A propósito de un caso. Educación diabetológica en el anciano inmovilizado domiciliario a través del cuidador

AUTORES

1. Julia Grau Laganga. Enfermera Especialista en Atención Familiar y Comunitaria en el Centro de Salud Canal Imperial-San José Sur, Zaragoza.
2. Alba Arroyo Salinas. Enfermera Especialista en Atención Familiar y Comunitaria en el Centro de Salud Puerta del Carmen, Zaragoza.
3. Marta Ciria Ponce. Enfermera en el 061 Aragón.
4. Ana Gimeno Fontelles. Enfermera en el Hospital de Oriente de Asturias Francisco Grande Covián.
5. Patricia Fernández de Bobadilla Delgado. Enfermera en el Hospital de Jaca.
6. Sara Navarro González. Enfermera en el Hospital Provincial de Zaragoza.

 

RESUMEN

Hombre de 87 años inmovilizado domiciliario diabético tipo 2 con párkinson y angiopatía, propenso a realizar hipoglucemias que ha precisado avisar a emergencias. Vive con su mujer y cuidadora interna. Para conseguir minimizar las complicaciones derivadas, se va a trabajar la educación diabetológica con la cuidadora a través del plan de cuidados de enfermería.

PALABRAS CLAVE

Diabetes mellitus tipo II, servicios de atención de salud a domicilio, atención primaria, atención centrada en el paciente, cuidadores.

ABSTRACT

An 87-year-old male chronic homebound patient with diabetes and angiopathy, prone to hypoglycemia requiring emergency calls. He lives with his wife and a live-in caregiver. To minimize complications, diabetic education will be provided to the caregiver through a nursing care plan.

KEY WORDS

Diabetes mellitus type 2, home care services, primary care, patient-centered care, caregivers.

INTRODUCCIÓN

En el marco de las estrategias de cronicidad, la atención domiciliaria se comprende como una intervención interdisciplinar que coordinan las enfermeras comunitarias, quienes llevan a cabo las actividades dirigidas a la mejora del cuidado de las personas y su entorno, así como el apoyo mediante estrategias de educación y de entrenamiento en autocuidado ¹. A esto se le suma la complejidad de la educación terapéutica diabetológica: Los últimos consensos de la American Diabetes Association (ADA) y de la European Association for Study of Diabetes (EASD) señalan la dificultad de fijar un objetivo metabólico estricto y cada vez más la tendencia se basa en individualizar el control glucémico y los objetivos en función de las características de la persona con diabetes tipo 2. Además, el apoyo psicosocial ayuda a mejorar la autoestima, incorporar las habilidades necesarias, mejorando el manejo de la enfermedad por parte del paciente, con la finalidad de fomentar el empoderamiento. Por tanto, estos objetivos han de ser individualizados y consensuados con la persona, en función de la edad, fragilidad, años de evolución de la enfermedad y/o presencia de complicaciones o comorbilidades graves ^2,3.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Hombre de 87 años inmovilizado domiciliario con párkinson y diabético tipo 2, propenso a realizar hipoglucemias. Presenta además angiopatía, es hipertenso, con fibrilación auricular, artrosis generalizada y sobrepeso. Casado, vive con su mujer, también paciente domiciliaria y una cuidadora interna, en un sexto piso con ascensor y buenas condiciones de habitabilidad. Tienen un hijo e hija. El hijo vive en la misma ciudad. La hija vive en un pueblo a las afueras, en ocasiones pasa temporadas con ellos. En el domicilio se desplaza con el andador, sin embargo, hasta el año pasado no quería salir a la calle, ni siquiera en la silla, debido a un traumatismo craneoencefálico en el cuarto de baño. No le causó complicaciones. Gracias a nuestra insistencia y de su familia ha conseguido salir, pero en silla de ruedas al parque que hay debajo de su casa.

Él refiere estar satisfecho con su estilo de vida. Las pocas visitas que tienen, las conforman el hijo, las cuidadoras y la familia. Por otro lado, ha tenido varios episodios de hipoglucemia, uno de ellos precisando de la llamada de emergencias. Por ello, se va a trabajar con la cuidadora la educación diabetológica.

Alergias: Intolerancia a AINES.

VALORACION SEGÚN PATRONES FUNCIONALES DE M. GORDON

PATRÓN PERCEPCIÓN-MANEJO DE LA SALUD

Paciente que vive acompañado de su mujer y cuidadora en un sexto piso con ascensor. Vivienda con adecuadas condiciones higiénico-sanitarias. Conocedor de su enfermedad, pero con adherencia parcial al plan terapéutico por falta de habilidades, por ello, la gestión de la salud está derivada en la hija y, sobre todo, en la cuidadora. Recientemente han contratado a una segunda cuidadora que acude al mediodía para realizar las comidas y en las horas libres de la cuidadora interna. Polimedicado, la farmacia le prepara el blíster bimensual y precisa supervisión para la toma de medicación. Insulinizado (Humalog Mix 25 100u/ml Insulina Lispro con pauta 12-12-10), se está realizando educación a la cuidadora, cuya técnica es correcta, pero necesita refuerzo en la actuación frente a la hipoglucemia, así como detectar los signos y síntomas precipitantes. Exfumador desde hace 2 años. Bebe un vaso de vino en las comidas.

PATRÓN NUTRICIONAL-METABÓLICO

Mucosas y piel hidratadas. No presenta dificultad para masticar, digestión ni disfagia. La cuidadora le prepara las 5 comidas diarias. Gracias a las insistencias de la cuidadora, siguen tanto él como su mujer una dieta cardiosaludable, con un consumo de fruta y verdura diario.

Debido a su tratamiento para el Parkinson, se realiza una adecuada repartición de proteínas. Presenta sobrepeso. No ha perdido peso recientemente.

PATRÓN DE ELIMINACIÓN

Patrón urinario alterado: incontinencia urinaria de urgencia, lleva pañal tipo pants noche durante el día y super-noche para acostarse. Es tendiente al estreñimiento, sin embargo, en la actualidad, presenta patrón intestinal normal, con una deposición diaria.

PATRÓN DE ACTIVIDAD-EJERCICIO

Patrón respiratorio normal con ausencia de tiraje. Presenta una dependencia grave (Barthel de 35 puntos), precisando ayuda excepto para comer. En casa tiene una cama articulada y deambula con andador, unos 10 minutos diarios por el pasillo. Sale de casa en la silla cuando hace buena temperatura, en ocasiones salen a una terraza a tomar café. Tiene edemas en las extremidades inferiores dada su inactividad, sobre todo en el izquierdo. Presenta una fibrilación auricular tratada con acenocumarol.

PATRÓN DE SUEÑO-DESCANSO

Buena calidad de sueño gracias al tratamiento farmacológico.

PATRÓN COGNITIVO-PERCEPTUAL

Durante la visita algo adormilado. Comprende lo que hablamos, pero siempre responde con frases cortas impresionando indiferencia. Presenta deterioro de la memoria a corto plazo. El paciente está orientado en espacio, pero dudosamente en tiempo, ya que no sabemos con certeza si no responde porque realmente no quiere, en cambio sí que entabla conversación con su mujer. (Pfeiffer de 5 puntos). Tiene pautado haloperidol para la noche, pero rara vez se agita. Capacidad visual adecuada sin gafas. Capacidad auditiva adecuada. Sabe leer y escribir.

PATRÓN AUTOPERCEPCIÓN-AUTOCONCEPTO

Difícil de valorar dado que él muestra indiferencia ante su estado de salud.

PATRÓN ROL-RELACIONES

A pesar de que él muestre indiferencia, es colaborador en nuestras visitas y en su rutina diaria, por lo que refiere la cuidadora y tiene aprecio a su principal red social: la cuidadora, su mujer y sus hijos. La cuidadora está siempre muy pendiente de él y su estado de salud. Tiene realizada la valoración de dependencia. Tienen telealarma.

PATRÓN SEXUALIDAD-REPRODUCCIÓN

No hay información de interés.

PATRÓN ADAPTACIÓN-TOLERANCIA AL ESTRÉS

Afrontamiento adecuado no incapacitante, así como el de la cuidadora ante los cambios que van surgiendo.

PATRÓN VALORES-CREENCIAS

Vive de acuerdo con sus valores.

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA SIGUIENDO TAXONOMÍA NANDA, INTERVENCIONES Y RESULTADOS

NANDA 00304 Riesgo de lesión por presión en el adulto manifestado por disminución de la movilidad física.

NOC 1101 Integridad tisular: Piel y membranas mucosas.

Indicadores: [110121] Eritema; [110113] Integridad de la piel.

NIC 3540 Prevención de úlceras por presión.

Actividades:

• Enseñar a los miembros de la familia/cuidador a vigilar si hay signos de solución de continuidad de la piel, según corresponda.
• Vigilar las fuentes de presión y de fricción.
• Vigilar estrechamente cualquier zona enrojecida.

 

NANDA 00236 Riesgo de estreñimiento funcional crónico manifestado por síndrome de fragilidad en el anciano.

NOC 0204 Consecuencias de la inmovilidad: fisiológicas.

Indicadores: [20402] Estreñimiento, [20411] Fuerza muscular.

NIC 450 Manejo del estreñimiento/impactación fecal.

Actividades:

• Vigilar la aparición de signos y síntomas de estreñimiento.
• Identificar los factores (medicamentos, reposo en cama y dieta) que pueden ser causa del estreñimiento o que contribuyan al mismo, Instruir al paciente/familia sobre el uso correcto de laxantes.

 

NIC 5612 Enseñanza: Ejercicio prescrito.

Actividades:

• Evaluar las limitaciones fisiológicas y psicológicas del paciente, así como su condición y nivel cultural.
• Informar al paciente acerca de las actividades apropiadas en función del estado físico.
• Incluir a la familia, si resulta apropiado.

 

NANDA 00188 Tendencia a adoptar conductas de riesgo para la salud relacionado con autoeficacia baja manifestado por fracaso para emprender acciones que prevengan problemas de salud.

NOC 1619 Autocontrol: Diabetes.

Indicadores: [161911] Controla la glucemia; [161922] Controla el peso; [161921] Sigue el nivel de actividad recomendado; [161920] Sigue la dieta recomendada.

NOC 3107 Autocontrol: Hipertensión.

Indicadores: [310704] Mantiene el objetivo de presión arterial; [310726] Controla las complicaciones de la hipertensión; [310714] Limita la ingesta de sodio.

NOC 2202 Preparación del cuidador familiar domiciliario.

Indicadores: [220206] Conocimiento del régimen de tratamiento recomendado; [220215] Confianza en la capacidad de controlar la atención domiciliaria; [220217] Implicación del receptor de los cuidados en el plan asistencial; [220209] Conocimiento de cuidados en el seguimiento; [220209] Conocimientos de cuidados urgentes.

NIC 5614 Enseñanza: Dieta prescrita.

Actividades:

• Explicar el propósito del seguimiento de la dieta para la salud general.

 

NIC 5603 Enseñanza: Cuidados de los pies.

Actividades:

• Determinar el nivel actual de conocimiento y las habilidades relativas al cuidado de los pies.
• Incluir a la familia y los allegados en la enseñanza, según corresponda.
• Dar información escrita de las pautas del cuidado de los pies.

 

NIC 2130 Manejo de la hipoglucemia.

Actividades:

• Enseñar al paciente y a la familia los signos y síntomas, factores de riesgo y tratamiento de la hipoglucemia.
• Instruir a los allegados en la utilización y administración de glucagón, si resulta oportuno.

 

NIC 2380 Manejo de la medicación.

Actividades:

• Ayudar al paciente y a los familiares a realizar los ajustes necesarios en el estilo de vida asociados a ciertos medicamentos, según corresponda.
• Controlar el cumplimiento del régimen de medicación.
• Enseñar al paciente/familia el método de administración de fármacos, según corresponda

 

NIC 5602 Enseñanza: Proceso de enfermedad.

Actividades:

• Evaluar el nivel actual de conocimientos del paciente relacionado con el proceso de enfermedad específico.
• Enseñar al paciente medidas para controlar/minimizar síntomas, según corresponda.
• Instruir al paciente sobre cuáles son los signos y síntomas que debe notificar al profesional sanitario, según corresponda.

 

NIC 7040 Apoyo al cuidador principal.

Actividades:

• Monitorizar los problemas de interacción de la familia en relación con los cuidados del paciente.
• Estudiar junto con el cuidador los puntos fuertes y débiles.
• Determinar el nivel de conocimientos del cuidador.

 

NANDA 00303 Riesgo de caídas en el adulto manifestado por deterioro de la movilidad física.

NOC 1909 Conducta de prevención de caídas.

Indicadores: [190901] Utiliza dispositivos de ayuda correctamente; [190913] Adapta la altura de la cama según sea necesario.

NIC 6490 Prevención de caídas.

Actividades:

• Utilizar barandillas laterales de longitud y altura adecuadas para evitar caídas de la cama, si es necesario.
• Identificar conductas y factores que afectan al riesgo de caídas.

 

CONCLUSIONES

Durante el seguimiento del paciente, la cuidadora nos muestra el registro de las glucemias: Por la mañana presenta valores basales entre 70 mg/dl y 160 mg/dl. Por la tarde valores de 170 mg/dl y 200 mg/dl y por la noche 125mg/dl y 220 mg/dl. Ha realizado la rotación de insulina correctamente. Sin embargo, precisa volver a repasar la pauta correctora de insulina y resolución de dudas porque el día que tuvo 70mg/dl no le disminuyó las unidades correspondientes puesto que “no presentaba síntomas”.

Cabe destacar la importancia de un abordaje integral de la diabetes mellitus tipo 2, que pone el acento en un seguimiento individualizado y consensuado, aspecto que seguiremos trabajando con la cuidadora y la hija. La cuidadora lleva de manera correcta y ordenada los cuidados de la patología crónica del paciente. Se muestra receptiva a la hora de intercambiar información y no se muestran signos que nos hiciesen sospechar cansancio del rol del cuidador. Se ha depositado nuestra confianza y apoyo en ella, que está realizando un buen trabajo ya que ha tomado, en la gran mayoría del tiempo, las decisiones pertinentes para mejorar el cuidado del paciente, que ha mejorado considerablemente desde su incorporación. Se destaca que la cuidadora sabe que el Equipo de Atención Primaria está para ayudarla y es gracias a la relación terapéutica que se ha establecido con ella.

 

BIBLIOGRAFÍA

1. Ferrer C, Francisco A, Lombardo C, Dirección De Proyecto A, Cegri F, Vicepresidente L, et al. INFORME DE FAECAP SOBRE LA ATENCIÓN DOMICILIARIA EN ESPAÑA: EL LIDERAZGO DE ENFERMERÍA COMUNITARIA [Internet]. 2015 [citado 25 de julio de 2024]. Disponible en: Disponible en: https://faecap.es/wp-content/uploads/2022/08/informe__de_faecap_sobre_la_atenci_n_domiciliaria_en_espa_a.pdf
2. Álvarez Hermida Á, Gómez Ramón O, Sanz Vela N, García Soidán FJ. Abordaje integral del paciente con DM2 en enfermería y medicina [Internet]. [citado 26 de julio de 2024]. Disponible en: https://www.redgdps.org/gestor/upload/colecciones/Guia%20de%20enfermeria_2%C2%AAed_web.pdf
3. García Soidán FJ et al.Guía Clínica de Diabetes Mellitus tipo 2 – Fisterra. 8 de abril de 2024 [citado el 25 de julio de 2024]. Disponible en: https://www.fisterra.com/guias-clinicas/diabetes-mellitus-tipo-2/
4. NNNConsulta [Internet]. Nnnconsult.com 2024 [citado el 26 de julio de 2024]. Disponible en: https://www.nnnconsult.com/