Síndrome hepatopulmonar. A propósito de un caso

25 marzo 2024

 

 

Nº de DOI: 10.34896/RSI.2024.23.22.001

 

 

AUTORES

  1. Ana García Esteban. Neumólogo Hospital Clínico, Zaragoza, España.
  2. Xunxiao Lin. Neumólogo Hospital Clínico, Zaragoza, España.
  3. Lucía Elosúa Prats. Neumólogo Hospital Clínico, Zaragoza, España.
  4. Carlos Murillo Arribas. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.
  5. Guillermo Samuel Loscertales Vacas. Neumólogo Hospital San Pedro, Logroño, España.
  6. Marta Martín Lana. Neumólogo Hospital Clínico, Zaragoza, España.

 

RESUMEN

El síndrome hepatopulmonar (SHP) es una complicación pulmonar asociada a enfermedad hepática avanzada o hipertensión portal, caracterizada por la dilatación de los vasos sanguíneos pulmonares y la consecuente hipoxemia arterial. La determinación del gradiente alvéolo-arterial de oxígeno es el método más sensible y exacto para su diagnóstico. El SHP puede desarrollarse en diversas enfermedades hepáticas, no limitándose solo a la cirrosis y su manifestación clínica varía desde síntomas propios de la enfermedad hepática hasta alteraciones en la oxigenación, como disnea, platipnea y ortodesoxia. La fisiopatología implica una compleja interacción entre mediadores como la endotelina-1, el óxido nítrico y el factor de crecimiento endotelial vascular, conduciendo a la dilatación vascular y la angiogénesis pulmonar. La prueba estándar para el diagnóstico del SHP es el ecocardiograma transtorácico con contraste, aunque en casos más complejos, se requieren pruebas invasivas como la gammagrafía pulmonar y la angiografía pulmonar. El único tratamiento eficaz y potencialmente curativo del SHP a día de hoy es el trasplante hepático y la oxigenoterapia suplementaria también está indicada en los casos graves y muy graves. A continuación, se presenta el caso de un paciente diagnosticado de SHP y la evolución tórpida de su enfermedad.
PALABRAS CLAVE

Síndrome hepatopulmonar, hipertensión portal, cirrosis, trasplante hepático.

ABSTRACT

Hepatopulmonary syndrome (HPS) is a pulmonary complication associated with advanced liver disease or portal hypertension, characterized by dilatation of the pulmonary blood vessels and consequent arterial hypoxaemia. Determination of the alveolar-arterial oxygen gradient is the most sensitive and accurate method of diagnosis. HPS can develop in a variety of liver diseases, not limited to cirrhosis, and its clinical manifestation varies from symptoms of liver disease to alterations in oxygenation, such as dyspnoea, platypnoea and orthodeoxia. The pathophysiology involves a complex interaction between mediators such as endothelin-1, nitric oxide and vascular endothelial growth factor, leading to vascular dilatation and pulmonary angiogenesis. The standard test for the diagnosis of HPS is transthoracic contrast echocardiography, although in more complex cases, invasive tests such as pulmonary scintigraphy and pulmonary angiography are required. The only effective and potentially curative treatment for HPS at present is liver transplantation and supplemental oxygen therapy is also indicated in severe and very severe cases. Next, we present the case of a patient diagnosed with HPS and the torpid course of the disease.

KEY WORDS

Hepatopulmonary syndrome, portal hypertension, cirrhosis, liver transplantation.

INTRODUCCIÓN

La historia del síndrome hepatopulmonar se remonta a finales del siglo XIX, cuando Flückiger y Litten describieron por primera vez en 1884 la asociación entre cianosis y acropaquias en pacientes con cirrosis. No obstante, la fisiopatología de esta entidad no empezó a comprenderse hasta 1966, cuando Berthelot et al. observaron una vasodilatación generalizada de las arteriolas pulmonares tanto capilares como precapilares en la autopsia de 13 pacientes con cirrosis1. Finalmente, en 1977 la entidad fue reconocida oficialmente como síndrome hepatopulmonar (SHP)2.

El síndrome hepatopulmonar se define como una complicación pulmonar de la enfermedad hepática avanzada y/o hipertensión portal, que se caracteriza por la dilatación de los vasos sanguíneos pulmonares, lo que conduce al desarrollo de hipoxemia arterial3.

Esta hipoxemia puede objetivarse por una disminución de la presión parcial arterial de oxígeno (PaO2) o de la saturación arterial de oxígeno (SatO2) con el paciente sentado y en reposo, pero la determinación del gradiente alvéolo-arterial de oxígeno (PA-aO2) es un método más sensible y exacto, ya que compensa la hipocapnia secundaria a la hiperventilación y la alcalosis respiratoria, comunes en estos pacientes4. Por consenso, el diagnóstico de SHP se establece cuando el gradiente es mayor o igual a 15 mmHg en menores de 65 años y mayor o igual a 20 en mayores de 65 años3.

La vasodilatación de los capilares pulmonares puede ser difusa o localizada y, en ocasiones, pueden aparecer comunicaciones arteriovenosas pleurales y pulmonares. En estos casos particulares, no existe una respuesta completa de la PaO2 a la administración de un flujo de oxígeno al 100%4.

En cuanto a la enfermedad hepática, aunque la cirrosis es la enfermedad que más frecuentemente se asocia a este síndrome, también puede aparecer en el contexto de enfermedades hepáticas agudas y en hepatitis crónicas no cirróticas, por lo que el SHP no siempre se asocia a hipertensión portal3. Sin embargo, en muchas ocasiones, los pacientes presentan signos clínicos de hipertensión portal cirrótica o no cirrótica, como varices esofágicas, esplenomegalia o ascitis3.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Se presenta el caso de un hombre de 72 años, sin alergias medicamentosas conocidas, exfumador desde hace 6 años de 30 cigarrillos al día, con antecedentes de enolismo crónico, hipertensión arterial, bloqueo auriculoventricular completo con implante de marcapasos y diabetes mellitus tipo 2. En seguimiento en la consulta de Digestivo desde 2019 por cirrosis hepática Child A de origen enólico con hipertensión portal, pequeñas varices periesplénicas y esofágicas grado II, anemia crónica con componente ferropénico, plaquetopenia y hepatoesplenomegalia. En tratamiento con carvedilol como profilaxis primaria de hemorragia por varices esofágicas, hierro oral, vitamina B12

A partir de 2021, a raíz de un ingreso en Cardiología por insuficiencia cardiaca descompensada, comienza a presentar insuficiencia respiratoria crónica con necesidad de oxigenoterapia domiciliaria, motivo por el que es derivado a la consulta de Neumología. Asimismo, en diciembre de 2022 se diagnostica de un carcinoma urotelial papilar de alto grado de malignidad (G2) y se realiza resección transuretral vesical en febrero de 2023, desestimándose tratamiento oncológico con instilación de BCG por el alto riesgo de sangrado debido a trombocitopenia.

Desde la consulta de Neumología, ante la sospecha de un posible síndrome hepatopulmonar, se solicita espirometría, con valores dentro de la normalidad y un ecocardiograma con test salino severamente positivo de forma tardía, sugestivo de shunt intrapulmonar (Imagen 1). Con este diagnóstico es valorado de nuevo en la consulta de Digestivo e inicialmente se decide prorrogar la derivación para trasplante hepático, dadas las importantes comorbilidades y el proceso oncológico vesical activo en ese momento.

A los 6 meses, el paciente acude a Urgencias por aumento de su disnea basal hasta hacerse de reposo en el contexto de una infección respiratoria no filiada, una infección del tracto urinario por Pseudomona aeruginosa acompañado de descompensación de su insuficiencia cardiaca de base, precisando terapia con oxígeno alto flujo y antibioterapia empírica. El paciente presenta una evolución tórpida durante el ingreso con múltiples complicaciones. Dado no presenta ninguna contraindicación absoluta para el trasplante hepático y que esta opción no fue descartada inicialmente en su momento, se decide ingreso en UCI para intentar optimización de tratamiento. A pesar de conseguir su estabilización hemodinámica y respiratoria, el paciente regresa a planta dependiente de oxígeno de alto flujo y presenta episodios de agitación con desasosiego acompañados de caídas significativas de la saturación de oxígeno. Dado el empeoramiento y la situación de gravedad se decide priorizar el confort del paciente, produciéndo finalmente su fallecimiento.

 

DISCUSIÓN-CONCLUSIONES

El síndrome hepatopulmonar se diagnostica habitualmente en la sexta década de la vida y su prevalencia en ambos sexos es muy similar3. Dentro de las manifestaciones clínicas del síndrome hepatopulmonar hay que distinguir entre aquellas provocadas por la enfermedad hepática propiamente dicha y las derivadas de la alteración en la oxigenación. En relación con la hepatopatía, los pacientes pueden presentar astenia, hiporexia, ascitis o anasarca, hepatomegalia y/o esplenomegalia, arañas vasculares, ictericia, asterixis, acropaquias y circulación colateral abdominal. Algunos pacientes pueden incluso sufrir hemorragias gastrointestinales secundarias a la presencia de varices esofágicas. No obstante, ninguno de estos signos y síntomas es específico del SHP5.

En cuanto a las alteraciones provocadas por la dilatación intravascular pulmonar, destaca la disnea, que aparece en la mayoría de pacientes con SPH, ya sea con los esfuerzos o incluso en reposo. La platipnea (aumento de la disnea en bidepestación) y la ortodesoxia (disminución del oxígeno arterial al pasar de decúbito supino a bipedestación) como consecuencia de una mayor dilatación vascular en las bases pulmonares cuando el paciente está en posición vertical, son síntomas más específicos, aunque no exclusivos, de esta enfermedad4. Es decir, la hipoxemia se debe a un desequilibrio entre la ventilación y la perfusión, así como una reducción de la difusión.

Desde el punto de vista fisiopatológico, la teoría más aceptada se conoce a través de un modelo experimental en ratas con cirrosis biliar inducida. En este modelo, los colangiocitos del hígado dañado secretan endotelina-1 (ET-1) que actúa sobre el receptor ETBR presente en los vasos pulmonares, generando un aumento en la producción de óxido nitroso a través del óxido nitroso sintasa endotelial (eNOS) que desencadena la vasodilatación. Además, la translocación bacteriana, a través del factor de necrosis tumoral alfa (TNF-α), genera un aumento de los monocitos intravasculares pulmonares que, a su vez, aumentan los niveles de óxido nitroso y monóxido de carbono. Asimismo, los niveles del factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF) también aumentan. Todo esto contribuye, no solo a la dilatación de los vasos pulmonares pre y poscapilares, sino también a la angiogénesis pulmonar3,6.

Una vez establecida la sospecha diagnóstica en un paciente con enfermedad hepática que presenta alguno de los signos y síntomas mencionados, así como una saturación de oxígeno medida por pulsioximetría inferior al 96%, deberemos confirmar este último hallazgo mediante una gasometría arterial con el paciente sentado, erguido y en reposo7. En aquellos pacientes con un gradiente alveolo-arterial ≥15 mmHg o una PaO2 <80 mmHg (o un gradiente ≥20 mmHg o una PaO2 <70 mmHg en mayores de 65 años), debemos solicitar un ecocardiograma transtorácico de contraste para comprobar la presencia de un shunt intrapulmonar4. Esta prueba consiste en la administración intravenosa de solución salina agitada durante la ecocardiografía. En condiciones fisiológicas, el contraste solo se observa en las cavidades cardiacas derechas al ser filtrado por los capilares pulmonares. Sin embargo, si el contraste alcanza las cavidades cardiacas izquierdas quiere decir que o bien existe una derivación intracardiaca (si el contraste aparece en la aurícula izquierda dentro de un ciclo cardíaco) o una derivación intrapulmonar (cuando el contraste aparece en la aurícula izquierda de tres a seis ciclos cardiacos después de su aparición en la aurícula derecha, generando microburbujas)3.

Existen otras pruebas diagnósticas más invasivas, como puede ser la gammagrafía pulmonar de ventilación/perfusión con albúmina marcada con tecnecio 99m (99mTc), que puede ser útil en aquellos pacientes en los que el síndrome hepatopulmonar coexiste con otra enfermedad respiratoria que también puede contribuir a la hipoxemia. No obstante, ni el ecocardiograma con contraste ni la gammagrafía permiten distinguir la presencia de comunicaciones arteriovenosas. En estos casos es preciso solicitar una angiografía pulmonar4

A continuación, deberemos clasificar el SHP según su gravedad en leve (PaO2 ≥80 mmHg), moderado (PaO2 ≥60 mmHg y <80 mmHg), grave (PaO2 ≥850 mmHg y <60 mmHg) o muy grave (PaO2 <50 mmHg al respirar aire ambiente o PaO2 <300 mmHg al respirar oxígeno con FiO2 100%)4.

El único tratamiento eficaz y potencialmente curativo del SHP a día de hoy es el trasplante hepático, que estaría indicado en aquellos pacientes con síndrome hepatopulmonar grave o muy grave tras la valoración correspondiente de sus contraindicaciones6. En términos de terapia farmacológica, se han llevado a cabo estudios sobre diferentes medicamentos dirigidos a actuar sobre los mecanismos implicados en la fisiopatología de la enfermedad. Estos incluyen análogos de somatostatina, beta-bloqueantes, inhibidores de la ciclooxigenasa, indometacina, glucocorticoides o inmunosupresores como la ciclofosfamida y el micofenolato de mofetilo, entre otros. Sin embargo, no se ha logrado demostrar su eficacia en la mejora de la oxigenación o la vasodilatación pulmonar debido al tamaño muestra limitado de los estudios3.

En cuanto a la terapia no farmacológica, la oxigenoterapia suplementaria a largo plazo se recomienda en pacientes con SHP grave o muy grave, siendo sus indicaciones las mismas que en la enfermedad pulmonar crónica3.

En resumen, el manejo del SHP implica una comprensión global de sus manifestaciones clínicas, su mecanismo fisiopatológico y las opciones de tratamiento disponibles, considerando el trasplante hepático como la opción terapéutica más efectiva. No obstante, futuras investigaciones serán necesarias para desarrollar opciones terapéuticas alternativas o medidas que ayuden a prevenir la progresión de la enfermedad.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Berthelot P, Walker JG, Sherlock S, Reid L. Arterial changes in the lungs in cirrhosis of the liver-lung spider nevi. N Engl J Med 1966; 274: 291-8.
  2. Kennedy TC, Knudson RJ. Exercise-aggravated hypoxemia and orthodeoxia in cirrhosis. Chest. 1977 Sep;72(3):305-9.
  3. Cuadrado A, Ainhoa Díaz, Iruzubieta P, José Ramón Salcines, Crespo J. Síndrome hepatopulmonar. Gastroenterol Hepatol. 2015; 38(6): 398–408.
  4. Rodríguez-Roisin R, Krowka MJ. Hepatopulmonary Syndrome — A Liver-Induced Lung Vascular Disorder. N Engl J Med. 2008; 358(22): 2378–2387.
  5. Krowka MJ, Dickson ER, Cortese DA. Hepatopulmonary syndrome. Clinical observations and lack of therapeutic response to somatostatin analogue. Chest. 1993 Aug;104(2):515-21.
  6. Koch DG, Fallon MB. Hepatopulmonary syndrome. Clin Liver Dis. 2014; 18(2): 407-420.
  7. Arguedas MR, Singh H, Faulk DK, Fallon MB. Utility of pulse oximetry screening for hepatopulmonary syndrome. Clin Gastroenterol Hepatol. 2007 jun;5(6):749-54.

 

ANEXOS

Imagen 1. Ecocardiografía con contraste salino.

 

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