Caso clínico: abordaje de la ansiedad ante los exámenes.

26 noviembre 2021

AUTORES

Inés Moreno Arjol. Graduada en Enfermería por la Universidad de Zaragoza. Enfermera en Centro de Salud Torrerramona (Zaragoza).
Maria Emilia Vargas Escuer. Graduada en Enfermería por la Universidad de Zaragoza. Enfermera en Centro de Salud Almozara (Zaragoza).
Álvaro Fernández Álvarez. Graduado en Enfermería por la Universidad de Valladolid. Enfermero en Centro de Salud Fuentes Norte (Zaragoza).
Guillermo Embid Sáez. Graduado en Enfermería por la Universidad San Jorge. Enfermero en Centro de Salud Fuentes Norte (Zaragoza).
Raquel Cantín Barrera. Graduada en Enfermería por la Universidad de Zaragoza. Enfermera en centro de salud Las Fuentes Norte (Zaragoza).
Juan Castro Pueyo. Graduado en Enfermería en la Universidad de Zaragoza. Enfermero en centro de salud Las Fuentes Norte (Zaragoza).

RESUMEN

Paciente que presentaba un problema de ansiedad ante los exámenes de varios años de evolución que le había conducido a una situación de desmotivación poniendo en riesgo la continuidad de su carrera académica. Para abordar este problema se llevó a cabo un programa multimodal mediante la enseñanza y aplicación de diversas técnicas cognitivo-conductuales con el objetivo de disminuir los síntomas físicos y psíquicos de su ansiedad. A través de este programa, se consiguió capacitar al paciente para enfrentarse a las situaciones que le producían ansiedad y dotarle de herramientas para afrontar futuras situaciones.

PALABRAS CLAVE

Ansiedad, terapia cognitivo-conductual.

ABSTRACT

Patient who presented a problem of anxiety before exams that had been evolving for several years and had led him to a situation of demotivation, putting at risk the continuity of his academic career. To address this problem, a multimodal programme was carried out through the teaching and application of various cognitive-behavioural techniques with the aim of reducing the physical and psychological symptoms of his anxiety. Through this programme, the patient was enabled to cope with the situations that caused him anxiety and to provide him with the tools to face future situations.

KEY WORDS

Anxiety, cognitive behavioral therapy.

INTRODUCCIÓN

La ansiedad ante los exámenes hace referencia a la excesiva preocupación ante un rendimiento académico inferior al esperado y sus potenciales consecuencias. Esto podría llegar a desencadenar una disminución de la autoestima de la persona pudiéndose generar sentimientos de incompetencia contribuyendo así al abandono o la demora indefinida en el avance de su carrera^1,2,3.

En este caso clínico se ejecuta un programa multimodal para tratar la ansiedad que el paciente presenta ante los exámenes. Este programa se compuso de una sesión previa de valoración y tres sesiones en las que se trabajó con diferentes técnicas cognitivo-conductuales con el objetivo de reducir progresivamente la ansiedad y sus efectos. Para ello se utilizaron diversas técnicas y recursos como son:

La entrevista motivacional: una estrategia para mejorar la motivación y el compromiso con el cambio por parte del paciente utilizando y reforzando sus propias razones⁴.
La autoobservación y autorregistro: es un método que permite prestar atención a la propia conducta y registrarla para así tomar conciencia del problema y las actitudes que adoptamos frente a él.
Las técnicas de control de la activación:
Control de la respiración: esta técnica consiste en el control voluntario de la actividad respiratoria a ritmo sosegado 6 a 8 resp/min en la respiración lenta y a 10-12 en la respiración controlada. Para ello, hay que sentarse cómodamente, colocar la mano izquierda sobre el abdomen y la derecha sobre la izquierda. Imaginar una bolsa vacía dentro del abdomen debajo de donde apoyan las manos. A continuación, comenzar a respirar y notar cómo se va llenando de aire la bolsa y la onda asciende hasta los hombros. Inspirar durante 3-5 segundos. Mantener la respiración. Repetirse interiormente «mi cuerpo está relajado». Exhalar el aire despacio al mismo tiempo que se repite a uno mismo órdenes de relajación. Realizar 4 ó 5 ejercicios de respiración seguidos. Repetir los ejercicios varias veces al día, por la mañana, tarde, noche y en situaciones estresantes como un ritual⁵.
Relajación muscular progresiva de Jacobson: consiste en una serie de ejercicios de tensión-relajación por grupos musculares y se asocian a imágenes o palabras. Consta de tres fases:
- - Fase de tensión-relajación: consiste en tensionar y luego de relajar diferentes grupos de músculos en todo su cuerpo, para diferenciar entre un estado de tensión muscular y otro de relajación. Con esto se consigue una relajación muscular que se generalizará a todo el cuerpo. Se debe tensionar varios segundos entre cinco y diez minutos y relajar lentamente.
  - Fase de revisión mental de los grupos musculares, comprobando que se han relajado al máximo.
  - Fase de relajación mental: se debe pensar en una escena agradable y positiva posible o en mantener la mente en blanco, se trata de relajar la mente a la vez que continúa relajando todo su cuerpo. Estas tres fases pueden durar entre 10 y 15 minutos^1,5.
El entrenamiento en la solución de problemas: esta técnica consiste en reconocer la existencia del problema y especificar el problema en términos conductuales y objetivos, así como generar alternativas decidiendo según pros y contras y valorar eficacia de solución. Luego, se retoma el proceso.

DESCRIPCIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente de 20 años y nació en Zaragoza donde reside con sus padres con los que tiene una buena relación. Actualmente está estudiando segundo curso del grado de Ingeniería Mecánica en la Universidad de Zaragoza.

Comenzó a fumar con 14 años como algo ocasional, actualmente fuma en torno a 10 cigarrillos al día. Bebe alcohol habitualmente 2-3 cervezas entre semana.

Antecedentes médico-quirúrgicos: Actualmente no presenta ninguna patología. Tiene antecedentes de psoriasis (padre y abuelo paterno). Sin alergias conocidas. No presenta ningún antecedente familiar de psicopatología.

Historia de la ansiedad: Cuando iba al colegio no presentaba ningún tipo de problema a la hora de realizar los exámenes, sin embargo, con el paso al instituto, cada vez le ponían más nervioso lo que repercutió en sus resultados. Debido a la frustración que le producía dejó de esforzarse, lo que le llevó a repetir curso. Este “año perdido” le ayudó a motivarme para que no le volviese a suceder y logró aprobar el bachillerato y entrar a la carrera que deseaba. Sin embargo, no fue capaz de conseguir los resultados que esperaba pues esa sensación de nerviosismo ha seguido presente. Actualmente está en el segundo curso del grado Ingeniería Mecánica con varias asignaturas pendientes del curso anterior; se encuentra muy desmotivado y cansado puesto que refiere que todas las horas invertidas en el estudio están siendo en vano ya que, a la hora de realizar un examen, se olvida de responder a preguntas, se queda “en blanco” en cosas que creía dominar y siente que haga lo que haga nunca conseguirá sacarse la carrera. Además, los días que preceden a un examen nota “un nudo en el estómago” y apenas duerme, lo que le hace sentirse muy cansado y le retrasa a la hora de estudiar.

SESIÓN PREVIA / DE VALORACIÓN:

Consistió en la realización de la valoración holística del paciente, basada en las 14 necesidades elaboradas por Virginia Henderson. También se utilizaron varias escalas: la escala EADG para determinar si A. S. E. presenta ansiedad y/o depresión, la escala de HAMILTON cuyo resultado indica una ansiedad clínicamente manifiesta y el cuestionario de Albert y Haber que incluye una serie de preguntas centradas en la ansiedad producida por los exámenes que ayudó a delimitar mejor el problema del paciente.

VALORACIÓN POR NECESIDADES

Oxigenación:

Frecuencia cardiaca: 68 latidos por minuto.

Frecuencia respiratoria: 13 respiraciones por minuto.

Presenta una coloración normal de la piel y tos productiva.

Es fumador de unos 5 cigarrillos al día, aunque la cifra varía bastante en función de factores externos “cuando estoy nervioso o de fiesta necesito fumar más”.

2. Nutrición e hidratación:

Talla: 176 cm. Peso: 62 kg. IMC: 20 (peso normal).

Suele realizar entre 5 comidas al día. Intenta llevar una dieta equilibrada. Durante las épocas de exámenes “se le cierra el estómago” y a penas come.

Le gustan todos los alimentos excepto las borrajas.

Bebe más de dos litros de agua al día y no suele tomar refrescos azucarados.

3. Eliminación:

Las micciones siguen un patrón normal en cuanto a color, olor y frecuencia. Las defecaciones, son de color, olor y tamaño adecuado y las realiza diariamente sin esfuerzo.

4. Moverse y mantener posturas adecuadas:

Va todos los días en bicicleta a la universidad (unos 20 min de ida y vuelta). Juega al fútbol con sus amigos una vez a la semana y de vez en cuando sale a correr. A veces tiene dolor de espalda que asocia a la postura al estudiar.

5. Descanso / sueño:

Suele dormir entre 6-7 horas diarias de manera continua. El sueño es reparador y se siente descansado por las mañanas. Los fines de semana suele echarse siestas de unos 40 minutos aproximadamente.

Cuando tiene cerca algún examen tarda mucho en conciliar el sueño y a menudo sueña que lo va a suspender y se levanta muy cansado.

6. Usar prendas de vestir adecuadas:

El aspecto es adecuado, la ropa se ve limpia y en buen estado. Manifiesta interés por su aspecto y cuidado personal.

7. Termorregulación:

Tiene una temperatura corporal axilar de 36,4ºC.

Experimenta los cambios de temperatura en el ambiente y es capaz de adaptarse a ellos.

8. Higiene e integridad de la piel:

Se ducha todos los días. La piel está íntegra y tiene buen color y aspecto hidratado. Cabello y uñas también presentan un aspecto normal.

Tiene antecedentes de psoriasis en la familia (padre y abuelo paterno).

9. Evitar peligros:

No tiene ninguna alergia conocida. Está vacunado correctamente y se hace revisiones periódicamente.

Consumo de tabaco: unos 10 cigarrillos al día.

10. Comunicarse:

Queda 2 o 3 veces a la semana con sus amigos. Tiene buenas relaciones familiares.

11. Vivir según sus creencias y valores:

Le da importancia a su estado de salud, por lo que quiere dejar de fumar, pero no encuentra el momento. No se considera una persona religiosa.

12. Ocuparse y realizarse:

Estudia Ingeniería Mecánica, que le gusta mucho, pero se siente muy frustrado por los malos resultados obtenidos lo que hace no estar bien consigo mismo. No trabaja.

13. Participar en actividades recreativas:

Sale todos los fines de semana con sus amigos, aunque también le gusta mucho quedarse en casa viendo películas o ir al cine. Lee un par de libros al mes.

14. Aprendizaje:

Su nivel de escolarización terminada es de bachillerato, pero actualmente está realizando un grado universitario.

Confiesa sentirse muy frustrado ya que a pesar del tiempo que dedica al estudio no obtiene los resultados que querría. Comenta que los exámenes siempre le salen peor de lo que deberían y que comete “fallos tontos” a causa de los nervios. Se muestra pesimista respecto a la perspectiva de acabar el grado.

Tiene interés por su salud y por conocer técnicas que le ayuden a mejorarla. Conoce los riesgos del tabaquismo por lo que quiere dejar de consumirlo, pero un poco más adelante ya que cada vez que lo intenta recae al tener algún examen.

DIAGNÓSTICOS, OBJETIVO E INTERVENCIONES

Una vez realizada la valoración se definieron los diagnósticos de enfermería de los aspectos mejorables de su salud descubiertos durante la entrevista, siguiendo la taxonomía NANDA ⁽⁶⁾ y, junto al paciente, se decidió cuál era el diagnóstico que a abordar. Por último, se fijó el objetivo a conseguir, así como las intervenciones y actividades para lograrlo, basándonos en las taxonomías NOC ⁽⁷⁾y NIC ⁽⁸⁾. A continuación se muestran los diagnósticos obtenidos resaltando el escogido para el que se especifican el objetivo y las intervenciones.

(00099) Mantenimiento ineficaz de la salud r/c hábito tabáquico m/p fumar 10 cigarrillos al día.

(00146) Ansiedad r/c factores estresantes (exámenes) m/p insomnio, disminución de la productividad y sentimiento negativo de sí mismo.

NOC: Autocontrol de la ansiedad.

A. S. E. habrá disminuido los síntomas físicos y psíquicos de la ansiedad en un plazo de un mes.

NIC:
(5210) Guía de anticipación.
(521002) Ayudar al paciente a decidir la forma de solucionar el problema.
(521005) Ayudar al paciente a identificar los recursos y opciones disponibles durante el curso de la acción.
(5880) Técnicas de relajación.
Relajación muscular progresiva de Jacobson.
Control de la respiración.

(00153) Baja autoestima situacional r/c patrón de fracasos m/p no se siente bien consigo mismo

ENTREGA Y EXPLICACIÓN DE AUTORREGISTRO

Para finalizar se entregó al paciente un autorregistro ^{(Anexo 1)} y se le explicó que tendría que ir rellenándolo todas las semanas entre sesión y sesión para tener una referencia respecto a la eficacia de las intervenciones.

PRIMERA SESIÓN:

En la primera sesión se analizó el autorregistro junto al paciente que refiere el rellenarlo le ha ayudado a tomar consciencia de que muchas de las conductas o reacciones que adopta eran producidas por la ansiedad (fumar en exceso, malas contestaciones, pérdida de apetito…).

El autorregistro reflejó que los momentos de mayor ansiedad aparecen durante o después del estudio debido a la sensación percibida de “no avanzar”, lo que desencadenaba una serie de pensamientos pesimistas que el paciente no era capaz de apartar impidiéndole adoptar una conducta adecuada. Para abordar este problema, se enseñó al paciente a realizar dos técnicas de control de la activación: el control de la respiración y la relajación muscular progresiva de Jacobson. Además, se le entregó un guión (Anexo 11) para facilitarle la realización de la técnica y se le recomendó realizar especialmente la última antes de dormir ya que ayuda a conciliar el sueño y descansar mejor.

SEGUNDA SESIÓN:

El autorregistro mostró que el paciente había llevado a cabo las técnicas enseñadas y que estas le ayudaron a encontrar pensamientos positivos. Respecto a esto, el paciente dijo que prefería utilizar la técnica de control de la respiración para abordar las situaciones de ansiedad que se le presentan en el día a día y que la de Jacobson la había utilizado todas las noches adaptándola como una rutina antes de acostarse (le costaba menos dormirse y por la mañana se encontraba más descansado y con el cuerpo relajado).

El paciente expresó estar preocupado por un examen que se aproximaba y que las técnicas aprendidas no eran suficiente para afrontarlo. Para abordar este problema se le explicó la técnica de entrenamiento en la solución de problemas para que la pusiese en práctica tanto en los días previos a un examen como en la realización del mismo.

Tanto el primer paso (especificar el problema) como el segundo (concretar la respuesta que como hábito damos al problema) se habían abordado en las anteriores sesiones mediante el diagnóstico y el autorregistro respectivamente. El tercer paso consistió en elaborar junto al paciente una lista con soluciones alternativas. Los dos últimos pasos se explican al paciente para que los realice entre esta y la próxima sesión. El cuarto paso consiste en la valoración de las consecuencias de cada alternativa y el quinto, en la puesta en práctica de una solución comprobando si se cumple o no el objetivo propuesto.

TERCERA SESIÓN:

Esta sesión se llevó a cabo después de que el paciente realizará un examen; el autorregistro mostró numerosos picos de ansiedad que aumentaban conforme se aproximaba la fecha del examen. El paciente refirió haber aplicado las técnicas aprendidas y que esto le ayudó tanto a la hora de estudiar como en la realización misma del examen. Además, dentro de la búsqueda de posibles soluciones al problema, incluyó el compartir su malestar con sus familiares lo que le ayudó a desahogarse y sentirse mejor.

Para comprobar la evolución del paciente se compararon los autorregistros completados a lo largo del programa mostrándole al paciente sus avances con el objetivo de reforzar los nuevos hábitos adquiridos y mantener la puesta en práctica de las técnicas aprendidas a la hora de enfrentarse a nuevas situaciones que le producen ansiedad.

VALORACIÓN FINAL Y CONCLUSIONES

Durante el desarrollo del programa multimodal se han utilizado diversas técnicas cognitivo-conductuales que han ayudado a disminuir notablemente su ansiedad ante los exámenes.

La utilización de la entrevista motivacional a lo largo de todas las sesiones ha contribuido a facilitar que el paciente adopte la decisión de enfrentarse a su ansiedad y se comprometa con esta decisión.

La evolución se manifiesta notoriamente en los autorregistros realizados: comenzó teniendo numerosos picos de ansiedad los cuales le impedían tener pensamientos positivos y terminó reduciendo la aparición de esas situaciones y logrando superarlas con relativa facilidad. Esta evolución ha sido percibida por el paciente incrementando su motivación para superar su problema.

Por otro lado, las técnicas de control de la activación, tanto el control de la respiración como la relajación muscular progresiva de Jacobson, han ayudado al paciente a cambiar sus pensamientos pesimistas por otros más positivos ayudándole a desarrollar conductas adecuadas a la hora de enfrentarse a situaciones en las que aparece la ansiedad. Además, estas técnicas han contribuido a la relajación del paciente haciendo disminuir e incluso desaparecer los síntomas físicos de la ansiedad (falta de apetito, insomnio, palpitaciones…).

El entrenamiento en la solución de problemas ha permitido al paciente ejercer control sobre sus comportamientos a través de la reorganización y modificación de pensamientos, imágenes y monólogos internos. También ha sido de utilidad para que el paciente sea capaz de encontrar por sí mismo nuevas soluciones a sus problemas y valorarlas para ver si le son o no de utilidad. Esto último es muy provechoso para el paciente ya que, una vez finalizado el programa, puede seguir progresando en su “lucha” contra la ansiedad.

En conclusión, la utilización del programa multimodal ha mostrado tener una buena eficacia en este caso particular debido a la posibilidad de intervenir sobre los diferentes aspectos de la ansiedad (síntomas físicos, psíquicos, problemas sociales…) adaptándose tanto al problema como al paciente. Gracias a este programa, se ha mejorado la calidad de vida del paciente.

BIBLIOGRAFÍA

Álvarez J, Carrión JJ, Casanova P, Rubio R, Miras F, et al. Programa para el control de la ansiedad ante los exámenes [Internet] [citado 2021 Oct]. Disponible en: http://www.ual.es/Universidad/GabPrensa/controlexamenes/pdfs/capitulo08.pdf
Del Toro AY, González MÁ, Arce DL, Reinoso SM, Reina LM. Mecanismos fisiológicos implicados en la ansiedad previa a exámenes. MEDISAN [Internet]. 2014 Oct [citado 2021 Oct]; 18(10): 1419-1429. Disponible en: http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1029-30192014001000012&lng=es.
Furlan LA. Eficacia de una Intervención para Disminuir la Ansiedad frente a los Exámenes en Estudiantes Universitarios Argentinos. Rev. colomb. psicol. [Internet]. 2013 [citado 2021 Oct]; 22(1): 75-89. Disponible en: http://www.scielo.org.co/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0121-54692013000100006&lng=en&nrm=iso.
Quillas Benites RK, Vásquez Valencia C, Cuba Fuentes MF. Promoción de cambios de comportamiento hacia estilos de vida saludable en la consulta ambulatoria. Acta méd. Peru [Internet]. 2017 Abr [citado 2021 Oct]; 34(2): 126-131. Disponible en: http://www.scielo.org.pe/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1728-59172017000200008&lng=es.
Chóliz M. Técnicas para el control de la activación: relajación y respiración [Internet]. [citado 2021 Oct]. Disponible en: http://www.uv.es/=choliz/
Herdman TH, editor. NANDA International. Diagnósticos enfermeros: definiciones y clasificación 2009-2011. Madrid: Elsevier; 2010.
Moorhead S, Johnson M, Maas ML, Swanson E, editores. Clasificación de resultados de enfermería (NOC). 4ª ed. Madrid: Elsevier; 2009.
Bulechek GM, Butcher HK, McCloskey-Dochterman J, editores. Clasificación de intervenciones de enfermería (NIC). 5ª ed. Madrid: Elsevier; 2009.