Control y custodia del historial clínico

AUTORES

1. María Andrés Cebrián. Auxiliar de Enfermería.
2. Mario Salazar García. Auxiliar Administrativo.
3. Alejandro Sánchez Dauden. Celador.
4. Nayara del Río Corral. Enfermera.
5. Inmaculada Cozcolluela Cabrejas. Administrativo.
6. Carmen Ariño Andreu. Auxiliar Administrativo.

RESUMEN

El HC o Historial Clínico es uno de los documentos más importantes en todo centro sanitario. Tanto en grandes hospitales, como en ambulatorios y pequeños centros de salud, el control y custodia del historial clínico es una de las tareas fundamentales tanto de los administrativos como del personal sanitario. La Ley 41/2002 del 14 de noviembre, regula los derechos y obligaciones de los pacientes en cuanto a documentación e información. La historia clínica es el documento que incluye datos relevantes del paciente, como las enfermedades que padece y los tratamientos a que ha sido sometido, entre otros muchos.

PALABRAS CLAVE

Control, custodia, historial clínico.

ABSTRACT

The HC or Clinical History is one of the most important documents in every health center. Both in large hospitals, as well as in outpatient clinics and small health centers, the control and custody of clinical records is one of the fundamental tasks of both administrative staff and health personnel. Law 41/2002 of November 14 regulates the rights and obligations of patients regarding documentation and information. The medical history is the document that includes relevant data about the patient, such as the diseases they suffer from and the treatments they have undergone, among many others.

KEY WORDS

Control, custody, clinical history.

DESARROLLO DEL TEMA

La Ley mencionada también dicta que cualquier paciente posee el derecho a que conste (sea en escrito o en soporte informático) la información recabada por los profesionales durante la asistencia. De cara a los facultativos encargados de la redacción de los informes que serán incluidos en los historiales, se requieren informes precisos y que sirvan a otros profesionales saber fehacientemente tanto los datos del paciente, como su patología, posibles alergias, intervenciones posibles, procedimientos realizados, etc.

Toda la documentación que conforma el historial clínico está agregada en un mismo documento, sea o no informático. De este modo, se accede con mayor brevedad, lo que redundará en mayor rapidez para el diagnóstico. También hay que tener en cuenta que controlar y custodiar bien la HC será de gran importancia como informe probatorio en caso de responsabilidades profesionales.

Hay diferentes tipos de historial clínico. Si el centro sanitario es hospitalario se precisa la historia clínica hospitalaria, por el contrario, si se trata al paciente en un centro asistencial, será suficiente con la historia de atención primaria. En cuanto a formatos, se distinguen las historias en papel (cada vez más en desuso) y las de soporte informático.

Las características de los historiales clínicos es que son producidos en el centro de salud donde se atiende a la persona, agregándole al único expediente a que nos hemos referido. Médico a médico, docente a docente, van enriqueciendo un historial que no solo servirá para optimizar el tratamiento del paciente, sino también de cara a posibles estudios, por ejemplo, epidemiológicos. Las historias clínicas, masivamente, ayudan al desarrollo de la medicina y sus tratamientos. Muchas estadísticas y datos de estudios se extraen del examen de miles de historiales, examen al que hay que recalcar que los pacientes también tienen derecho. Además, es una buena norma por parte del profesional hospitalario no solo controlar y custodiar las historias clínicas, sino saberlas transmitir en un lenguaje comprensible a pacientes no familiarizados con términos médicos. Especialmente a personas preocupadas con su evolución, se hace fundamental que el personal sepa informar al paciente sobre la cronología y evolución de su patología o lesión, así como de los médicos que le han atendido y todas las consideraciones respecto al proceso, sean cuales sean.

La historia clínica es un documento totalmente confidencial, sujeto a la Ley de Protección de Datos y que solo debe estar en mano de personal autorizado. El control y la custodia tendrán que darse por parte de aquellos profesionales que utilizan los sistemas informáticos, pero también por los demás trabajadores del centro¹.

En cuanto a la confección del historial clínico, debe ser totalmente verdadero. Nunca habrá de registrarse un procedimiento que no se haya realizado. Asimismo deberá ser completo. Han de anotarse los datos relevantes del estado clínico del paciente, así como de la atención sanitaria que se le ha dispensado. Es muy importante no obviar cualquier procedimiento realizado sobre el paciente, pues puede suponer un obstáculo para el facultativo que vaya a tratarle con posterioridad. Además, la historia clínica debe estar bien redactada, no siendo utilizadas abreviaturas o frases que puedan llevar a la confusión. En caso de estar realizado a mano, deberá escribirse con tinta y con letra perfectamente legible. La identificación y la fecha son dos partes primordiales del documento: ha de quedar escrita la identificación del informante, además de todas las fechas en que se anotan eventos¹.

Otra de las características que deben ostentar los historiales clínicos, es que sean conservables y recuperables. Dados los actuales sistemas informáticos, se ha avanzado mucho en cuanto al control de los historiales. El que no se filtren datos es tarea de los especialistas informáticos en seguridad anti malware. Hay que insistir en que la difusión de solo parte del historial clínico de una persona, puede dar lugar a denuncias y a un menoscabo de la integridad moral de esta. Los archivos deben ser recuperables y ordenarse según un plan establecido con anterioridad, cronológicamente. En la HC asimismo han de quedar reflejados todos los profesionales que han intervenido en algún proceso dirigido al paciente. En casos de procedimientos jurídicos derivados de lesiones o enfermedades, este tipo de información es de extrema relevancia.

CONCLUSIÓN

Como vemos, en el historial del paciente está toda su vida relacionada con la salud. Cualquier visita, cualquier intervención o tratamiento más o menos prolongado, estará integrado por un documento que debe conocer prácticamente todo el personal hospitalario. Desde auxiliares de enfermería o TCAE hasta médicos y administrativos, pasando por celadores, deben controlar y custodiar un documento que puede considerarse íntimo. Nunca deberá difundirse, ni siquiera de palabra, la parte o la totalidad del contenido de las historias médicas a personas que no estén relacionadas con el procedimiento. Si el paciente o familiar lo desea, le será informado en el propio centro sanitario pormenores acerca de la Ley de Protección de Datos referente a historiales clínicos.

BIBLIOGRAFÍA

1. Documentación clínica. Disponible en: https://www.macmillaneducation.es/wp-content/uploads/2019/02/oad_unidad_cast.pdf