que mejore el juicio personal de su autovalía.

– Reafirmar los puntos fuertes personales que identifique el paciente.

– Ayudar al paciente a afrontar los abusos o las burlas.

– Ayudar al paciente a identificar el impacto que tiene el grupo de compañeros sobre los sentimientos de autovalía.

– Explorar las razones de la autocrítica o culpa.

(5270) Apoyo emocional. Actividades:

*Proporcionar seguridad, aceptación y ánimo en momentos de tensión.

– Explorar con el paciente qué ha desencadenado las emociones.

– Permanecer con el paciente y proporcionar sentimientos de seguridad durante los períodos de más ansiedad.

– Animar al paciente a que exprese los sentimientos de ansiedad, ira o tristeza.

 

4. (00121) Trastorno de la identidad personal r/c estado maníaco m/p ejecución inefectiva del rol

*Incapacidad para mantener una percepción completa e integrada del Yo.

NOC:

(1403) Autocontrol del pensamiento distorsionado. Indicadores:

– 140301: Reconoce que tiene alucinaciones o ideas delirantes.

PI: 2 PM: 2 PA: 5

– 140306: Refiere disminución de alucinaciones o ideas delirantes.

PI: 2 PM: 2 PA: 5

– 140312: Expone pensamiento basado en la realidad.

PI: 2 PM: 2 PA: 5

– 140311: Muestra patrones de flujo de pensamiento lógico.

PI: 2 PM: 2 PA: 5

– 140308: Mantiene afecto compatible con su estado de ánimo.

PI: 2 PM: 2 PA: 5

NIC:

(6510) Manejo de las alucinaciones. Actividades:

*Estimulación de la sensación de seguridad, comodidad y orientación e la realidad de un paciente que experimenta alucinaciones.

– Mantener un ambiente de seguridad.

– Prestar atención a las alucinaciones para ver si su contenido es violento o dañino para el paciente.

– Implicar al paciente en actividades basadas en la realidad que puedan distraerle de las alucinaciones.

– Evitar discutir con el paciente sobre la validez de las alucinaciones.

(4350) Manejo de la conducta. Actividades:

*Ayudar al paciente a controlar una conducta negativa.

– Redirigir la atención, alejándose de las fuentes de agitación.

– Desalentar la conducta pasiva-agresiva.

(6650) Vigilancia. Actividades:

*Recopilación, interpretación y síntesis objetiva y continuada de los datos del paciente para la toma de decisiones clínicas.

– Determinar los riesgos de salud del paciente.

– Preguntar al paciente por sus signos, síntomas o problemas.

– Proporcionar un entorno adecuado para lograr los resultados deseados del paciente.

(6580) Sujeción física. Actividades:

*Aplicación, control y retirada de dispositivos de sujeción mecánica o manual utilizados para limitar la movilidad física del paciente.

– Utilizar una sujeción adecuada cuando se sujete manualmente al paciente en situaciones de emergencia.

– Proporcionar al paciente un ambiente íntimo, aunque adecuadamente supervisado, en situaciones en las que el sentido de dignidad del paciente pueda verse disminuido por el uso de sujeción física.

– Ayudar con las necesidades relacionadas con la nutrición, evacuación, hidratación e higiene personal.

– Vigilar frecuentemente el color, temperatura y sensibilidad y piel de las extremidades sujetadas.

– Retirar gradualmente las sujeciones a medida que aumenta el autocontrol.

– Vigilar la respuesta del paciente a la retirada de la sujeción.

– Estudiar con el paciente y el personal, cuando cese la intervención restrictiva, las circunstancias que condujeron a la aplicación de la intervención, así como cualquier preocupación del paciente sobre la propia intervención.

(4820) Orientación en la realidad. Actividades:

*Fomento de la consciencia del paciente acerca de la identidad personal, tiempo y entorno.

– Hablar al paciente de una manera clara, a un ritmo, volumen y tono adecuados.

– Involucrar al paciente en actividades concretas, aquí y ahora, (actividades de la vida diaria) que se centren en algo exterior a sí mismo y que sea concreto y orientado en la realidad.

– Permitir el acceso a sucesos de noticias actuales (televisión, periódicos, radio e informativos verbales) cuando corresponda.

– Evitar frustrar al paciente con demandas que superen su capacidad (Ej.: cuestiones de orientación repetidas que no puedan responderse, pensamiento abstracto cuando el paciente puede pensar sólo en términos concretos, actividades que no puedan realizarse, toma de decisiones más allá de su preferencia o capacidad).

(4700) Reestructuración cognitiva. Actividades:

*Estimular al paciente para que modifique los patrones de pensamiento distorsionados y para que se vea a sí mismo y al mundo de forma más realista.

– Ayudar al paciente a cambiar afirmaciones personales irracionales por otras racionales.

– Ayudar al paciente a identificar los factores estresantes percibidos (situaciones, sucesos e interacciones con otras personas) que contribuyen a su estrés.

– Señalar los estilos de pensamiento disfuncional (pensamiento polarizado, generalización exagerada, magnificación y personalización).

 

CONCLUSIONES

Tras el alta el paciente se mantiene estable psicopatológicamente, con una buena adherencia al tratamiento, con un buen patrón de sueño y una gran disminución de ansiedad.

Por tanto, es importante destacar que el manejo psicofarmacológico adecuado junto con la psicoeducación del paciente y su entorno familiar es importante para el tratamiento y el futuro del paciente así como la intervención temprana, ya que si se aplica adecuadamente, puede salvar vidas y prevenir significativamente muchas de las complicaciones clínicas y sociales asociadas al trastorno bipolar.

 

BIBLIOGRAFÍA

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8. Butcher, H.K. Bulechek, G.M. Dochterman, J.M. Wagner, C.M. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). 7º ed. Elsevier; 2018.
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