AUTORES
- Mireia Amiguet Biain. H.U. Miguel Servet. Zaragoza, España.
- Belén Miranda Alcalde. H.U. Miguel Servet. Zaragoza, España.
- Raquel Garcés Gómez. H.U. Miguel Servet. Zaragoza, España.
- Ana Martín Costa. H.U. Miguel Servet. Zaragoza, España.
- Jorge Martín Costa. C.S. Jaca. Huesca, España.
- Rocio Garces Cubel. H.U. Miguel Servet. Zaragoza, España.
RESUMEN
La convulsión febril constituye la crisis convulsiva más frecuente en la infancia y representa un motivo habitual de consulta en los servicios de urgencias pediátricas¹˒². Se define como una crisis asociada a fiebre, generalmente igual o superior a 38 °C, en niños entre los 6 y 60 meses de edad, en ausencia de infección del sistema nervioso central, alteración metabólica aguda o antecedentes de crisis afebriles¹˒². A pesar de su curso habitualmente benigno, la escena clínica genera gran alarma familiar y obliga a descartar procesos potencialmente graves, especialmente meningitis, encefalitis o sepsis¹˒³. El objetivo de este monográfico es recopilar los aspectos esenciales sobre definición, clasificación, epidemiología, factores de riesgo, evaluación diagnóstica, criterios de alarma, tratamiento y pronóstico de la convulsión febril desde la perspectiva de urgencias pediátricas. Para ello se realizó un análisis descriptivo de documentos de referencia, guías de práctica clínica y revisiones recientes. La convulsión febril simple no suele requerir electroencefalograma, neuroimagen ni analítica rutinaria, y la valoración debe centrarse en identificar la causa de la fiebre y reconocer signos de infección del sistema nervioso central o de crisis compleja¹˒³˒⁴. El tratamiento agudo se basa en medidas generales de soporte y, si la convulsión persiste cinco minutos o más, en benzodiacepinas como tratamiento de primera línea⁴˒⁵. El pronóstico global es favorable, aunque existe riesgo de recurrencia, mayor en niños de menor edad, con antecedentes familiares o con fiebre de corta evolución previa a la crisis²˒⁶. La correcta estratificación clínica evita pruebas innecesarias, reduce ingresos injustificados y mejora la información ofrecida a las familias¹˒³.
PALABRAS CLAVE
Convulsiones febriles, urgencias pediátricas, fiebre, estado epiléptico, pediatría.
ABSTRACT
Febrile seizure is the most common convulsive event in childhood and a frequent reason for consultation in pediatric emergency departments¹˒². It is defined as a seizure associated with fever, usually 38 °C or higher, in children aged 6 to 60 months, in the absence of central nervous system infection, acute metabolic disturbance, or a history of afebrile seizures¹˒². Despite their generally benign course, the clinical presentation often causes significant family anxiety and requires the exclusion of potentially serious conditions, particularly meningitis, encephalitis, or sepsis¹˒³. The aim of this review is to summarize the essential aspects of febrile seizures, including definition, classification, epidemiology, risk factors, diagnostic evaluation, warning signs, treatment, and prognosis from the perspective of pediatric emergency care. To this end, a descriptive analysis of reference documents, clinical practice guidelines, and recent reviews was performed. Simple febrile seizures usually do not require electroencephalography, neuroimaging, or routine laboratory testing, and clinical assessment should focus on identifying the cause of fever and recognizing signs of central nervous system infection or complex seizures¹˒³˒⁴. Acute management is based on general supportive measures and, if the seizure lasts five minutes or longer, benzodiazepines are used as first-line treatment⁴˒⁵. The overall prognosis is favorable, although there is a risk of recurrence, which is higher in younger children, those with a family history, or those with a short duration of fever prior to the seizure²˒⁶. Proper clinical stratification avoids unnecessary testing, reduces unjustified hospital admissions, and improves the information provided to families¹˒³.
KEY WORDS
Febrile seizures, pediatric emergency medicine, fever, status epilepticus, pediatrics.
INTRODUCCIÓN
La convulsión febril es una de las entidades neurológicas agudas más frecuentes en la práctica clínica diaria en pediatría. Afecta aproximadamente al 2-5 % de los niños y aparece sobre todo entre los 6 meses y los 5 años. En urgencias, su importancia no deriva tanto de la mortalidad o de la necesidad de tratamientos complejos en la mayoría de los casos, sino de tres cuestiones concretas: la obligación de descartar patología infecciosa del sistema nervioso central, la necesidad de diferenciar entre convulsión febril simple y compleja, y el impacto emocional que produce en la familia y/o cuidadores¹˒³.
Desde un punto de vista clínico, la convulsión febril no debe entenderse como un diagnóstico de exclusión prolongado, sino como un síndrome bien delimitado cuya evaluación inicial debe ser rápida, dirigida y pragmática. La conducta errónea más habitual no es infratratar la crisis, sino sobrediagnosticarla con pruebas de escasa rentabilidad en niños con crisis febril simple y buen estado general¹˒³˒⁴.
OBJETIVO
El objetivo principal de este monográfico es revisar de forma descriptiva los aspectos más relevantes de la convulsión febril en urgencias pediátricas. Como objetivos específicos se plantean: definir y clasificar correctamente la entidad; resumir su epidemiología y factores de riesgo; establecer una estrategia de evaluación inicial; identificar criterios de alarma; revisar el tratamiento agudo y el manejo posterior; así como sintetizar los principales datos pronósticos con especial interés en la información a las familias¹˒²˒⁶.
METODOLOGÍA
Se realizó un análisis descriptivo de la literatura centrada en documentos de referencia y fuentes de alto nivel metodológico. Se consultaron guías clínicas y revisiones recientes sobre convulsión febril y manejo agudo de crisis en la infancia, incluyendo la guía de la Academia Americana de Pediatría para la evaluación diagnóstica de la convulsión febril simple, la guía NICE sobre epilepsias y estatus epiléptico, así como revisiones narrativas recientes y documentos clínicos pediátricos de práctica asistencial¹˒³⁻⁵. La selección bibliográfica se orientó a responder preguntas prácticas de urgencias: definición, pruebas complementarias, indicación de punción lumbar, tratamiento de crisis prolongadas, recurrencia y riesgo de epilepsia¹˒²˒⁴⁻⁶.
DESARROLLO
Definición y clasificación:
La convulsión febril se define como una crisis convulsiva acompañada de fiebre en un niño de 6 a 60 meses, sin evidencia de infección del sistema nervioso central, alteración metabólica aguda significativa ni antecedentes de crisis no febriles¹˒². Esta definición excluye, por tanto, cuadros como meningitis, encefalitis, hipoglucemia, hiponatremia grave o epilepsia previamente conocida¹˒³˒⁴.
La clasificación clásica distingue entre convulsión febril simple y compleja. La simple es generalizada, dura menos de 15 minutos y no recurre en las 24 horas del mismo proceso febril. La compleja presenta al menos una de las siguientes características: duración igual o superior a 15 minutos, focalidad clínica posterior o recurrencia en 24 horas¹˒³˒⁴. Esta distinción condiciona la actitud diagnóstica, el nivel de observación y el seguimiento posterior.
Algunos autores separan además la convulsión febril prolongada o el estatus epiléptico febril. De acuerdo con NICE y con la definición operativa actual de estatus epiléptico convulsivo, una crisis convulsiva que persiste 5 minutos o más debe tratarse como una emergencia y manejarse como estatus epiléptico convulsivo⁴. En la práctica de urgencias, ese umbral temporal es especialmente relevante porque evita retrasos terapéuticos.
Epidemiología y fisiopatología:
Las convulsiones febriles constituyen el evento convulsivo más frecuente en menores de 5 años y representan una proporción importante de consultas urgentes por crisis en la infancia¹˒². La mayoría ocurren en niños neurológicamente sanos, asociadas a infecciones virales comunes. No existe una temperatura umbral universal; influye tanto la susceptibilidad individual como la respuesta inflamatoria del huésped².
Su fisiopatología no está completamente esclarecida. Se acepta que la inmadurez cerebral, la predisposición genética y la respuesta inflamatoria a la fiebre desempeñan un papel conjunto. El riesgo aumenta en presencia de antecedentes familiares de convulsión febril y en algunos síndromes genéticos del espectro “genetic epilepsies with febrile seizures plus”²˒⁴. En términos clínicos, esto explica por qué niños con infecciones banales pueden presentar una crisis y otros no.
Factores de riesgo:
Se han descrito factores de riesgo para una primera convulsión febril y para su recurrencia. Entre los más consistentes figuran la menor edad al primer episodio, los antecedentes familiares de convulsión febril, la fiebre de corta evolución previa a la crisis y, en algunos estudios, una temperatura no muy elevada en el momento de la convulsión²˒⁶. También se han asociado antecedentes de desarrollo neurológico alterado y ciertas vulnerabilidades biológicas, aunque estas tienen más peso en el riesgo de epilepsia posterior que en la mera recurrencia²˒⁶.
Desde la perspectiva asistencial conviene diferenciar dos planos: riesgo de repetición de una nueva convulsión febril y riesgo de epilepsia futura. No son lo mismo. La recurrencia tras un primer episodio se sitúa globalmente alrededor de un tercio de los casos y es más alta en niños más pequeños²˒⁶. En cambio, el riesgo de epilepsia posterior sigue siendo bajo en la mayoría, aunque aumenta cuando existen características complejas, antecedentes neurológicos o historia familiar de epilepsia²˒⁶.
Presentación clínica:
La forma de presentación típica es la de un lactante o preescolar con un proceso febril intercurrente que desarrolla una crisis tónico-clónica generalizada de breve duración, seguida de un período postictal corto y recuperación completa¹˒². Sin embargo, la realidad clínica es menos limpia que la definición de manual. No siempre el episodio ocurre con fiebre ya documentada; a veces la crisis es la primera manifestación del cuadro infeccioso. Tampoco siempre la descripción de los cuidadores es precisa, lo que obliga a reconstruir el evento con preguntas dirigidas¹˒²˒⁴.
En la anamnesis inicial interesa precisar el tiempo de evolución de la fiebre, la temperatura máxima, el uso de antitérmicos, la duración real de la crisis, la existencia de focalidad, el número de episodios en 24 horas, la recuperación neurológica, la presencia de vómitos, rigidez de nuca, exantema, letargia persistente o datos de sepsis, así como antecedentes personales y familiares¹˒⁴. En la exploración física deben buscarse el foco de la fiebre y los signos de alarma tanto neurológicos como infecciosos.
Evaluación inicial en urgencias:
La evaluación debe seguir una secuencia simple: estabilización, confirmación de recuperación neurológica, identificación de la causa de la fiebre y detección de signos de infección del sistema nervioso central o de crisis compleja¹˒³˒⁴. Durante la crisis activa se aplican las medidas ABC, protección frente a traumatismos, colocación en decúbito lateral cuando sea posible y control del tiempo de duración⁴.
En el niño que llega tras una convulsión ya autolimitada, la clave está en no convertir la consulta en un estudio indiscriminado. La AAP establece que en el niño neurológicamente sano con convulsión febril simple no deben realizarse de forma rutinaria electroencefalograma, analítica sanguínea dirigida a “explicar la convulsión” ni neuroimagen¹˒³. El motivo es claro: su rendimiento diagnóstico es bajo y no modifica la evolución en la mayoría de casos¹˒³˒⁴.
La evaluación complementaria debe dirigirse a la causa de la fiebre, no a la convulsión por sí misma. Así, si la clínica sugiere infección urinaria, neumonía, otitis media o gastroenteritis, las pruebas se solicitan en función de ese contexto. Si existen rasgos atípicos o complejos, la estrategia cambia y la valoración debe ampliarse¹˒³˒⁴.
Punción lumbar y otras pruebas complementarias:
La punción lumbar no está indicada de forma rutinaria en toda convulsión febril. Debe realizarse cuando existan signos meníngeos, datos clínicos de meningitis o encefalitis, o mala impresión general que haga sospechar infección intracraneal¹˒³. La AAP añade que puede considerarse en lactantes de 6 a 12 meses con vacunación incompleta o desconocida frente a Haemophilus influenzae tipo b y Streptococcus pneumoniae, así como en niños pretratados con antibióticos, porque estos pueden enmascarar signos de meningitis¹.
El electroencefalograma no debe solicitarse en la evaluación rutinaria de una convulsión febril simple en un niño neurológicamente sano¹˒³. Tampoco está justificada la neuroimagen sistemática; la tomografía computarizada expone a radiación y la resonancia magnética puede requerir sedación, sin un beneficio demostrado en la convulsión febril simple¹˒³. En convulsiones complejas, alteración neurológica persistente, focalidad mantenida, traumatismo asociado o sospecha de lesión estructural, la indicación de neuroimagen puede ser razonable tras valoración especializada⁴.
En cuanto a la analítica, la AAP recomienda no realizar de manera rutinaria hemograma, glucemia, electrolitos, calcio, fósforo o magnesio con el único objetivo de identificar la causa de una convulsión febril simple¹. Otra cosa distinta es el niño con vómitos repetidos, deshidratación, diarrea importante, hipoglucemia sospechada o deterioro del estado general; en esos casos las determinaciones analíticas sí pueden estar justificadas por el contexto clínico.
Criterios de alarma:
Los principales signos de alarma en urgencias son: focalidad neurológica; duración igual o superior a 15 minutos; recurrencia en las siguientes 24 horas; alteración de conciencia prolongada; aspecto séptico; signos meníngeos; exantema petequial; fontanela abombada; lactante con vacunación incompleta; edad fuera del rango habitual; antecedentes de enfermedad neurológica; y mala recuperación al estado basal¹˒³˒⁴. Estos criterios obligan a replantear el diagnóstico y a considerar observación prolongada, estudio ampliado o ingreso.
También deben hacer pensar en diagnósticos alternativos los episodios mal definidos sin fiebre real, los eventos compatibles con síncope convulsivo, los espasmos, los trastornos del movimiento, la arritmia o los cuadros metabólicos¹˒⁴. En urgencias pediátricas, la seguridad diagnóstica no depende de pedir muchas pruebas, sino de reconocer cuándo la presentación deja de ser una convulsión febril típica.
Tratamiento agudo:
La mayoría de las convulsiones febriles son autolimitadas. Si el episodio ya ha cedido, no se precisa tratamiento anticonvulsivante inmediato y la actuación se centra en la observación, la exploración clínica y el manejo de la causa febril¹˒²˒⁴. Si la crisis persiste cinco minutos o más, debe tratarse como estatus epiléptico convulsivo con una benzodiacepina como primera línea⁴˒⁵. La guía NICE recomienda a nivel extrahospitalario midazolam bucal o diazepam rectal; si existe acceso intravenoso y medios de reanimación, puede utilizarse lorazepam intravenoso⁴.
Si la crisis no responde a una primera dosis de benzodiacepina, NICE recomienda administrar una segunda dosis si persiste 5-10 minutos después, y escalar a tratamiento de segunda línea bajo supervisión experta si no cede tras dos dosis de benzodiacepinas⁴. Esta recomendación es especialmente relevante porque el principal error terapéutico en urgencias no es tratar de más, sino tratar tarde una crisis prolongada.
Los antitérmicos, aunque útiles para aliviar el malestar del niño, no han demostrado prevenir de forma consistente nuevas convulsiones febriles y no deben prescribirse con ese objetivo²˒⁴. Tampoco se recomienda el tratamiento antiepiléptico continuo de forma rutinaria, dado que el balance entre beneficios y efectos adversos es desfavorable en la mayoría de niños⁴˒⁷.
Observación, ingreso y alta:
Puede considerarse el alta desde urgencias cuando el niño ha recuperado su estado neurológico basal, la crisis ha sido simple, la causa de la fiebre ha sido valorada, no existen signos de alarma y la familia ha recibido información clara sobre primeros auxilios y motivos de reconsulta⁴˒⁵. Debe explicarse qué hacer si ocurre una nueva crisis: colocar al niño en un lugar seguro, evitar introducir objetos en la boca, no sujetarlo con fuerza, controlar la duración del episodio y solicitar ayuda urgente si supera los cinco minutos o si la recuperación no es rápida.
La observación prolongada o el ingreso están indicados cuando existen crisis complejas, sospecha de infección grave, alteración neurológica persistente, compromiso respiratorio o hemodinámico, mala tolerancia oral, dudas diagnósticas significativas o un entorno familiar que no permite una supervisión segura⁴˒⁵. En algunos casos seleccionados puede plantearse seguimiento ambulatorio por Neuropediatría, sobre todo si existen factores de riesgo de epilepsia o recurrencias complejas⁴˒⁶.
Pronóstico:
El pronóstico de la convulsión febril simple es muy bueno. La gran mayoría de niños no presentan secuelas neurológicas, deterioro cognitivo ni aumento de mortalidad a largo plazo²˒⁶. El aspecto pronóstico que más preocupa a las familias es la posibilidad de recurrencia. El riesgo global tras un primer episodio ronda el 30-32 %, y aumenta cuanto menor es la edad del niño en el primer evento y cuando existen antecedentes familiares o fiebre de corta evolución antes de la convulsión²˒⁶.
Respecto al riesgo de epilepsia, este es bajo tras una convulsión febril simple, aunque superior al de la población general. Aumenta si hay convulsiones febriles complejas, desarrollo neurológico alterado, antecedentes familiares de epilepsia o signos neurológicos anómalos²˒⁶. La información a la familia debe ser veraz: el pronóstico suele ser excelente, pero no todas las convulsiones febriles son iguales y la complejidad del episodio modifica el seguimiento recomendado.
Errores frecuentes en urgencias:
Entre los errores más frecuentes destacan: solicitar neuroimagen o EEG en toda convulsión febril simple; no documentar con precisión la duración y las características del episodio; minusvalorar la persistencia del estado postcrítico; confundir el control de la fiebre con la prevención de nuevas convulsiones; y dar de alta sin educación adecuada a la familia¹˒³˒⁴. También es un error etiquetar automáticamente como “convulsión febril” cualquier episodio paroxístico en un niño con fiebre, especialmente si existe focalidad, duración prolongada o recuperación incompleta¹˒⁴.
CONCLUSIONES
La convulsión febril es una entidad habitual y generalmente benigna, pero su manejo en urgencias exige criterio clínico. La prioridad no es realizar estudios indiscriminados, sino distinguir la convulsión febril simple de las presentaciones complejas o secundarias a infección del sistema nervioso central¹˒³˒⁴. En el niño neurológicamente sano con convulsión febril simple, la evidencia actual no apoya el uso rutinario de EEG, neuroimagen ni analítica general¹˒³. Las crisis activas que superan los cinco minutos deben tratarse precozmente con benzodiacepinas⁴˒⁵. El pronóstico suele ser favorable, y una parte esencial de la asistencia consiste en informar correctamente a las familias, reducir ansiedad y establecer instrucciones claras de reconsulta²˒⁶.
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