Nº de DOI: 10.34896/RSI.2026.45.18.001
AUTORES
- José Evert Andrade Carrillo. C.S. Delicias Norte. Zaragoza, España.
- Antonio Pérez Erlac. C.S. Delicias Sur. Zaragoza, España.
- Carla Pérez Gil. C.S. Almozara. Zaragoza, España.
- Lorena Plano Puyal. C.S. Almozara. Zaragoza, España.
- Lucía Romo Mayor. C.S. Almozara. Zaragoza, España.
- María Trancón Diez. C.S. San Pablo. Zaragoza, España.
RESUMEN
El ictus isquémico constituye una emergencia neurológica tiempo-dependiente cuya valoración inicial debe incluir la búsqueda de posibles fuentes cardioembólicas.
Presentamos el caso de un varón de 57 años, fumador activo y sin antecedentes cardiológicos conocidos, que ingresó por un ictus isquémico en territorio de arteria cerebral media izquierda con afasia. Durante el estudio etiológico se identificaron hallazgos compatibles con un infarto anterior evolucionado y enfermedad coronaria severa de tres vasos. El ecocardiograma y la resonancia magnética cardíaca evidenciaron una miocardiopatía dilatada isquémica con fracción de eyección ventricular izquierda del 26%, extensas alteraciones segmentarias y ausencia de viabilidad miocárdica. Durante el ingreso presentó una parada cardiorrespiratoria secundaria a fibrilación ventricular, precisando reanimación cardiopulmonar avanzada e implante posterior de un desfibrilador automático implantable en prevención secundaria. Este caso ilustra cómo un ictus isquémico puede constituir la primera manifestación clínica de una cardiopatía isquémica avanzada previamente no diagnosticada y resalta la importancia de una evaluación cardiovascular integral para optimizar el diagnóstico, el tratamiento y la prevención secundaria.
PALABRAS CLAVE
Ictus isquémico, cardioembolia, miocardiopatía dilatada isquémica, insuficiencia cardíaca, prevención secundaria.
ABSTRACT
Ischemic stroke is a time-dependent neurological emergency whose initial assessment should include the identification of potential cardioembolic sources. We present the case of a 57-year-old active smoker with no known history of cardiovascular disease who was admitted due to an ischemic stroke involving the left middle cerebral artery territory, presenting with aphasia. During the etiological workup, findings suggestive of a previous anterior myocardial infarction and severe three-vessel coronary artery disease were identified. Transthoracic echocardiography and cardiac magnetic resonance imaging revealed ischemic dilated cardiomyopathy with a left ventricular ejection fraction of 26%, extensive wall motion abnormalities, and absence of myocardial viability. During hospitalization, the patient developed cardiac arrest secondary to ventricular fibrillation, requiring advanced cardiopulmonary resuscitation and subsequent implantation of an implantable cardioverter-defibrillator for secondary prevention. This case illustrates how ischemic stroke may represent the first clinical manifestation of previously undiagnosed advanced ischemic heart disease and highlights the importance of a comprehensive cardiovascular assessment to optimize diagnosis, treatment, and secondary prevention.
KEY WORDS
Ischemic stroke, cardioembolism, ischemic dilated cardiomyopathy, heart failure, secondary prevention.
INTRODUCCIÓN
El ictus isquémico constituye una de las principales causas de morbimortalidad y discapacidad a nivel mundial. Entre sus diferentes etiologías, el ictus cardioembólico representa uno de los subtipos con mayor impacto clínico, debido a su asociación con una mayor severidad neurológica, peor pronóstico funcional y una tasa de recurrencia superior a la observada en otros mecanismos etiológicos¹.
Los pacientes con insuficiencia cardíaca y fracción de eyección reducida presentan un mayor riesgo de eventos cerebrovasculares, incluso en ausencia de fibrilación auricular documentada. Diversos estudios han demostrado una incidencia de ictus cercana al 1,1% en esta población, asociándose además a un incremento significativo de la mortalidad global, la mortalidad cardiovascular, las hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca y la aparición de síndromes coronarios agudos. Estos hallazgos ponen de manifiesto la estrecha relación existente entre la enfermedad cardiovascular avanzada y el riesgo de fenómenos tromboembólicos².
La identificación oportuna de posibles fuentes cardioembólicas resulta fundamental para optimizar las estrategias de prevención secundaria y reducir el riesgo de nuevas complicaciones neurológicas. En este contexto, la ecocardiografía constituye una herramienta diagnóstica esencial en el estudio etiológico del ictus isquémico con sospecha de origen cardioembólico, ya que permite detectar alteraciones estructurales y funcionales potencialmente implicadas en la producción del evento cerebrovascular¹˒⁴˒⁵.
La cardiopatía isquémica avanzada y la disfunción ventricular severa constituyen un importante sustrato para el desarrollo de fenómenos tromboembólicos y arritmias ventriculares malignas. Asimismo, las extensas alteraciones segmentarias de la contractilidad y la reducción marcada de la fracción de eyección ventricular se han asociado a un mayor riesgo de eventos embólicos sistémicos³. Por todo ello, presentamos el caso de un paciente en el que un ictus isquémico constituyó la primera manifestación clínica de una miocardiopatía dilatada isquémica severa previamente desconocida.
PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO
Varón de 57 años, fumador activo (10 cigarrillos/día), con antecedente de psoriasis y sin antecedentes cardiológicos conocidos ni tratamiento habitual, que acudió al servicio de urgencias por alteración brusca del lenguaje de aproximadamente 12 horas de evolución. A la exploración presentaba afasia, siendo diagnosticado de ictus isquémico en hemisferio cerebral izquierdo. Debido al tiempo transcurrido desde el inicio de los síntomas, no fue candidato a tratamiento de reperfusión.
En la analítica destacaban elevación significativa de troponina I ultrasensible (>3.853 ng/L) y NT-proBNP (5.500 pg/mL).
El electrocardiograma mostró hallazgos compatibles con un infarto anterior evolucionado. Ante estos hallazgos se completó el estudio cardiológico mediante coronariografía, que evidenció enfermedad coronaria severa de tres vasos.
El ecocardiograma mostró una importante disminución de la función del ventrículo izquierdo, con una fracción de eyección entre el 20 y el 25%. Posteriormente, la resonancia magnética cardíaca confirmó la existencia de una miocardiopatía dilatada de origen isquémico, con una fracción de eyección del 26% y amplias áreas de infarto miocárdico sin viabilidad. No se identificaron trombos intracardíacos.
La evolución inicial fue favorable. Sin embargo, durante el ingreso el paciente presentó una parada cardiorrespiratoria secundaria a una arritmia ventricular maligna (taquicardia ventricular que degeneró en fibrilación ventricular), precisando maniobras de reanimación cardiopulmonar avanzada, con recuperación posterior.
Dada la elevada sospecha de origen cardioembólico del ictus y la presencia de una extensa cardiopatía estructural, se inició tratamiento anticoagulante. Posteriormente se implantó un desfibrilador automático implantable en prevención secundaria.
Al alta hospitalaria el paciente presentaba mejoría progresiva de la afasia, mantenía autonomía para la deambulación y continuó seguimiento conjunto por Neurología, Cardiología, Rehabilitación y Atención Primaria.
DISCUSIÓN
El caso que presentamos ilustra cómo un ictus isquémico puede constituir la primera manifestación clínica de una cardiopatía estructural previamente no diagnosticada. Aunque la fibrilación auricular representa la causa más frecuente de ictus cardioembólico, es importante recordar que existen otras patologías cardíacas capaces de originar fenómenos embólicos cerebrales. En nuestro paciente, el evento cerebrovascular permitió el diagnóstico de una miocardiopatía dilatada isquémica severa con fracción de eyección ventricular izquierda del 26%, enfermedad coronaria multivaso e infarto anterior evolucionado previamente desconocido. Esta secuencia clínica pone de manifiesto la importancia de realizar una evaluación cardiovascular completa en aquellos pacientes con sospecha de etiología cardioembólica¹.
Múltiples estudios han demostrado que los pacientes con insuficiencia cardíaca y fracción de eyección reducida presentan un mayor riesgo de ictus isquémico. Este riesgo parece mantenerse incluso en ausencia de fibrilación auricular documentada, lo que sugiere la participación de otros mecanismos relacionados con la disfunción ventricular y el remodelado cardíaco. En nuestro caso, la presencia de una fracción de eyección ventricular izquierda severamente deprimida y una extensa cardiopatía isquémica previamente no diagnosticada constituyen un sustrato fisiopatológico compatible con una etiología cardioembólica del evento cerebrovascular².
Otro aspecto relevante de este caso es que la cardiopatía responsable permaneció clínicamente silente hasta la aparición del evento cerebrovascular. La enfermedad coronaria multivaso, la presencia de un infarto anterior evolucionado y la marcada disfunción ventricular sugieren una evolución prolongada del proceso cardíaco antes de su diagnóstico. En este sentido, el ictus actuó como la primera manifestación clínica de una enfermedad cardiovascular avanzada. Esta circunstancia refuerza la importancia de una valoración integral de los factores de riesgo cardiovascular desde Atención Primaria, especialmente en pacientes fumadores o con otros factores predisponentes, ya que la detección precoz de la cardiopatía podría permitir la instauración de medidas terapéuticas dirigidas a reducir tanto el riesgo cardiovascular como cerebrovascular¹˒².
En nuestro paciente no se objetivaron trombos intracavitarios en las pruebas de imagen realizadas. Sin embargo, consideramos que la combinación de una fracción de eyección severamente deprimida, una miocardiopatía dilatada de origen isquémico y un infarto anterior evolucionado configuraba un escenario de elevado riesgo tromboembólico. Aunque no fue posible demostrar de forma directa el mecanismo responsable del ictus, la presencia de una cardiopatía estructural avanzada previamente desconocida apoya la hipótesis de una etiología cardioembólica. Este hecho pone de manifiesto la importancia de no limitar el estudio etiológico únicamente a la búsqueda de fibrilación auricular, sino de realizar una valoración cardiológica completa que permita identificar otras posibles fuentes de embolismo cerebral¹˒³˒⁴.
En nuestro caso se pone de manifiesto la estrecha relación existente entre la enfermedad cerebrovascular y la enfermedad cardiovascular. Más allá del diagnóstico y tratamiento del episodio agudo, resulta de vital importancia realizar una valoración integral del paciente que permita identificar patologías cardiovasculares subyacentes potencialmente graves y previamente desconocidas. En nuestro paciente, el estudio etiológico del ictus permitió diagnosticar una cardiopatía isquémica severa con importantes implicaciones pronósticas y terapéuticas. Asimismo, resulta fundamental mantener una visión multidisciplinar que facilite la implantación de medidas de prevención secundaria y contribuya a reducir el riesgo de nuevos eventos cardiovasculares y cerebrovasculares.
CONCLUSIONES
El ictus isquémico puede constituir la primera manifestación clínica de una cardiopatía isquémica avanzada previamente no diagnosticada.
La ausencia de fibrilación auricular o de trombo intracavitario documentado no excluye una etiología cardioembólica, especialmente en pacientes con disfunción ventricular severa y cardiopatía estructural significativa.
La evaluación cardiológica completa desempeña un papel fundamental en el estudio etiológico del ictus, permitiendo identificar enfermedades con importantes implicaciones pronósticas y terapéuticas.
El abordaje multidisciplinar y la adecuada prevención secundaria son esenciales para reducir el riesgo de nuevos eventos cardiovasculares y cerebrovasculares.
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