Crecimiento intrauterino restringido (artículo monográfico)

AUTORES

1. Mercedes Aso de Guzmán. Matrona en Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.
2. Laura Ibarra Mingote. Matrona en Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.
3. Olga Morales Berges. Matrona en Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.
4. Irene Ridruejo Martínez. Matrona en Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.
5. Yaiza Motrel Ferreruela. Matrona en Hospital Universitario San Jorge, Huesca.
6. Fernando Borniquel Agudo. Matrona en Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.

RESUMEN

El crecimiento intrauterino restringido (CIR) viene dado cuando un feto no crece de la forma esperada durante el embarazo, diagnosticándose cuando el peso fetal estimado es inferior al percentil 10 para la edad gestacional con alteración del estudio Doppler, o cuando está por debajo del percentil 3 independientemente del resultado del estudio Doppler. Las causas del CIR incluyen enfermedades crónicas maternas como la hipertensión, la preeclampsia, la diabetes, la desnutrición, el consumo de tabaco, alcohol o drogas, o las infecciones. También puede ser causado por anomalías genéticas fetales, infecciones congénitas o problemas placentarios como insuficiencia placentaria. El diagnóstico del CIR se realiza mediante ecografía obstétrica para estimar el peso fetal y comparar su crecimiento con las normas gestacionales. Se clasifica en CIR precoz o tardío, dependiendo la simetría fetal y de las semanas en las que comienza el déficit de crecimiento. Las consecuencias del CIR incluyen mayor riesgo de hipoxia, sufrimiento fetal, parto prematuro y complicaciones neonatales. A largo plazo, puede llevar a problemas de desarrollo, enfermedades metabólicas y mayor riesgo de enfermedades crónicas en la vida adulta. El manejo del CIR depende de la causa y la gravedad, e incluye una monitorización intensiva del crecimiento y del bienestar fetal, tratamiento de condiciones maternas subyacentes y, en casos graves, la inducción del parto antes de término.

PALABRAS CLAVE

Crecimiento intrauterino restringido, pequeño para la edad gestacional, biometría fetal, peso fetal estimado, arteria uterina.

ABSTRACT

Intrauterine growth restriction (IUGR) occurs when a fetus does not grow as expected during pregnancy, diagnosed when the estimated fetal weight is less than the 10th percentile for gestational age with alteration of the Doppler study, or when it is below the 3rd percentile regardless of the result of the Doppler study. Causes of IUGR include chronic maternal diseases such as hypertension, preeclampsia, diabetes, malnutrition, tobacco, alcohol or drug use, or infections. It can also be caused by fetal genetic abnormalities, congenital infections, or placental problems such as placental insufficiency. The diagnosis of IUGR is made by obstetric ultrasound to estimate fetal weight and compare its growth with gestational norms. It is classified as early or late IUGR, depending on fetal symmetry and the weeks in which the growth deficit begins. The consequences of IUGR include increased risk of hypoxia, fetal distress, preterm birth, and neonatal complications. In the long term, it can lead to developmental problems, metabolic diseases, and increased risk of chronic diseases in adult life. Management of IUGR depends on the cause and severity and includes intensive monitoring of fetal growth and well-being, treatment of underlying maternal conditions, and, in severe cases, induction of labor before term.

KEY WORDS

Fetal growth retardation, small for gestational age, fetal biometry, estimated fetal weight, uterine artery.

DESARROLLO DEL TEMA

Durante la gestación se pueden encontrar fetos que están creciendo por debajo de los estándares esperados, y que su peso fetal estimado (PFE) se encuentra en percentiles menores de 10. Dentro de este grupo, se dividen los fetos pequeños para la edad gestacional (PEG) y los fetos con crecimiento intrauterino restringido (CIR).

• Feto PEG: es aquel que tiene un PFE entre los percentiles 3 y 10, y tiene un estudio Doppler normal.
• Feto CIR: es aquel que tiene un PFE inferior al percentil 3 independientemente del resultado del estudio Doppler, o aquel que tiene una alteración en el Doppler y está por debajo del percentil 10.

Dentro de este grupo, hay que diferenciar el CIR precoz es el que se diagnostica antes de las 34 semanas de gestación y es menos frecuente (20-30% de todos los CIR). Este se asocia con preeclampsia en el 50% de los casos, y la insuficiencia placentaria es severa, la prematuridad mayor y el pronóstico más grave. Por otro lado, el CIR tardío se diagnostica después de las 34 semanas de gestación y es el más frecuente (70-80% de todos los CIR). Este tiene una menor asociación con la preeclampsia y el grado de insuficiencia placentaria y de prematuridad es menor, lo que hace que se asocie con mejor pronóstico^1,2.

El crecimiento intrauterino viene determinado tanto por la condición genética como por el adecuado funcionamiento de la placenta, del útero y de la salud maternal y fetal. Cuando se identifica a un feto con CIR precoz, se observa que existe mayor probabilidad de que este feto presente simetría, y es frecuente que esta condición sea atribuible a una infección, a una alteración genética, cromosómica, o a una afección severa vascular materna. De la otra manera, cuando se estudia un feto con CIR tardío, se observa una asimetría, un déficit de crecimiento de determinadas partes del cuerpo a expensas de otras normalmente desarrolladas. Esto se cree que es un proceso adaptativo, y que en condiciones adversas el flujo sanguíneo prioriza el desarrollo de órganos vitales en detrimento de otras partes del cuerpo (vísceras abdominales, músculos, piel…)^2,3.

Cuando se habla de un feto CIR que encuentra su causa en una insuficiencia placentaria esto puede deberse a una anomalía en la placentación que determina un déficit de transporte de oxígeno y nutrientes. Esto activa en el feto una serie de mecanismos de adaptación como son los cambios metabólicos, endocrinos, hematológicos y cardiovasculares. Puede producirse una vasodilatación de territorio cerebral fetal, que busca una mayor oxigenación a través de flujo sanguíneo aumentado. Paralelamente y conforme ocurre un mayor deterioro fetal, el flujo de la Arteria Umbilical (AU) varía desde la normalidad a un aumento de resistencia mediante la disminución progresiva del flujo en diástole, que puede progresar hasta el flujo diastólico ausente y finalmente el flujo diastólico reverso. Además, como consecuencia de un aumento de la postcarga del ventrículo derecho sumado a una disfunción ventricular, llevan a un significativo aumento de la precarga, que tiene su expresión clínica en la alteración de flujos venosos precordiales como el ductus venoso y vena umbilical. La alteración en estos vasos es síntoma claro de disfunción cardiaca fetal en etapas avanzadas, que puede llevar a la muerte fetal⁴.

Los fetos CIR, en comparación con los fetos que crecen de manera adecuada, presentan mayor riesgo de morbimortalidad perinatal. Aumenta el riesgo de hipotermia, hipoglucemia, aspiración de meconio, secuelas neurológicas y de mortalidad. Hasta un 40% de los fetos fallecidos intraútero y un 30% de los neonatos fallecidos por muerte súbita, atribuyen su causa a la presencia de CIR. Incluso en la edad adulta tienen más riesgo de padecer enfermedades como hipertensión, ateromatosis, obesidad, síndrome metabólico o intolerancia a la glucosa^2,5.

DIAGNÓSTICO Y CONTROL:

La valoración de la altura de fondo uterino (AFU) sigue siendo la manera más común de despistaje de un CIR, por su rapidez, simplicidad, reproductibilidad y bajo coste. Se recomienda realizarla en cada visita desde las 26 semanas de gestación, y la gestante ha de encontrarse en decúbito supino y el examinador realizará una medición desde el pubis hasta el fondo uterino, y este valor (dado en cm) es que el que determinará la AFU. Si la AFU es menor al percentil 10 y no se cuenta con un PFE en las últimas dos semanas, se recomienda la realización de una estimación ecográfica del peso fetal. La medición de la AFU en ocasiones puede volverse compleja en el caso de mujeres obesas, cuando existe una alteración en la cantidad de líquido amniótico, en las gestaciones múltiples y en las anomalías en la estática fetal^2,5.

La estimación ecográfica del PFE es la gran herramienta para el diagnóstico de déficits de crecimiento intrauterino. Para la realización de ecografía son necesarios tres pasos: la correcta asignación del feto a su edad gestacional, la estimación del peso en base a biometría fetal y el cálculo del percentil de peso en el que se encuentra el feto.

La correcta estimación de la edad gestacional es fundamental para poder diagnosticar un déficit de crecimiento (PEG o CIR), porque en base a la edad gestacional se determina el percentil de crecimiento. Para ello, se hace necesario contar con una medición de CRL (longitud cráneo caudal) en el primer trimestre, que es la estimación más precisa de la edad gestacional. Una vez se conozca la edad gestacional, se realizarán biometrías para determinar el PFE. Esto incluye medidas cefálicas, abdominales (mejor estimación del tamaño fetal) y la longitud del fémur. Una vez conocido el PFE es preciso colocar los datos de los que se dispone en tablas que nos ayuden a identificar el percentil. Hoy en día son muchas las tablas existentes dependiendo del género, de la situación geográfica, de si se trata de un feto sano o no etc. Por ello, no se puede recomendar la utilización sistemática de una de ellas^6-8.

Una vez confirmado el feto con déficit de crecimiento, es necesario descartar otras etiologías, mediante la realización del cariotipo, serologías maternas (TORCH), estudios de trombofilia o estudios virales en líquido amniótico, ya que el resultado perinatal con frecuencia depende de la causa y por ello su identificación es esencial⁴.

Dentro de los fetos con CIR existe una clasificación y un manejo sugerido para cada uno de ellos:

• CIR ESTADIO I: fetos con peso < p3, índice cerebro-placentario (ICP) <p5 indicando vasodilatación, arteria umbilical (AU) >p95 o índice de pulsatilidad (IP) de arterias uterinas (AUt) medio. Parece prudente recomendar el parto alrededor de las 37 semanas de gestación, prestando especial atención a un registro cardiotocográfico (RCTG) posiblemente patológico en el trabajo de parto.
• CIR ESTADIO II: fetos con peso < p10 y flujo diastólico ausente en AU en dos ocasiones sobre 50% de los ciclos en las dos arterias. Se recomienda vigilancia cada dos semanas y valorar parto por cesárea a las 34 semanas de gestación.
• CIR ESTADIO III: fetos con peso < p10, flujo reverso diastólico en AU o IP del ductus venoso >p95. Vigilancia estrecha y cesárea electiva en la semana 30 de gestación.
• CIR ESTADIO IV: fetos con peso < p10, variabilidad ausente sin medicación sedante que lo explique y/o desaceleraciones espontáneas, y flujo diastólico reverso en ductus venoso. Vigilancia estrecha y posibilidad de cesárea emergente según riesgo de pérdida del bienestar fetal⁵.

En la línea de seguimiento de una gestación de este tipo, es preciso comprobar el bienestar del feto. Para ello, se han establecido diferentes métodos:

• Volumen del líquido amniótico: existe una clara relación entre el oligoamnios y un riesgo mayor de muerte perinatal. Además, una cantidad normal de líquido amniótico es casi siempre una seguridad de bienestar fetal.
• Doppler arterio-venoso: la onda de velocidad de flujo (OVF) arterial y venosa ayuda a determinar la severidad de un CIR, dando a conocer el grado de afectación placentaria, el nivel de redistribución y el grado de compromiso cardiaco.
• Arteria umbilical (AU): parámetro por excelencia en el seguimiento de un feto CIR. Los fetos con flujo diastólico presente pueden manejarse con seguridad de manera ambulatoria. Sin embargo, ante la ausencia o reversión de la diástole en la arteria umbilical, es preciso hospitalización y controles diarios, ya que esto puede dar lugar eventualmente a la muerte fetal. Por otro lado, los registros anómalos en áreas venosas aparecen más tarde, e implican la necesidad de terminar el embarazo independientemente de la edad gestacional.
• Registro cardiotocográfico (RCTG): comprueba la frecuencia cardiaca del feto y la dinámica uterina durante al menos 20 minutos. Se recomienda considerar su uso y la frecuencia de este dependiendo de las condiciones de la gestación.
• Perfil biofísico (PBF): combina la realización de una ecografía y un RCTG, y se estudian los movimientos fetales, la reactividad cardiaca, el tono muscular del feto, los movimientos respiratorios y la cantidad de líquido amniótico. Se recomienda su uso a partir de las 28 semanas de gestación^2,9.

TRATAMIENTO:

El control y el manejo de un feto con CIR es un equilibrio entre el riesgo de mortalidad intrauterina y secuelas asociadas a corto o largo plazo, versus la morbimortalidad por prematuridad potencial. El seguimiento estará entonces condicionado por la situación clínica de la madre, del feto y de la edad gestacional.

Como norma general no se ha de prescribir un reposo absoluto, y el ingreso hospitalario es necesario en casos de indicación de finalización del embarazo, o gestantes con preeclampsia con criterios de gravedad. En la mayoría de los casos el control de la gestación será ambulatorio.

La administración de corticoides como método de maduración pulmonar antes de las 34+6 semanas de gestación, puede ser necesaria en fetos CIR II, CIR III o CIR IV. Como norma general, es preciso esperar a haber completado la dosis de maduración pulmonar para la finalización del embarazo; pero en situaciones de urgencia, como el riesgo de pérdida de bienestar fetal, no es necesario completarlo.

En el caso del tratamiento con sulfato de magnesio como neuroprofilaxis en gestaciones de menos de 34 semanas, se recomienda que siempre que sea posible hayan pasado más de cuatro horas desde el inicio del tratamiento hasta el parto. De igual modo, en situaciones de emergencia, se debe finalizar el embarazo independientemente del estado del tratamiento.

Como se ha comentado anteriormente, en fetos con CIR II, CIR III y CIR IV se recomienda la finalización de la gestación mediante cesárea electiva. En fetos PEG o CIR I no está contraindicado el parto vaginal y en caso de inducción se recomienda la maduración con dinoprostona o inducción con oxitocina, dependiendo de las condiciones cervicales y la dinámica uterina^2,4,5.

CONCLUSIÓN

El crecimiento intrauterino restringido ya sea instaurado de forma precoz o tardía, supone un reto a la hora de determinar el adecuado manejo. Este debe llevarse a cabo sopesando los riesgos y los beneficios que supone continuar con la gestación o la finalización del mismo, teniendo siempre presente la causa de este déficit del crecimiento, el bienestar fetal y materno. En el caso de necesidad de finalización de la gestación, se debe tener presente las indicaciones de cesárea electiva para feto con estadios avanzados de CIR a los que no se les puede someter a un trabajo de parto.

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