Crisis asmática en pediatría: estratificación de gravedad y tratamiento en urgencias

AUTORES

1. Ana Martín Costa. H.U. Miguel Servet. Zaragoza, España.
2. Jorge Martín Costa. C.S. Jaca. Huesca, España.
3. Mireia Amiguet Biain. H.U. Miguel Servet. Zaragoza, España.
4. Belén Miranda Alcalde. H.U. Miguel Servet. Zaragoza, España.
5. Raquel Garcés Gómez. H.U. Miguel Servet. Zaragoza, España.
6. Verónica Gimeno-Hernández Garza. H.U. Miguel Servet. Zaragoza, España.

RESUMEN

La crisis asmática constituye una de las causas más frecuentes de consulta en urgencias pediátricas y sigue siendo un motivo relevante de observación hospitalaria e ingreso^1,2. Se caracteriza por un empeoramiento agudo o subagudo de los síntomas respiratorios y de la obstrucción al flujo aéreo, habitualmente precipitado por infecciones virales, exposición a alérgenos, irritantes, mala adherencia al tratamiento de base o control insuficiente del asma^1-3. El objetivo de este monográfico es revisar los aspectos más relevantes de la estratificación de gravedad y del tratamiento de la crisis asmática en el área de urgencias pediátricas. Se realizó una revisión basada en guías clínicas y documentos de referencia recientes. La valoración inicial debe ser rápida y estructurada, combinando impresión clínica, constantes vitales, saturación de oxígeno y escalas validadas de gravedad, como el Pulmonary Score^2,3. La mayoría de las exacerbaciones pueden diagnosticarse clínicamente, por lo que las pruebas complementarias no deben solicitarse de forma rutinaria y se reservan para crisis graves, evolución desfavorable o duda diagnóstica^1,2. El tratamiento inicial se fundamenta en la administración precoz de agonistas β2 de acción corta inhalados, la indicación temprana de corticoides sistémicos en las crisis moderadas o graves y el uso de oxígeno cuando existe hipoxemia^1-4. El bromuro de ipratropio aporta beneficio en las exacerbaciones moderadas-graves, mientras que el sulfato de magnesio intravenoso se reserva para casos graves o con respuesta insuficiente al tratamiento intensivo inicial^1-3. La reevaluación seriada es esencial para decidir alta, observación o ingreso. Un manejo protocolizado, junto con la revisión del tratamiento controlador y del plan de acción al alta, reduce recaídas y nuevas consultas^1,3.

PALABRAS CLAVE

Asma, estado asmático, urgencias pediátricas, broncodilatadores, corticosteroides.

ABSTRACT

Asthma exacerbation is one of the most common reasons for consultation in pediatric emergency departments and remains an important cause of hospital observation and admission^1,2. It is defined by an acute or subacute worsening of respiratory symptoms and airflow obstruction, usually triggered by viral infections, allergen exposure, irritants, poor adherence to controller treatment, or inadequate asthma control^1-3. The aim of this monograph is to review the most relevant aspects of severity stratification and emergency treatment of pediatric asthma exacerbations. A review based on recent clinical guidelines and key reference documents was performed. Initial assessment should be rapid and structured, combining clinical impression, vital signs, oxygen saturation, and validated severity scores such as the Pulmonary Score^2,3. Most exacerbations can be diagnosed clinically; therefore ancillary tests should not be routinely requested and are reserved for severe cases, poor evolution, or diagnostic uncertainty^1,2. Initial treatment is based on early administration of inhaled short-acting beta2-agonists, prompt systemic corticosteroids for moderate or severe attacks, and oxygen when hypoxemia is present^1-4. Ipratropium bromide provides additional benefit in moderate-to-severe exacerbations, whereas intravenous magnesium sulfate should be reserved for severe episodes or insufficient response to intensive initial treatment^1-3. Serial reassessment is essential to determine discharge, observation, or admission. Protocolized management, together with review of controller therapy and an action plan at discharge, helps reduce relapse and return visits^1,3.

KEY WORDS

Asthma, status asthmaticus, pediatric emergency medicine, bronchodilator agents, adrenal cortex hormones.

INTRODUCCIÓN

El asma es una de las enfermedades crónicas más prevalentes en la infancia, y sus exacerbaciones siguen representando una carga asistencial elevada en urgencias pediátricas^1,2. En este contexto, la crisis asmática no debe entenderse sólo como un episodio de broncoespasmo, sino como la manifestación aguda de una inflamación de la vía aérea con obstrucción variable al flujo aéreo, aumento del trabajo respiratorio y riesgo de deterioro clínico rápido si no se trata de forma precoz^1-3. En la práctica diaria, además, muchas visitas no se deben a cuadros de riesgo vital, sino a exacerbaciones leves o moderadas mal controladas, lo que obliga a combinar eficacia terapéutica inmediata con una visión preventiva al alta^1,3.

La utilidad real del manejo en urgencias depende de dos decisiones: clasificar bien la gravedad desde el inicio y reevaluar pronto la respuesta al tratamiento. Pedir muchas pruebas no mejora esto. Lo que lo mejora es una valoración clínica ordenada, el uso temprano de broncodilatadores y corticoides sistémicos cuando están indicados, y la correcta selección de los pacientes que requieren observación hospitalaria o escalada terapéutica^1-4.

OBJETIVO

El objetivo principal de este monográfico es revisar la evidencia práctica más relevante sobre la crisis asmática pediátrica en urgencias, con especial atención a la estratificación de gravedad y al tratamiento inicial. Como objetivos específicos se plantean: definir el cuadro clínico, resumir sus desencadenantes y factores de riesgo, describir la valoración inicial y las escalas de gravedad, revisar las indicaciones de pruebas complementarias, exponer el tratamiento escalonado y establecer criterios de alta, observación e ingreso^1-4.

METODOLOGÍA

Se realizó una revisión de guías clínicas y documentos de referencia recientes sobre el manejo de la exacerbación asmática pediátrica en urgencias. Se priorizaron documentos con orientación asistencial y recomendaciones explícitas sobre evaluación clínica, tratamiento y disposición, incluyendo la guía GINA 2025, el documento de la Sociedad Española de Urgencias de Pediatría, la Canadian Paediatric Society y guías clínicas hospitalarias pediátricas concordantes^1-5. La revisión se centró en cuestiones de utilidad inmediata: gravedad, uso de salbutamol, ipratropio, corticoides sistémicos, sulfato de magnesio, oxigenoterapia, pruebas complementarias y criterios de alta o ingreso^1-5.

RESULTADOS

La exacerbación asmática se define como un empeoramiento agudo o subagudo de los síntomas respiratorios y de la limitación al flujo aéreo respecto a la situación basal del paciente¹. En pediatría, los síntomas más habituales son disnea, sibilancias, tos, opresión torácica y aumento del trabajo respiratorio, aunque su expresión clínica varía con la edad, el grado de obstrucción y la reserva funcional previa^2,3. No todas las crisis ocurren en niños con asma ya diagnosticada; algunas son la forma de presentación inicial de la enfermedad, especialmente en escolares, mientras que en preescolares el diagnóstico diferencial con las sibilancias virales episódicas puede ser más complejo^1,2.

Desde el punto de vista asistencial, la crisis asmática es relevante no solo por su frecuencia, sino porque una mala clasificación inicial puede infraestimar un cuadro grave o, por el contrario, sobreactuar en cuadros leves. La gravedad no depende de un solo dato. Depende del conjunto: apariencia general, frecuencia respiratoria, uso de musculatura accesoria, habla, sibilancias, saturación de oxígeno y respuesta al tratamiento inicial^2,3.

Etiología y desencadenantes:

Las infecciones respiratorias virales son el desencadenante más frecuente de las exacerbaciones pediátricas, con especial peso del rinovirus². También participan la exposición a alérgenos, el humo del tabaco, otros irritantes ambientales, el ejercicio, algunos fármacos y la mala adherencia al tratamiento controlador o la técnica inhalatoria incorrecta^1-3. En muchos casos, la crisis no refleja un desencadenante aislado, sino un asma basal mal controlada sobre la que actúa un precipitante agudo^1,3.

Conviene prestar atención a los factores de riesgo de crisis grave: antecedentes de ingreso en cuidados intensivos o ventilación, hospitalizaciones o múltiples visitas previas a urgencias, uso reciente de corticoides sistémicos, ausencia de tratamiento con corticoides inhalados, sobreuso de salbutamol, problemas psicosociales y dificultades de acceso al sistema sanitario^2,3. Identificarlos cambia el umbral de observación y de ingreso, incluso aunque la respuesta inicial parezca aceptable².

Estratificación de gravedad:

La valoración inicial debe realizarse de manera inmediata y repetirse tras el tratamiento. Las guías coinciden en que la gravedad debe establecerse combinando clínica y constantes, no solo auscultación o saturación aisladas^1-3. Son signos de mayor gravedad la incapacidad para hablar o alimentarse, el agotamiento, la agitación o somnolencia, la postura en trípode, el uso intenso de musculatura accesoria, el silencio auscultatorio, la hipoxemia y la respuesta insuficiente al broncodilatador inicial^1,3-5.

En urgencias pediátricas resulta útil emplear una escala validada de gravedad. El documento de la SEUP recomienda combinar la saturación de oxígeno con un score clínico como el Pulmonary Score. Con esta estrategia, una crisis leve corresponde a Pulmonary Score inferior a 3 y saturación superior al 94 %, una moderada a score 4-6 y saturación entre 91-94 %, y una grave a score superior a 6 o saturación inferior al 91 %². Esta clasificación simplifica la toma de decisiones y homogeneiza la monitorización.

La reevaluación seriada es obligatoria. Una crisis que inicialmente parece moderada puede pasar a grave si persisten el trabajo respiratorio, la hipoxemia o la mala entrada de aire tras la primera hora de tratamiento. Del mismo modo, una buena respuesta clínica permite evitar ingresos innecesarios^1,2.

Evaluación inicial y pruebas complementarias:

La anamnesis debe ser breve y dirigida: duración del episodio, desencadenante probable, tratamiento recibido antes de la llegada, ingresos previos, ingreso en UCI, uso reciente de corticoides sistémicos, tratamiento controlador habitual y adherencia^2,3. La exploración física debe valorar frecuencia respiratoria, frecuencia cardiaca, saturación, capacidad para hablar, sibilancias, entrada de aire, tiraje y estado neurológico^1-3.

Las pruebas complementarias no se recomiendan de forma rutinaria. La radiografía de tórax debe reservarse para crisis graves, mala evolución, hipoxemia persistente, auscultación asimétrica o sospecha de complicación o diagnóstico alternativo, como neumotórax, neumonía, atelectasia o cuerpo extraño^1,2. Las gasometrías y la analítica tampoco forman parte del estudio sistemático de las exacerbaciones leves o moderadas y se reservan para pacientes graves o con deterioro clínico¹˒². GINA además desaconseja solicitar de rutina radiografía o gases arteriales, así como usar antibióticos de forma sistemática si no existe sospecha de infección bacteriana asociada¹.

Tratamiento inicial en urgencias:

El tratamiento inicial se basa en cuatro pilares: oxígeno si existe hipoxemia, agonistas β2 de acción corta inhalados, corticoides sistémicos tempranos en crisis moderadas o graves, y revaloración seriada^1-4. El salbutamol inhalado es el broncodilatador de primera línea. Puede administrarse con inhalador presurizado y cámara espaciadora o mediante nebulización; en la mayoría de los niños, el sistema con cámara es al menos tan eficaz y con menor carga logística, reservándose la nebulización para situaciones más graves o pacientes que no colaboran adecuadamente^2-5.

La oxigenoterapia está indicada cuando hay hipoxemia o trabajo respiratorio intenso. La SEUP propone como objetivo mantener saturación igual o superior al 92 %², mientras que GINA recomienda titular oxígeno para mantener saturación del 94 % o más en niños de 6 a 12 años¹. Esta diferencia numérica no cambia el fondo clínico: no debe tolerarse hipoxemia mantenida y el oxígeno debe ajustarse al mínimo flujo que consiga una oxigenación adecuada^1,2.

Los corticoides sistémicos deben administrarse precozmente en las exacerbaciones moderadas o graves y también cuando la respuesta al salbutamol inicial no es completa o existen factores de riesgo de mala evolución^2,3. Su uso reduce ingresos, recaídas y necesidad de nuevas dosis de broncodilatadores^2,3. GINA recomienda en niños prednisolona 1-2 mg/kg/día, hasta 40 mg, durante 3-5 días¹. El documento de la SEUP contempla dexametasona oral 0,6 mg/kg, máximo 12 mg, con una o dos dosis, o prednisona/prednisolona 1-2 mg/kg/día durante 3-5 días; la metilprednisolona intravenosa se reserva para mayor gravedad o intolerancia oral².

Tratamientos coadyuvantes y escalada terapéutica:

El bromuro de ipratropio está indicado en las crisis moderadas y graves, asociado a las tandas iniciales de salbutamol^2,3. Su adición mejora más deprisa la función respiratoria y disminuye la probabilidad de hospitalización en comparación con β2-agonista solo^2,3. No tiene sentido utilizarlo de rutina en cuadros leves ya resueltos con broncodilatador inicial².

El sulfato de magnesio intravenoso no debe utilizarse de forma rutinaria. Se reserva para niños con crisis grave o con respuesta insuficiente al tratamiento intensivo inicial^1-3. GINA lo incluye como opción en pacientes con respuesta inadecuada a la fase inicial intensiva¹, y la SEUP lo sitúa en la escalada de cuadros graves o candidatos a observación/ingreso. Se debe monitorizar la tensión arterial durante su infusión por la posibilidad de hipotensión y su uso está contraindicado en insuficiencia renal².

En situaciones de empeoramiento o fracaso terapéutico deben considerarse otras medidas de escalada en un entorno con experiencia, como nebulización continua de salbutamol, soporte respiratorio y tratamientos intravenosos adicionales según protocolos locales^2,4,5. Estos pacientes requieren monitorización estrecha y valoración de ingreso hospitalario o en cuidados intensivos^1,2.

Criterios de observación, ingreso y alta:

El alta desde urgencias puede considerarse cuando el niño presenta mejoría clínica sostenida, gravedad leve tras el tratamiento, saturación adecuada, buena tolerancia, familia colaboradora y técnica inhalatoria correcta². La SEUP explicó como criterios de alta un score leve y saturación igual o superior al 92 %². GINA añade que la decisión debe basarse en el estado clínico, la función pulmonar cuando sea posible, la respuesta al tratamiento, los antecedentes de exacerbaciones y la capacidad de manejo en domicilio¹.

Deben permanecer en observación o ingresar los pacientes con respuesta incompleta, recurrencia precoz del broncoespasmo, persistencia de hipoxemia, necesidad de oxígeno, trabajo respiratorio relevante, factores de riesgo de crisis grave o contexto social que impida un manejo seguro en domicilio^1-3. Incluso tras una mejoría inicial, los niños con crisis grave o mala respuesta al tratamiento deben observarse hospitalariamente^2,3.

Al alta no basta con pautar salbutamol. Debe revisarse el tratamiento controlador, asegurando que el paciente reciba terapia con corticoides inhalados cuando esté indicada. GINA insiste en que, antes del alta, debe prescribirse tratamiento de mantenimiento que incluya ICS y organizar seguimiento precoz, idealmente en 1-3 días en niños¹. Además, es obligatorio revisar técnica inhalatoria, adherencia y desencadenantes, y entregar un plan de acción escrito^1,3.

Errores frecuentes en urgencias:

Los errores más habituales son infravalorar la gravedad clínica, retrasar los corticoides sistémicos, usar pruebas complementarias de forma indiscriminada, no añadir ipratropio en las crisis moderadas-graves y dar el alta sin revisar el tratamiento de base^2,3. También es un error considerar resuelta una crisis sólo porque han disminuido las sibilancias; en ocasiones la reducción del murmullo vesicular con “menos ruido” refleja empeoramiento y no mejoría^1,5.

CONCLUSIONES

La crisis asmática pediátrica exige una actuación rápida, protocolizada y centrada en la clínica. La estratificación de gravedad debe combinar impresión clínica, constantes, saturación y escalas validadas como el Pulmonary Score². El tratamiento inicial debe incluir salbutamol inhalado, oxígeno cuando exista hipoxemia y corticoides sistémicos precoces en las crisis moderadas o graves^1-3. El bromuro de ipratropio mejora la evolución de las exacerbaciones moderadas-graves y el sulfato de magnesio intravenoso debe reservarse para cuadros graves o refractarios^1-3. La reevaluación seriada y una planificación correcta del alta, con revisión del tratamiento controlador y seguimiento precoz, son tan importantes como la broncodilatación inicial^1,3.

BIBLIOGRAFÍA

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