AUTORES
- Alejandro Martín Arrabal, Médico Facultativo Especialista de Área en Anestesiología y Reanimación en Hospital San Cecilio, Granada. España.
- Mario García Hermosín, Médico Facultativo Especialista de Área en Oftalmología en Hospital San Jorge, Huesca. España.
- Damián García Navarro, Médico Facultativo Especialista de Área en Oftalmología en Hospital Comarcal de Alcañiz, Teruel. España.
- Raquel Jimeno Gallego, Médico Interno Residente en Medicina Familiar y Comunitaria en Hospital Clínico Lozano Blesa, Zaragoza. España.
- Alejandro Chicharro Parras, Médico Facultativo Especialista de Área en Medicina Física y Rehabilitación en Hospital Carlos Haya, Málaga. España.
- María José Vicente Altabás, Médico Facultativo Especialista de Área en Oftalmología en Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza. España.
RESUMEN
El síndrome de dolor regional complejo tipo I (SDRC I) es una condición dolorosa crónica caracterizada por dolor desproporcionado, alodinia e hiperalgesia que puede progresar hacia localizaciones contralaterales. Este artículo presenta el caso de una mujer de 54 años con SDRC bilateral, describiendo la evolución del cuadro y las intervenciones realizadas. La paciente, inicialmente diagnosticada tras un esguince de tobillo izquierdo, desarrolló sintomatología en espejo en la extremidad contralateral. A pesar de terapias farmacológicas y bloqueos nerviosos, la evolución fue desfavorable, llevándose el caso a comité multidisciplinar para valorar neuroestimulación medular. Este caso destaca las complejidades del manejo del SDRC, enfatizando la necesidad de un enfoque multidisciplinar en los casos refractarios.
PALABRAS CLAVE
Síndrome de dolor regional complejo, SDRC tipo I, dolor crónico, neuroestimulación, dolor en espejo.
ABSTRACT
Complex regional pain syndrome type I (CRPS I) is a chronic pain condition characterized by disproportionate pain, allodynia, and hyperalgesia that can progress to contralateral locations. This article presents the case of a 54-year-old woman with bilateral CRPS, describing the evolution and interventions performed. Initially diagnosed after a left ankle sprain, the patient developed mirror symptoms in the contralateral limb. Despite pharmacological therapies and nerve blocks, the progression was unfavorable, leading to a multidisciplinary committee evaluation for spinal cord stimulation. This case highlights the complexities of CRPS management, emphasizing the need for a multidisciplinary approach in refractory cases.
KEY WORDS
Complex regional pain syndrome, CRPS type I, chronic pain, neurostimulation, mirror pain.
INTRODUCCIÓN
El síndrome de dolor regional complejo tipo I (SDRC I) antiguamente conocido como Distrofia Simpático Refleja constituye un síndrome doloroso tras un evento nocivo caracterizado por dolor espontáneo y alodinia/hiperalgesia que sobrepasa el territorio de distribución de un nervio periférico y que es desproporcionado al evento desencadenante. Se acompaña de edema o alteraciones en el flujo sanguíneo cutáneo o actividad sudomotora anormal sin lesión nerviosa evidente.
El 65% de los casos de SDRC I se precede de un traumatismo (10% traumatismo mínimo como un esguince), aunque hasta en un 7% de casos aparece de forma espontánea. Se estima que provoca incapacidad del 20-35% de los pacientes y solo el 20% recuperan su grado funcional previo.
Se ha visto que la enfermedad puede progresar hacia otra localización hasta en el 70% de los casos y puede presentarse “en espejo” en otra extremidad entre un 15-50% según las series.
PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO
Mujer de 54 años de edad sin antecedentes médicos de interés en seguimiento por servicio de Traumatología por esguince de tobillo izquierdo que se remite a Unidad del Dolor tras agotamiento de posibilidades terapéuticas. La paciente ha sido valorada por Medicina Física y Rehabilitación sin mejoría clínica, Cirugía Vascular y Angiología que descarta afectación vascular arterial o venosa causante del cuadro, Reumatología que descarta artritis y Neurofisiología que descarta lesión nerviosa evidente.
A la exploración la paciente presenta dolor espontáneo y a la palpación, hiperalgesia y alodinia en región externa de pie izquierdo que se extiende hasta el tobillo junto con edematización, cambios tróficos cutáneos y aumento de temperatura así como disminución del rango de movilidad de dicha articulación. Dadas las características clínicas y el antecedente traumático se diagnostica como Síndrome de Dolor Regional Complejo tipo I. Inicialmente se opta por continuar tratamiento rehabilitador junto con terapia farmacológica con tapentadol y etoricoxib asociando parches de capsaicina al 8%.
La paciente refiere nula mejoría tras primera intención terapéutica así como otras opciones como gabapentina, parches de Lidocaína y otros fármacos antiinflamatorios. Tampoco se consigue respuesta con bloqueo selectivo del nervio peroneo superficial ni profundo. Tras múltiples revisiones, la paciente refiere además dolor en la extremidad contralateral, de misma distribución y con las mismas características que la lesión inicial, pero en este caso sin traumatismo previo. A la exploración se evidencian cambios tróficos y vasomotores en extremidad derecha compatible con SDRC bilateral.
Debido a la mala evolución del cuadro, la extensión “en espejo” a extremidad contralateral así como la nefasta calidad de vida de la paciente se decide llevar el caso a comité multidisciplinar para valorar la implantación de estimulador medular.
DISCUSIÓN
El SRDC I es un cuadro que aparece típicamente tras un traumatismo previo, más frecuente en mujeres (4:1) en edades medias de la vida y no existe correlación entre la gravedad de la lesión y el posterior desarrollo del síndrome. Si bien es cierto que su etiología exacta es aún desconocida existen diversas teorías que tratan de explicar su fisiopatología.
A nivel periférico tras la lesión inicial se liberan sustancias proinflamatorias como IL-1, IL-2 o el TNF-α l. Al mismo tiempo se produce una disminución en la liberación de sustancias antiinflamatorias como la IL-10. Esta respuesta inicial puede explicar los fenómenos de hiperalgesia que presentan los pacientes. Por otra parte, la respuesta inflamatoria facilita la liberación de neuropéptidos como la sustancia P o la bradicinina son responsables de la vasodilatación y del edema y posiblemente de los fenómenos de hiperhidrosis y cambios tróficos.
Existe en el SDRC una importante influencia del sistema nervioso simpático que podría estar implicado en la cronificación del dolor. Se ha descubierto un aumento en la liberación de noradrenalina, así como un incremento en el número de receptores α-adrenérgicos, probablemente debido a la interacción entre las fibras aferentes nociceptivas y las fibras eferentes simpáticas.
También se han descrito fenómenos de sensibilización central debida a una mayor excitabilidad y sinapsis de las neuronas medulares con las fibras C, que se relacionan con los síntomas más complejos del SDRC como la alodinia mecánica, alteraciones en la percepción, déficits sensitivos y en la cronificación del síndrome.
En cuanto a la progresión del cuadro tanto de forma ipsilateral como en espejo, hay varias teorías que tratan de explicar dicho proceso como la neuroplasticidad, la desregulación de la inflamación neurogénica e incluso una posible predisposición genética. En estudios con resonancia magnética (RM) en pacientes con SDRC se ha observado que la representación de la zona afectada en el córtex somatosensorial es mucho menor en el lado de la lesión que en el contralateral, y que esta reorganización se correlaciona con la severidad del dolor y la hiperalgesia presentes en cada paciente.
A pesar de las múltiples opciones de tratamiento farmacológico, cabe destacar que solo el 20% de los pacientes logran recuperar la funcionalidad del miembro afecto. En casos refractarios como el que se describe en el caso la neuroestimulación puede ser una alternativa eficaz ya que se trata de una técnica no ablativa y totalmente reversible.
CONCLUSIÓN
El SDRC es un cuadro con elevada prevalencia y gran repercusión en la calidad de vida de los pacientes que lo padecen. Sumado a la experiencia dolorosa, se encuentra la gran limitación funcional que supone con implicaciones negativas tanto a nivel familiar, social como laboral. El tratamiento del SDRC es complejo y con frecuencia no aliviar por completo los síntomas, sobre todo si se inicia en forma tardía. Si bien el pronóstico a largo plazo es favorable existen formas crónicas y refractarias y se estima que solo un 20% de los afectados puede recuperar su nivel previo de funcionalidad. Se observan secuelas leves como dolor y edema hasta en un 20-40% de los casos. La presencia de secuelas más graves puede precisar intervención quirúrgica e incluso amputaciones.
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