Diagnóstico diferencial de lesiones cavitadas en radiografía de tórax. A propósito de un caso

10 mayo 2024

 

AUTORES

  1. Alicia Pueyo Ucar. Médico de Atención Primaria en Centro de Salud Aliaga, Teruel.
  2. Nuria Alegre Villarroya. Médico de Atención Primaria en Centro de Salud Monreal del Campo, Teruel
  3. Nerea Frías Aznar. Médico de Atención Primaria en Centro de Salud Valdefierro, Sector III de Zaragoza.
  4. Pedro Isarre García de Jalón. Médico de Atención Primaria en Centro de Salud de Jaca, Huesca.
  5. Cristina Muniesa Urbistondo. Médico de Atención Primaria. Centro de Salud Híjar, Teruel.
  6. Bárbara Pérez Moreno. FEA Servicio de Urgencias. Hospital Royo Villanova, Zaragoza.

 

RESUMEN

Una lesión cavitada pulmonar se define como un espacio lleno de gas dentro de una masa, nódulo o consolidación pulmonar que se forma a través de la expulsión de una zona necrótica de la lesión a través del árbol bronquial.

Cuando nos encontramos ante una lesión cavitada pulmonar, el diagnóstico diferencial es amplio y con diferentes implicaciones en el pronóstico de vida del paciente pudiendo abarcar desde enfermedades autoinmunes a infecciones agudas o crónicas o incluso procesos neoplásicos. Por este motivo es importante realizar un diagnóstico correcto apoyados siempre en la anamnesis, exploración física y otras pruebas complementarias que se precisen.

Este es el caso de un paciente varón de 68 años en el que encontramos una lesión cavitada al realizarle una radiografía de tórax.

PALABRAS CLAVE

Lesiones pulmonares cavitadas, cáncer de pulmón, absceso pulmonar, tuberculosis.

ABSTRACT

A cavitary lung lesion is defined as a gas-filled space within a zone of pulmonary consolidation or within a mass or nodule. It is produced by the expulsion of a necrotic part of the lesion via the bronchial tree 1,2.

When we find a cavitated lesion on a chest x-ray, the differential diagnosis is large and it has different implications for the patient’s life prognosis.

The differential diagnosis ranges from autoimmune diseases to acute or chronic infections or even neoplastic processes. That is why it is important to make a correct diagnosis, always supported by the anamnesis, physical examination and other complementary tests3.

This is the case of a 68-year-old male with a cavitated lesion in his chest x-ray.

KEY WORDS

Cavitary lung lesions, lung cancer, lung abscess, pulmonary tuberculosis.

INTRODUCCIÓN

Una lesión cavitada pulmonar se define como un espacio lleno de gas dentro de una masa, nódulo o consolidación pulmonar. Se forma a través de la expulsión de una zona necrótica de la lesión a través del árbol bronquial1,2.

Ante el hallazgo de una lesión cavitada en una radiografía de tórax, el diagnóstico diferencial es amplio y con diferentes implicaciones en el pronóstico de vida del paciente. Éste puede abarcar desde enfermedades autoinmunes a infecciones agudas o crónicas o incluso procesos neoplásicos. Por este motivo es importante realizar un diagnóstico correcto apoyados siempre en la anamnesis, exploración física y otras pruebas complementarias que se precisen3.

La radiografía de tórax es una de las pruebas diagnósticas más solicitadas desde Atención Primaria. Es el segundo examen radiológico más frecuente tras la radiografía ósea. Solicitamos esta prueba ante pacientes con tos crónica, hemoptisis o ante sospecha de neumonía o derrame pleural, entre otros muchos motivos4.

Desde Atención Primaria, ante un paciente con Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC), debemos solicitar una radiografía de tórax al diagnóstico, y posteriormente en el seguimiento cuando sea necesario ante sospecha de complicaciones como neumonía o neumotórax, o de comorbilidades como cáncer de pulmón o insuficiencia cardiaca5.

En este contexto, uno de los hallazgos que podemos encontrarnos al valorar una radiografía de tórax en la consulta de Atención Primaria, es una lesión cavitada. Para poder hacer una aproximación diagnóstica correcta de estas lesiones, existen ciertas características radiológicas que nos pueden ayudar, como el número y ubicación de las mismas, su evolución en radiografías previas y posteriores, o las propiedades de la pared de la cavidad. Sin embargo, para llegar al diagnóstico definitivo, debemos correlacionar siempre los hallazgos radiológicos con la clínica y exploración6.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Varón de 68 años con antecedentes de hipertensión arterial, dislipemia, hipertrofia benigna de próstata y depresión. Reciente diagnóstico de EPOC mediante espirometría. En tratamiento actual de deshabituación tabáquica con bupropión, con lo que ha dejado de fumar hace 1 mes. Previamente fumador de 10 cigarrillos al día desde hace 30 años y ex-enolismo moderado. Contacto habitual con animales por su profesión de ganadero.

En seguimiento por su médico de familia por elevación de la ferritina y las enzimas hepáticas en analíticas repetidas desde hace 1 año. Tras varias consultas, el paciente ha conseguido dejar de fumar y lleva una vida más saludable, no bebe y sigue una dieta equilibrada, con lo que ha conseguido perder peso de forma controlada. Dado el reciente diagnóstico de la EPOC, se solicitó una radiografía de tórax y analítica de control.

La radiografía de tórax mostró una lesión parahiliar izquierda cavitada no presente en estudios previos. En la analítica observamos una elevación persistente de la ferritina y de las transaminasas, sin otras alteraciones reseñables.

Llamamos al paciente y realizamos una anamnesis y exploración detalladas. No refiere tos ni aumento de la expectoración habitual, tampoco cambios en la consistencia ni en la coloración de la misma. No presenta disnea, fiebre ni hiporexia. En la exploración, está afebril, mantiene saturaciones de oxígeno adecuadas (97-98%), tiene unas cifras de tensión normales y una auscultación cardiaca y pulmonar normales.

Dados los hallazgos de la radiografía, con diagnóstico diferencial de neoplasia pulmonar, absceso pulmonar o tuberculosis, remitimos al paciente a Urgencias con el objetivo de que sea ingresado para estudio.

Desde el inicio del ingreso, se inicia antibioterapia intravenosa ante la posibilidad de un absceso pulmonar y se aísla al paciente por si se trata de una tuberculosis.

Se realizaron numerosas pruebas complementarias: cultivo de esputo, baciloscopia de esputo con resultados negativos, cultivos variados siendo negativos para bacterias, hongos y tuberculosis. Además, se realizó un TAC de tórax con contraste observando una masa pulmonar cavitada de 9 cm en el segmento superior del LII con signos de infiltración pleural visceral y probablemente parietal, así como mediastínicos en la región paraaórtica posterior izquierda; adenopatías bilaterales de tamaño significativo en espacios 10L y 10R, 4L y 7. Por último, se realizó una fibrobroncoscopia con hallazgo de lesión endobronquial redondeada a nivel del segmento superior del LII de la que se cogen biopsias (compatible con carcinoma de células escamosas). El resultado de la biopsia bronquial fue de un carcinoma de células escamosas. Finalmente, el paciente fue dado de alta con seguimiento por Oncología con el diagnóstico de carcinoma de células escamosas pulmonar T4N2M0.

DISCUSIÓN-CONCLUSIONES

Una lesión cavitada se define como un espacio lleno de gas dentro de una masa, nódulo o consolidación pulmonar1.

Cuando nos encontramos ante una lesión cavitada en una radiografía de tórax, debemos intentar realizar una aproximación diagnóstica a través de ciertas características radiológicas que nos pueden ayudar a realizar un diagnóstico diferencial: el número y ubicación de las mismas, su evolución en radiografías previas y posteriores, o las propiedades de la pared de la cavidad. Sin embargo, para llegar al diagnóstico definitivo, debemos correlacionar siempre los hallazgos radiológicos con la clínica y exploración3.

Según su duración, se trata de un proceso agudo o subagudo si éste tiene una duración menor de 12 semanas, y sugiere abscesos pulmonares bacterianos típicos, atípicos o abscesos micóticos, neumonías necrotizantes o embolias sépticas. Un proceso crónico (de más de 12 semanas) sugiere infecciones por micobacterias, micóticas o víricas, neoplasias (tumor primario de pulmón o metástasis), o enfermedades autoinmunes (artritis reumatoide y granulomatosis con poliangeítis). Según su número, cuando son solitarias, es más frecuente que se deban a un cáncer de pulmón primario o a un absceso, sin embargo, cuando son múltiples, suele tratarse de embolia séptica, granulomatosis con poliangeítis, nódulos reumatoides o metástasis. Según su ubicación, los lóbulos superiores son localizaciones más frecuentes en el cáncer de pulmón o en una reactivación de tuberculosis (TBC), mientras que los lóbulos inferiores suelen afectarse por metástasis o émbolos sépticos6.

En Atención Primaria, en la práctica diaria, sobre todo en el ámbito rural y en sectores de salud con poco personal también a nivel hospitalario, no se realizan los informes de las radiografías de forma sistemática, por lo que es fundamental tener nociones básicas sobre radiología.

En el caso que nos ocupa, no había dudas de que se trataba de una lesión cavitada, pero el diagnóstico diferencial era variado. Ante la ausencia de síntomas y signos agudos, era importante acotar el diagnóstico diferencial. En este caso, se plantearon desde el inicio de la consulta los siguientes diagnósticos: neoplasia pulmonar, absceso o tuberculosis. Inicialmente, el paciente se negaba a acudir al hospital para ingresar, sin embargo, dado que uno de los posibles diagnósticos era una tuberculosis y, por tanto, podía suponer un problema de salud pública, se le instó a acudir sin llegar a tener que contactar con otros medios. Esto resalta la importancia de conocer, además de la clínica, las características radiológicas de las lesiones cavitadas en las radiografías de tórax para poder realizar un adecuado diagnóstico diferencial y actuar acorde a ello.

 

BIBLIOGRAFÍA

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  2. Gadkowski LB, Stout JE. Cavitary pulmonary disease. Clin Microbiol Rev. 2008 Apr;21(2):305-33, table of contents. doi: 10.1128/CMR.00060-07. PMID: 18400799; PMCID: PMC2292573. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2292573/
  3. Rodríguez Claudio, Vargas Bryan C., Rojas Esteban, Velásquez Carolina, de la Maza Verónica, Mancilla Edgardo. Lesiones cavitadas pulmonares: diagnóstico diferencial y revisión pictográfica. Rev. chil. radiol. [Internet]. 2023 Jun [citado 31 de marzo de 2024];29(2): 57-67. Disponible en: http://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0717-93082023000200057&lng=es http://dx.doi.org/10.24875/rchrad.22000067
  4. Pérez I., Guillén F.. Radiología innecesaria en Atención Primaria. Anales Sis San Navarra [Internet]. 2007 Abr [citado 2024 Abr 02] ; 30( 1 ): 53-60. Disponible en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1137-66272007000100006&lng=es
  5. Álvarez-Sala Walther JL., Cimas Hernando E., Naberan Toña K., Simonet Aineto P., Masa Jiménez JF., Miravitlles Fernández M., Viejo Bañuelos JL. Recomendaciones para la atención al paciente con enfermedad pulmonar obstructiva crónica; Elsevier, Revista [Internet]. 2001 [citado el 1 de abril de 2024. 28(7):491-500. Disponible en: https://www.elsevier.es/es-revista-atencion-primaria-27-articulo-recomendaciones-atencion-al-paciente-con-13021827
  6. Gafoor K, Patel S, Girvin F, Gupta N, Naidich D, Machnicki S, et al. Cavitary lung diseases: a clinical-radiologic algorithmic approach. Chest 2018;153:1443–1465. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29518379/

 

ANEXO

 

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