Ketofol como sedación en un paciente con elevado riesgo perioperatorio

AUTORES

1. Jesús Medrano Pérez. F.E.A. anestesiología. Complejo Hospitalario de Jaén, Jaén, España.
2. Antonio M. Martín Rubio. F.E.A. Anestesiología. Hospital Reina Sofía, Tudela, Navarra, España.
3. Paola Navarro Lago. F.E.A. Anestesiología. Hospital Reina Sofía, Tudela, Navarra, España.
4. Héctor Miguel Alcalde. F.E.A. Anestesiología. Hospital de Sierrallana, Torrelavega, Cantabria, España.
5. Alexander Babara. Médico de Familia. Área de Salud de Tudela, Tudela, Navarra, España.
6. Patricia Orta Martínez. Médico. Universidad Pública de Navarra. Pamplona, España.

RESUMEN

Presentamos el caso de una paciente gran anciana propuesta para cirugía de carcinoma espinocelular cutáneo en brazo derecho. Dado que la anestesia general estaba contraindicada, debido a su elevado riesgo anestésico, se optó por realizar el procedimiento con anestesia local y bajo sedación inconsciente con ketofol para evitar que la paciente se agitara.

La sedación con ketofol, asociada a anestesia local, es una técnica segura y eficaz para realizar procedimientos quirúrgicos superficiales, evitando así la necesidad de realizar una anestesia general. El paciente permanece inmóvil, sin dolor y manteniendo la ventilación espontánea en todo momento. Creemos que es una técnica que contribuye a mantener la seguridad del paciente, que es el objetivo principal de los anestesiólogos en quirófano.

PALABRAS CLAVE

Anciano, ketofol, cirugía.

ABSTRACT

We present the case of a very elderly patient proposed for surgery for cutaneous squamous cell carcinoma on the right cheek. Given that general anesthesia was contraindicated, due to its high anesthetic risk, it was decided to perform the procedure with local anesthesia under unconscious sedation with ketofol.

Ketofol sedation, combined with local anesthesia, is a safe and effective technique for performing superficial surgical procedures, thus avoiding the need for general anesthesia. The patient remains immobile, pain-free, and maintains spontaneous ventilation at all times. We believe this technique contributes to maintaining patient safety, the primary goal of anesthesiologists in the operating room.

KEY WORDS

Elderly, ketofol, surgery.

INTRODUCCIÓN

En los últimos 15 años hemos observado un aumento de los pacientes grandes ancianos propuestos para cirugía. Se trata personas en quienes, hace unos años, la cirugía se desestimaba debido al elevado riesgo anestésico que conllevaba el procedimiento. Actualmente, con los avances en la seguridad anestésica, cada vez se opera con más frecuencia a este grupo de pacientes. Una de las técnicas que usamos en estos pacientes es utilizar la anestesia locorregional asociada a distintos grados de sedación. Presentamos el caso de una paciente gran anciana a quien se le aplicó anestesia local y sedación intravenosa con ketofol para realizar extirpar una tumoración en el brazo izquierdo.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente de 92 años, dependiente en las actividades básicas de la vida. Antecedentes de HTA, diabetes e hipotiroidismo. Sin alergias conocidas, pesa 60 kg y mide 155 cm. Propuesta para cirugía de carcinoma espinocelular en brazo izquierdo (Fig. 1). Presenta un riesgo anestésico ASA IV, que contraindica la anestesia general. Se propone realizar la cirugía con anestesia local asociada a sedación profunda.

El día de la intervención la paciente estaba en ayunas. Se realizó sedación con ketofol (propofol:ketamina 4:1, a unas dosis totales de propofol de 2 mg/kg/h y ketamina de 0,5 mg/kg /h). Se procedió con una monitorización básica mediante electrocardiograma, pulsioximetría y tensión arterial. Se le administró oxígeno con gafas nasales a 3 lpm, se puso manta de calor y sueroterapia de mantenimiento. Se administró anestesia local, lidocaína al 1% con adrenalina 1.200.000. La cirugía duró 30 minutos, manteniéndose la paciente en todo momento en ventilación espontánea y manteniendo una saturación del 98%, con tensiones y frecuencia cardiacas dentro de la normalidad. Se le administró analgesia periférica para el control del dolor una vez que desapareciera el efecto de la anestesia local.

DISCUSIÓN

Cuando el paciente está demasiado enfermo para ser anestesiado, los anestesiólogos podemos recurrir a las técnicas de anestesia local o locorregional, como la anestesia subaracnoidea o epidural y los diferentes tipos de bloqueos de plexos o troncos nerviosos, asociadas a diferentes grados de sedación. Cuando el procedimiento requiere una inmovilidad absoluta del paciente debemos realizar una sedación profunda, lo que llamamos una sedación inconsciente. Esta última técnica se puede realizar utilizando diferentes fármacos, aislados o combinados entre sí.

El propofol es muy utilizado en sedaciones profundas, especialmente para realizar exploraciones endoscópicas. Su principal problema es que a dosis elevadas puede producir apnea. La ketamina es un fármaco que proporciona una sedoanalgesia y un estado disociativo en el paciente. A dosis elevadas puede producir vómitos y alucinaciones muy vívidas¹.

Tanto la sedación con propofol como con ketamina ha demostrado ser eficaz y segura en la sedación profunda¹. Ambos fármacos tienen efectos secundarios que debemos evitar, por lo que se ha defendido que su combinación, ketofol, serviría para disminuir la dosis total requerida para cada fármaco, potenciar con su unión los efectos sedantes y disminuir sus propiedades indeseables al ser necesaria una menor dosis de cada fármaco².

El propofol es un excelente sedante pero sin propiedades analgésicas, mientras que la ketamina es un poderoso analgésico. Los efectos simpaticomiméticos de la ketamina contrarrestarían la depresión respiratoria y la hipotensión que puede provocar el propofol. Las propiedades hipnóticas y los efectos antieméticos del propofol pueden reducir fenómenos emergentes, tipo alucinaciones, y los vómitos comúnmente asociados a la ketamina. Además, la adición de propofol a la ketamina disminuiría la dosis requerida de éste último fármaco y acortaría el tiempo de sedación y en última instancia permitiría acortar la duración de la estancia de los pacientes en la sala de despertar. Los estudios clínicos indican que la combinación produce menos vómitos y un mayor grado de satisfacción en los pacientes que cuando se utiliza ketamina sola³. No parece existir diferencias entre la combinación propofol:ketamina 1:1 y la combinación 4:1, por lo que en nuestro paciente optamos por ésta última dosificación⁴.

CONCLUSIONES

La sedación con ketofol, asociada a anestesia local, es una técnica segura y eficaz para realizar procedimientos quirúrgicos superficiales, evitando así la necesidad de realizar una anestesia general. El paciente permanece inmóvil, sin dolor y manteniendo la ventilación espontánea en todo momento. Creemos que es una técnica que contribuye a mantener la seguridad del paciente, que es el objetivo principal de los anestesiólogos en quirófano.

BIBLIOGRAFÍA

1. David H, Shipp J. Combined ketamine/propofol for emergency department procedural sedation. Ann Emerg. Med. 2011; 57:435-41.
2. Green SM., Andolfatto G, Krauss BS. Ketofol for procedural sedation revisited: pro and co. Ann Emerg Med. 2015;65:489-91.
3. Shah A, Mosdossy G, McLeod S,Lehnhardt K, Peddle M, Rieder M. A blinded, randomized controlled trial to evoluate ketamine-propofol versus ketamine alone for procedural sedation in children. Ann Emerg Med. 2011; 57:425-33.
4. Miner JR, Moore JC, Austad EJ, Plummer D, Hubbard L, Gray RO. Randomized, doble-blinded clnical trial of kpropofol, 1:1 propofol/ketamine, and 4:1 propofol/ketamine for Deep procedural sedation in the emergency department. Ann Emerg Med. 2015; 65:479-88.

ANEXOS

Fig. 1. Carcinoma espinocelular en brazo izquierdo.