Crisis epiléptica en paciente complejo. Caso clínico.

AUTORES

1. Rosa María Amaya Macías. Diplomada Universitaria en Enfermería por la Universidad de Cádiz. Enfermera en Hospital Miguel Servet, Zaragoza. España.
2. María Hernández Requejo. Grado en Enfermería por la Universidad Europea de Madrid.Enfermera en Hospital Militar de la Defensa, Zaragoza, España.
3. Raúl Serrano Hernández. Enfermero en Hospital Miguel Servet, Zaragoza, España. Diplomado Universitario en Enfermería por la Universidad de Zaragoza.
4. Clara Arbués Martínez. Graduada en Enfermería por la Universidad de Zaragoza, España. Enfermera en Hospital Miguel Servet, Zaragoza, España.
5. Ángeles Reyes López. Enfermera en Hospital Miguel Servet, Zaragoza, España. Diplomada en Enfermería por la Universidad de Jaén.
6. Raquel López Ramón. Diplomada Universitaria en Enfermería por la Universidad de Navarra. Enfermera en Hospital Miguel Servet, Zaragoza, España.

 

RESUMEN

El objetivo de este artículo ha sido elaborar un plan de cuidados de enfermería para un paciente de 76 años diagnosticado de crisis epiléptica secundario a accidente cerebrovascular, que acudió al servicio de urgencias tras observar la incapacidad de leer, ya habiéndose ocurrido en una ocasión anterior resultando ser un ictus lacunar. Tras valorar el estado del paciente y las pruebas complementarias que se le han realizado, se decide ingresar al paciente para seguir su evolución en el servicio de neurología.

Con la ayuda de la bibliografía consultada se exponen las características de dicha enfermedad y se procede a elaborar un PAE que se ajuste a la dolencia del paciente y sus necesidades asociadas.

 

PALABRAS CLAVE

Plan de cuidados, crisis epiléptica, accidente cerebrovascular, broncoaspiración, alexia.

 

ABSTRACT

The aim of this article was to draw up a nursing care plan for a 76-year-old patient diagnosed with epileptic seizures secondary to a cerebrovascular accident, who came to the emergency department after observing an inability to read, which had already occurred on a previous occasion and turned out to be a lacunar ictus. After assessing the patient’s condition and the complementary tests performed, it was decided to admit the patient to the neurology department to follow his evolution.

With the help of the bibliography consulted, the characteristics of this disease are described and an ECP is drawn up to suit the patient’s condition and associated needs.

 

KEY WORDS

care plan, epileptic seizure, stroke, bronchoaspiration, alexia.

 

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Acude al servicio de urgencias un paciente de 76 años con los antecedentes abajo descritos, que desde hace una hora ha presentado focalidad neurológica, que consistía en incapacidad para poder leer (alexia), tras empeoramiento del estado del paciente en el área de boxes se deriva al área de vitales en donde se trata al paciente y se le realiza una batería de pruebas.

Datos personales:

Alergias: No refiere ninguna alergia medicamentosa por el momento.

Datos clínicos:

• Diabetes melitus insulino-dependiente.
• Hipertensión arterial.
• Dislipemia.
• Síndrome de la apnea obstructiva del sueño (SAOS).
• Arritmia cardiaca por fibrilación auricular.
• Obesidad.
• Rinitis.
• Cardiopatía isquémica con enfermedad de un vaso.
• Ictus parcial de circulación anterior (PACI) cardioembólico con transformación hemorrágica 2018.
• Intervención coronaria percutánea (ICP) con implante de stent recubierto en CX-MO (mayo del 2014).
• Taquicardia ventricular no sostenida (TVNS) de presunto origen isquémico.
• Neoplasia de próstata desde 2019 en seguimiento por urología.

Medicación actual:

• Olmetec (Olmesartan) 10 mg cada 24 horas.
• Symbicort forte turbuhaler (Budesonida/ Formoterol fumarato dihidrato) 320/9 mcg cada 12 horas.
• Paracetamol 1g cada 8 horas.
• Ozempic (Semaglutida) 1 mg cada 7 días.
• Videsil (Colecalciferol) 25.000 UI cada 15 días.
• Omeprazol 40 mg cada 24 horas.
• Lixiana (Edoxaban) 30 mg cada 24 horas.
• Toujeo (Glargina) 300 UI/ML 10 UI cada 24 horas.
• Dianben (Metfornina)850 mg cada 12 horas.
• Higrotona (Clortalidona)5 mg cada 24 horas.
• Aterina (Sulodexida) 15 mg cada 8 horas.
• Livazo (Pitavastatina) 2 mg cada 24 horas.
• Condrosulf (Condroitin sulfato) 400 mg cada 12 horas.
• Adiro (Acido acetilsalicílico) 100 mg cada 24 horas.
• Emconcor cor (Fumarato de bisoprolol) 2.5 mg cada 12 horas.

 

DESARROLLO:

Sobre las 7 h en la cama cuando se puso a leer un papel no lo comprendía. No podía leer. No alteraciones del lenguaje. Ya le ha ocurrido en otras ocasiones en concreto en enero de 2021 valorado en este servicio y por neurología, cuadro clínico epilepsia vascular o accidente isquémico transitorio (AIT) alexia en resolución. Se le hizo también EEG que muestra signos de una leve disfunción encefálica focal en regiones temporales anteriores izquierdas.

Se le derivó al neurólogo de área pero hace más de un año que no ha ido. En el último año ha perdido 50 kg, ha disminuido la ingesta y tiene hiporexia.

Estando el paciente en boxes vomita y avisan porque de inicio no hablaba y posteriormente lenguaje incomprensible e incapacidad para la bipedestación. Se pasa al paciente al área de vitales.

Estando en vitales pendiente de la realización de un electroencefalograma, el paciente presenta desconexión con el medio, seguida de convulsión tónico-clónica generalizada de inicio en EESS, se administra diazepam 10 mg IV.

Se acompaña de desaturación que tras la administración de O2 al 100% remonta. Auscultación pulmonar con hipoventilación con roncus generalizados.

Dados los antecedentes de vómitos durante la realización del TAC, podría corresponder a una broncoaspiración, por lo que indicamos tratamiento con antibioterapia de manera empírica y actocortina. Pendiente de realización de rayos X.

Se comenta con neurología, quien indica tratamiento con valproato.

El paciente presenta repetidas crisis convulsivas de segundos de duración, sin recuperar el nivel de consciencia. Se comenta nuevamente con neurología, quien indica tratamiento con Levetiracetam. Filtrado glomerular de 45, se ajusta tratamiento según función renal.

Tras valoración por UCI, en estos momentos se descarta ingreso.

Se comenta nuevamente con neurología, quien indica pasar al paciente a sala de observación e ingreso en su servicio.

 

VALORACIÓN DE NEUROLOGÍA:

Se reevalúa al paciente que ingresó por crisis focal temporal izquierda con evolución TC bilateral de repetición. Ha recibido tratamiento con diazepan 10 mg IV, valproato y levetiracetam. Durante su evolución ha realizado episodio de vómito con sospecha de posible broncoaspiración.

EF actual: Glasgow 4-afasia-6. Consciente, colaborador, afasia mixta de predominio motor, comprende órdenes, dificultad en la nominación con reiteración continua de la misma palabra. Reflejo de amenaza presente de forma bilateral. Pares craneales normales. No asimetrías sensitivo-motoras. NIHSS 2 (falla mes, afasia leve)

EEG: Estudio EEG patológico, trazado enlentecido compatible con moderada disfunción encefálica difusa, pero sin grafoelementos agudos (epileptiformes) durante el periodo registrado.

Juicio clínico:

Epilepsia temporal izquierda, etiología vascular (enfermedad multiinfarto cerebral).

Actualmente, presenta afasia leve probablemente postcrítica. Sospecha de episodio de broncoaspiración.

Se reajusta el tratamiento y se pide ingreso en neurología.

Al día siguiente se reevalúa al paciente y se observa que no recuerda la mayor parte de lo ocurrido. Está consciente, no tiene alteraciones del lenguaje hablado. No alteración de la pronunciación ni prosodia. Sin embargo continúa con alexia sin agrafia (Síndrome de Dejerine). Pares craneales sin alteraciones, incluyendo la posibilidad de identificar las letras y su orientación. No alteración de fuerza ni sensibilidad de vías largas. RCP flexor.

Plan:

Valproato sódico 500 mg cada 8 horas

Levetiracetam 500 mg cada 12 horas

Ingreso en neurología para completar estudio y ajustar tratamiento. El jueves tiene programada la administración de la segunda dosis de vacuna Covid 19 Pfizer BioNtec.

 

Impresión diagnóstica: Crisis epiléptica.

La primera crisis epiléptica es una causa frecuente de consulta en los servicios de urgencias. El manejo en urgencias se centra en el diagnóstico del episodio y en la identificación de la causa subyacente, y sólo ocasionalmente será necesario el inicio de un tratamiento antiepiléptico. Sin embargo, cuando la crisis es prolongada se convierte en una verdadera emergencia médica, el estatus epiléptico, y requiere un tratamiento inmediato¹.

El Accidente Cerebrovascular (ACV) es una injuria cerebral que corresponde a una disminución del flujo sanguíneo o hemorragia en un área del cerebro, dando como resultado isquemia del tejido cerebral y el correspondiente déficit neurológico, por consecuente, este puede dejar innumerables secuelas post ictus, destacando por su baja incidencia de un 2-14%, y escasa evidencia de aparición y manejar, las crisis epilépticas².

Se define crisis epiléptica como, «episodio convulsivo simple o múltiple después del ACV y que se cree está relacionado con el daño cerebral reversible o irreversible debido a éste, independientemente del tiempo de inicio»⁽²⁾. En este contexto aparece la clasificación de crisis de aparición temprana y tardías, correspondiendo la primera, aquellas que presentan un auge dentro de las 24 horas después del ACV, y las tardías a aquellas que se producen después de dos semanas de la aparición del Accidente Cerebrovascular².

 

Valoración en urgencias junto con las pruebas complementarias:

Constantes vitales:

TA: 172/76 mmHg, FC: 63 pm, Tª: 36,6º, Saturación de oxígeno: 97% basal.

Exploración física:

Cirugía obstétrica de obesidad. Eupneico. No. Disartria. Obedece órdenes y las entiende. No desviación de la comisura. Incapacidad para leer. Fuerza mantenida en las cuatro extremidades, marcha algo inestable como previamente por fractura de tobillo antigua.

Auscultación cardíaca: Tonos arrítmicos.

Auscultación pulmonar:

Murmullo vesicular conservado, no ruidos sobreañadidos.

Abdomen:

Blando, depresible, sin defensa ni puntos dolorosos. Extremidades inferiores con edemas distales y varices. No signos de trombosis venosa profunda.

Analítica sanguínea:

HG leucos 12200 con 62% neutrófilos. Hemoglobina 15, hematocrito 45% plaquetas 225 mil.

Coagulación sin alteraciones.

EAB pH 7,35 bicarbonato 24 gluc 165 lactato 1,7 cloro 105 sodio 143 potasio 4,3 HB 16 Hto 48%.

PCR 0,21.

Urea y creatinina.

ECG: Fibrilación auricular a 70 lpm.

PCR Covid-19: Negativo.

RX TÓRAX:

Silueta cardiomediastínica y vascularización pulmonar normales. Sin hallazgos pleuroparenquimatosos significativos.

 

TAC craneoencefálico con carácter de urgencia:

Atrofia encefálica difusa, poco relevante dada la edad del paciente. Secuelas de infartos crónicos en región fronto-parietal derecha y temporo-occipital izquierda con dilatación residual de la asta temporal izquierda. No hay desplazamiento de la línea media. Cisternas de la base libres. No se identifican colecciones, procesos expansivos parenquimatosos ni imágenes sugestivas de patología vascular aguda isquémica o hemorrágica.

Ocupación mucosa de celdillas etmoidales y senos maxilares.

Diagnóstico: Exploración sin hallazgos de interés.

 

Tratamiento recibido en urgencias:

Ondansetrón 4 mg IV si náuseas

Diazepan 10 mg IV

Amoxicilina/ clavulánico 2 gr IV

Hidrocortisona 200 mg IV

Valproato sódico 800 mg IV en 100 SF a pasar en 5 minutos

Perfusión contínua de Valproato sódico 1600 mg en 250 de suero fisiológico a pasar en 24 horas a 11 ml/h.

Dejar cargado Diazepam 10 mg IV (si nueva crisis)

 

VALORACIÓN ENFERMERA SEGÚN VIRGINIA HENDERSON

 

OXIGENACIÓN:

El paciente inicialmente no presentaba alteraciones en este patrón. Pero al haberse producido un vómito y caber la posibilidad de haberse producido una broncoaspiración, ha precisado aporte de oxígeno ya que se desaturó.

En su vida habitual el paciente utiliza una BIPAP domiciliaria debido al SAOS que sufre, además tiene rinitis y toma medicación para aliviar síntomas de dichas patologías.

 

ALIMENTACIÓN E HIDRATACIÓN:

En este caso el paciente se sometió a una cirugía bariátrica debido a su obesidad mórbida, a pesar de haber perdido 50 kg durante el proceso sigue sin tener un índice de masa corporal (IMC) adecuado. Debido a la intervención tiene malabsorción de algunos nutrientes y en cuanto a la hidratación no presenta alteraciones.

El paciente también tiene dislipemia además de ser diabético, tiene controlada sus patologías con medicación y controles periódicos en atención primaria. Intenta llevar una alimentación cardiosaludable, pobre en grasas e hidratos.

 

ELIMINACIÓN:

Desde que se operó de bypass gástrico su patrón de eliminación ha cambiado.

Su tendencia era al estreñimiento y en este momento hace deposición de dos a tres veces al día, dependiendo de la alimentación y cantidades que ingiera. El paciente nos comenta que también ha cambiado la consistencia, no llega a ser diarrea pero si blanda, de coloración normal. Nos comenta que no puede comer mucho fuera de casa, porque en alguna ocasión ha tenido urgencia deposicional fuera de su domicilio. Hecho que le hace sentir inseguro y avergonzado.

A pesar de tener un tumor de próstata en seguimiento en la unidad de urología, no presenta por el momento alteración a la hora de miccionar.

 

MOVERSE Y POSTURA ADECUADA:

No le quedó ninguna gran secuela del ICTUS sufrido en 2018. Tiene una movilidad normal, pero reconoce ser sedentario. El paciente no utiliza dispositivos externos para la movilidad en la actualidad, aunque se evidencia una marcha inestable debida a una fractura antigua.

 

SUEÑO Y DESCANSO:

No precisa medicación para conciliar el sueño, pero si utiliza una BIPAP nocturna para evitar las apneas del sueño ya que sufre de SAOS. El paciente nos comenta que tiene un sueño reparador.

 

VESTIMENTA:

Cuando acude a urgencias, lleva una vestimenta acorde a la época del año, se ve limpia y en buenas condiciones. Normalmente no precisa ayuda para vestirse y calzarse. En este momento lleva una bata de hospital para favorecer los procedimientos a los que le sometemos y si ha precisado ayuda ya que ha convulsionado y está en estado postcrítico.

 

TERMORREGULACIÓN:

No ha presentado fiebre en toda su estancia en nuestro servicio. Su temperatura es de 36,6ºC.

 

HIGIENE E INTEGRIDAD DE LA PIEL:

Nuestro paciente tiene la piel en buen estado, obviando las estrías y marcas producidas por la gran pérdida de peso. No presenta alteraciones en la integridad cutánea, ni heridas. Mantiene asimismo buena higiene.

 

EVITAR PELIGROS AMBIENTALES:

Al paciente se le ha tratado en todo momento en un box individual con la finalidad de preservar su intimidad, se le ubicó en el área de vitales, puesto la gravedad que presentaba. Se le han explicado los procedimientos que íbamos a llevar a cabo con el objetivo de transmitirle tranquilidad y fomentar un ambiente de confianza. En algunos momentos el paciente no se ha mantenido alerta ni consciente puesto que ha convulsionado.

 

COMUNICARSE:

El paciente ha presentado disartria, afasia motora y alexia sin agrafia. Tras el momento crítico ha recuperado el área del lenguaje pero sigue sin poder leer, lo que no le imposibilita la escritura.

 

VIVIR SEGÚN CREENCIAS Y VALORES:

Debido a la situación en la que se encontraba el paciente durante su estancia en la urgencia, no se ha indagado en este aspecto de su vida.

 

TRABAJAR Y SENTIRSE REALIZADO:

Se trata de un paciente jubilado desde hace años, en su vida activa trabajaba como transportista. Cobra una pensión de jubilación, la cual le permite llevar una vida sin lujos pero estable, junto a su esposa.

 

PARTICIPAR EN ACTIVIDADES RECREATIVAS:

Nos comenta su mujer que cuidan mucho de sus nietos, ya que sus hijos precisan ayuda por mala conciliación familiar en sus puestos de trabajo. Por lo tanto se mantienen activos, dan paseos y acompañan al parque a los nietos.

 

APRENDER, DESCUBRIR Y SATISFACER LA CURIOSIDAD:

El paciente se involucra en los cuidados de su patología y tiene buena adherencia al tratamiento.

 

PLAN DE CUIDADOS ENFERMEROS NANDA / NOC / NIC^3,4,5

 

NANDA:

00030 Deterioro del intercambio de gases relacionado con broncoaspiración y manifestado por hipoxemia y disnea.

Objetivos NOC:

00402 Estado respiratorio: intercambio gaseoso.

Escala: Desviación grave del rango normal/ Desviación sustancial del rango normal/ Desviación moderada del rango normal/ Desviación leve del rango normal/ Sin desviación del rango normal.

Indicadores:

040208 Presión parcial del oxígeno en la sangre.

040211 Saturación de oxígeno.

040214 Equilibrio entre ventilación y perfusión.

Escala: Grave/ Sustancial/ Moderado/ Leve/ Ninguno.

Indicadores:

040203 Disnea en reposo.

040206 Cianosis.

Intervenciones NIC:

03320 Oxigenoterapia.

Actividades:

• Mantener la permeabilidad de la vía aérea.
• Administrar oxígeno suplementario según órdenes.
• Vigilar el flujo de los litros de oxígeno.
• Comprobar la posición del dispositivo de aporte de oxígeno.
• Comprobar la eficacia de la oxigenoterapia (pulsioxímetro, gasometría arterial), según corresponda.

 

NANDA:

00013 Diarrea relacionado con malabsorción y manifestado por urgencia intestinal.

Objetivos NOC:

00501 Eliminación intestinal.

Escala: Gravemente comprometido/ Sustancialmente comprometido/ Moderadamente comprometido/ Levemente comprometido/ No comprometido.

Indicadores:

050101 Patrón de eliminación.

050102 Control de movimientos intestinales.

050104 Cantidad de heces en relación con la dieta.

050105 Heces blandas y formadas.

050129 Ruidos abdominales.

Intervenciones NIC:

00460 Manejo de la diarrea.

Actividades:

• Evaluar la ingesta registrada para determinar el contenido nutricional.
• Fomentar la realización de comidas en pequeñas cantidades, frecuentes y añadir fibra de manera gradual.
• Enseñar al paciente a eliminar los alimentos flatulentos o picantes de su dieta.
• Instruir sobre dietas bajas en fibra, ricas en proteínas y de alto valor calórico según corresponda.

 

NANDA:

00161 Disposición para mejorar los conocimientos manifestado por expreso deseo de mejorar el aprendizaje.

Objetivos NOC:

01863 Conocimiento: manejo de la enfermedad cerebrovascular.

Escala: Ningún conocimiento/ Conocimiento escaso/ Conocimiento moderado/ Conocimiento sustancial/ Conocimiento extenso.

Indicadores:

186301 Tipo específico de accidente cerebrovascular.

186316 Complicaciones de un accidente cerebrovascular.

186320 Estrategias para minimizar la progresión de la enfermedad.

186323 Estrategias para adaptarse a las pérdidas sensoriales.

Intervenciones NIC:

05602 Enseñanza: proceso de enfermedad.

Actividades:

• Evaluar el nivel actual de conocimientos del paciente relacionado con el proceso de enfermedad específico.
• Proporcionar información al paciente acerca de la enfermedad, según corresponda.
• Comentar los cambios en el estilo de vida que puedan ser necesarios para evitar futuras complicaciones y/o controlar el proceso de enfermedad.
• Instruir al paciente sobre cuáles son los signos y síntomas que debe notificar al profesional sanitario, según corresponda.

 

NANDA:

00155 Riesgo de caídas relacionado con afección en los pies y manifestado por dificultades en la marcha.

Objetivos NOC:

01909 Conducta de prevención de caídas.

Escala: Nunca demostrado/ Raramente demostrado/ A veces demostrado/ Frecuentemente demostrado / Siempre demostrado.

Indicadores:

100910 Utiliza zapatos bien ajustados con cordones.

190901 Utiliza dispositivos de ayuda correctamente.

190915 Utiliza barandillas si es necesario.

190916 Controla la inquietud.

Intervenciones NIC:

06490 Prevención de caídas.

Actividades:

• Identificar conductas y factores que afectan al riesgo de caídas.
• Identificar las características del ambiente que puedan aumentar las posibilidades de caídas (suelos resbaladizos y escaleras sin barandillas).
• Controlar la marcha, el equilibrio y el cansancio al deambular.
• Sugerir al paciente cambios en la marcha.
• Proporcionar dispositivos de ayuda (bastón o andador para caminar) para conseguir una marcha estable.
• Disponer superficies de suelos antideslizantes, anticaídas.
• Disponer barandillas y pasamanos visibles.
• Sugerir el uso de calzado seguro.
• Desarrollar maneras para que el paciente participe de forma segura en actividades de ocio.
• Establecer un programa de ejercicios físicos rutinarios que incluya el andar.
• Ayudar a la deambulación de personas inestables.

 

CONCLUSIÓN

La crisis epiléptica es una causa frecuente de consulta en los servicios de urgencias. Una adecuada valoración permitirá distinguir entre esta patología y otras como la ACV. En cuanto a los cuidados de enfermería será importante establecer diagnósticos de enfermería adecuados para poder proporcionar al paciente una atención integral y de buena calidad.

 

BIBLIOGRAFÍA

1. Urrestarazu E., Murie M., Viteri C.. Manejo de la primera crisis epiléptica y del estatus en urgencias. Anales Sis San Navarra [Internet]. 2008 [citado 2021 Mayo 07] ; 31( Suppl 1 ): 61-73. Disponible en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1137-66272008000200006&lng=es.
2. Carrasco Del Mauro Alfonsina Paz, Cárdenas Bahanonde Paola Alejandra, Manríquez Silva Carla Andrea, López Arcos Eduardo. Crisis de Epilepsia Secundario a Accidente Cerebro-vascular. Reporte de casos, Chillán-Chile entre enero 2013-agosto 2014. Rev Cient Cienc Méd [Internet]. 2014 [citado 2021 Mayo 07] ; 17( 2 ): 19-22. Disponible en: http://www.scielo.org.bo/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1817-74332014000200005&lng=es.
3. North American Nursing Diagnosis Association. NANDA. Diagnósticos enfermeros: definiciones y clasificaciones 2018-2020. Elsevier. Madrid; junio de 2019.
4. Moorhead S, Johnson M, Mass M, Swanson E. Clasificación de resultados de enfermería NOC. 6ª edición. Elsevier. Madrid; 2018.
5. Bulechek G, Butcher H, Dochterman J, Wagner, M. Clasificación de intervenciones de enfermería NIC. 7ª edición. Elsevier. Madrid; 2018