Cuando el tóxico y el trauma se combinan: poliintoxicación y fractura facial compleja en urgencias

 

AUTORES

1. Javier Muñoz Martínez. Centro de Salud San José Centro, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza. España.
2. José Peinado Pérez. Centro de Salud Fuentes Norte, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza. España.
3. Marta Castejon Rabinad. Centro de Salud Torre Ramona, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza. España.
4. Blanca Ascaso Adiego. Centro de Salud Torrero-La Paz, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza. España.

 

RESUMEN

En una guardia de Urgencias Traumatológicas acude un paciente de 17 años con mal estado general, múltiples lesiones sobre todo en zona facial acompañado por familiares. El paciente se encuentra agresivo y en estado de intoxicación por drogas.

En la Exploración Física se palpan varias laceraciones que debido al estado agresivo del paciente no se pueden suturar y se aplican tiras de aproximación, además de ligera depresión en zona infraorbitaria izquierda sin observarse hematoma periorbitario.

Debido a la agresividad del paciente y tras establecer la estabilidad hemodinámica y neurológica del paciente le pedimos una Tomografía Computerizada cerebral-facial para determinar el alcance de las lesiones que pueda tener el paciente. En la Tomografía Computerizada se muestra Hemorragia Subaracnoidea en surcos de la convexidad frontales izquierdos. Fractura facial compleja: huesos propios, tabique nasal y componente de fracturas blow-out orbitaria y nasoorbitoetmoidal izquierdas. Compromiso del canal infraorbitario y del conducto nasolagrimal.

Después de conocer el resultado de las pruebas complementarias se decide Ingreso en Planta de Cirugía Oral y Maxilofacial del Hospital Universitario Miguel Servet.

PALABRAS CLAVE

Intoxicación aguda, polifarmacia, traumatismos faciales, fracturas maxilofaciales, servicios médicos de urgencia.

ABSTRACT

A 17-year-old patient presented to the Trauma Emergency Department in poor general condition with multiple injuries, primarily to the face, accompanied by family members. The patient was aggressive and appeared to be under the influence of drugs.

On physical examination, several lacerations were palpated. Due to the patient’s aggressive state, these could not be sutured, and sutures were applied. A slight depression was also noted in the left infraorbital region, but no periorbital hematoma was observed.

Due to the patient’s aggressiveness, and after establishing hemodynamic and neurological stability, a brain and facial CT scan was ordered to determine the extent of the injuries. The CT scan revealed a subarachnoid hemorrhage in the sulci of the left frontal convexity. A complex facial fracture was also observed, involving the nasal bones, nasal septum, and a blowout fracture of the left orbit and naso-orbito-ethmoidal region. The infraorbital canal and nasolacrimal duct were also compromised.

After learning the results of the additional tests, it was decided to admit the patient to the Oral and Maxillofacial Surgery Ward of the Miguel Servet University Hospital.

Key words

Acute poisoning, polypharmacy, facial injuries, maxillofacial fractures, emergency medical services.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

HISTORIA ACTUAL:

Paciente de 17 años que acude a Urgencias por agresión en vía pública por parte de varias personas. Paciente actitud agresiva y combativa. Paciente intoxicado, no colabora.

EXPLORACIÓN FÍSICA:

01/11/2025 23:05:38, Tensión Arterial: 128/77, Frecuencia Cardiaca: 96 p.m., Saturación de Oxigeno: 97%.

REG, orientado en espacio y tiempo, cara sangrante, varias heridas, no colabora en actitud agresiva.

CARA: Ambos orificios nasales congestivos, llenos de sangre, varias heridas, una en borde externo de ceja izquierda y otra en labio superior y otra en la nariz.

RESUMEN DE PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:

· Analítica de sangre:

Bioquímica, función renal, perfil hepatopancreático, hemostasia y resto de parámetros no referenciados en el presente informe, en rango de normalidad.

Reactantes de fase aguda: CK: 242, fibrinógeno VC: 3,7.

Hemograma. Serie blanca: leucocitos: 22,1, neutrófilos: 19,4 (87,8 %), monocitos: 1,0 (4,5 %).

· Drogas de abuso en orina: metabolitos de la cocaína, THC: positivo.

· Radiografía 1PP de HHPP nasales.

· Radiografía 1PP de senos paranasales:

Fractura transversal de huesos propios.

· TC craneofacial sin CIV: estudio artefactado por movimiento del paciente:

Hemorragia subaracnoidea en surcos de la convexidad frontales izquierdos. No se observa hemorragia intraaxial. Línea media centrada. Sistema ventricular y cisternas basales sin alteraciones. Fractura de huesos propios nasales y de tabique nasal. Fractura facial izquierda con componentes de fractura blow-out orbitaria y nasoorbitoetmoidal: suelo de órbita izquierda (compromiso del canal infraorbitario), pared lateral y medial de órbita (compromiso de suturas cigomaticomaxilar y esfenocigomática) y fractura maxilar de paredes anterior, posterior y nasal, con afectación del conducto nasolagrimal y la apófisis frontal.

Integridad del globo ocular. Hematoma de partes blandas periorbitario izquierdo y occipital derecho. > ID: HSA en surcos de la convexidad frontales izquierdos. Fractura facial compleja: huesos propios, tabique nasal y componente de fracturas blow-out orbitaria y nasoorbitoetmoidal izquierdas. Compromiso del canal infraorbitario y del conducto nasolagrimal^1,2.

EVOLUCIÓN:

OFTALMOLOGÍA:

Acude tras agresión esta noche. Varias heridas incisas en zona supraciliar izquierda y labio superior. Se explora al paciente a pie de cama. Dolorido y mala exploración. AV a pie de cama: CD, no refiere visión borrosa. MOES: no limitaciones en ducciones ni en versiones. No es posible realización test de diplopía.

Casco + lente 20 D

BMC OI: córnea clara y transparente. Cámara no valorable, aunque aparentemente bien formada. Hiposfagma en temporal.

PIO a la digitopresión: simétrica.

FO OI: mala colaboración por parte del paciente que dificulta ver detalles. Papila bien delimitada y normocoloreada. Mácula de buen aspecto. Región nasal y superior sin edema retiniano, no desgarros. No aparente hemovítreo. Imposibilidad de valoración temporal e inferior por nula colaboración.

ID: tanto por exploración como por imagen (TAC craneal) integridad ocular, no perforado.

PLAN: se explorará al paciente de nuevo por la mañana.

Se reevalúa el paciente a la mañana siguiente.

El paciente no refiere visión borrosa ni diplopía con dicho ojo.

Se palpan escalones óseos en reborde orbitario inferior izquierdo, crepitación.

MOES: no limitaciones en ducciones ni en versiones.

No es posible realización test de diplopía. Aunque no refiere ver 2 imágenes.

Casco + lente 20 D

BMC OI: córnea clara y transparente. Cámara no valorable, aunque aparentemente bien formada. Hiposfagma en temporal. No seidell.

PIO a la digitopresión: simétrica.

FO OI: Papila bien delimitada y normocoloreada. Mácula de buen aspecto. Región nasal y superior sin edema retiniano, no desgarros.

Edema retiniano en temporal, central e inferior, no diálisis. No aparente hemovítreo.

ID: integridad del globo ocular con edema retiniano. Exploración compatible con hallazgos de TC. No es posible valorar diplopía con test de diplopia.

PLAN: se pauta urbasón 20 mg intravenoso (equivale a dacortin de 30 mg vía oral).

Dacortin de 30 mg por la mañana hasta revisión (en 1 semana aproximadamente.).

Reevaluar si está ingresado o citarse en CME en 1 semana para revisión de edema retiniano³.

Se pasa a Sala de Observación.

Interconsulta a Cirugía Maxilofacial Telefónica: Pendiente de valoración por cirugía y mañana realizarán nueva valoración según pautas de neurocirugía.

Interconsulta a Neurocirugía Telefónica: Comentó el caso con la neurocirujana, revisará los resultados del TC y dejará nota en el curso clínico.

INTERCONSULTA A NEUROCIRUGÍA:

Avisan para valoración de paciente de 17 años que acude a urgencia tras agresión. En TC craneal se objetiva fina lámina de HSA en surcos de convexidad frontales izquierdos. Fractura facial compleja: huesos propios, tabique nasal y componente de fracturas blowout orbitaria y nasoorbitoetmoidal izquierdas. Compromiso del canal infraorbitario y del conducto nasolagrimal.

Por nuestra parte no está indicado el tratamiento neuroquirúrgico. Recomendamos observación durante 24h y repetir TC craneal una vez alcanzado el periodo de observación. Recomendamos contactar con COMF para valoración de fracturas faciales.

INTERCONSULTA A CIRUGIA MAXILOFACIAL:

Acudo a valorar a paciente con antecedentes anteriormente descritos. Paciente inconsciente (dormido) a mi exploración. Intento despertar sin éxito. Imposible realización de una correcta exploración por dicho motivo. Integridad RSO, RIO izquierdo hundido, no palpo escalones. No importante asimetría facial. Cavidad oral sin alteraciones. No puedo valorar la apertura. No puedo valorar la mordida. No puedo valorar MOES ni DIPLOPÍA ni exploración de simetría porque se aparta a la exploración.

Una vez tengamos exploración por parte de oftalmología se decidirá actuación terapéutica⁴.

· TC cerebral sin CIV (control radiológico de las 18 h del 2/11/2025):

Control de fina de hemorragia subaracnoidea postraumática en surcos de la convexidad frontal izquierda (filiforme), sin signos de resangrado ni condicionante de efecto de masa. No se identifican nuevas/diferidas lesiones hemorrágicas. Línea media centrada. Cisternas de la base libres. Sistema ventricular no dilatado. Fracturas múltiples faciales complejas (ver descripción completa y reconstrucciones en TC anterior).

> ID: Control HSA postraumática frontal izquierdo, sin signos de resangrado. No lesiones hemorrágicas diferidas/efectos de masa patológicos. Fracturas múltiples faciales.

Tratamiento inicial recibido en urgencias:

– Tratamiento recibido en asistencia primaria 061:

TRAMADOL 100 mg/ONDANSETRÓN 4 mg, vía intravenosa.

– Tratamiento recibido en asistencia hospitalaria HUMS:

AMOXICILINA/CLAVULÁNICO 2000/200 mg, vía intravenosa.

METILPREDNISOLONA 20 mg, bolo intravenoso.

Area observación urgencias:

Varón, 17 años, acompañado de padre.

1. Intoxicación politóxica confesa y confirmada en estudio cualitativo de orina: tabaco, alcohol, derivados de la cocaína, cannabis.

2. Agresión física múltiple en vía pública, en el contexto previamente descrito:

2a. Lámina de hemorragia subaracnoidea traumática.

2b. Fractura facial compleja: huesos propios, tabique nasal y componente de fracturas blow-out orbitaria y nasoorbitoetmoidal izquierdas.

Compromiso del canal infraorbitario y del conducto nasolagrimal.

2c. Edema retiniano.

Seguimiento multidisciplinar por servicios de Urgencias, Neurocirugía, Oftalmología y COMF:

· Neurocirugía: no candidato a procedimiento quirúrgico. Observación hospitalaria 24 horas con TC cerebral de control.

· Oftalmología: edema retiniano postraumático. Inicio de corticoterapia oral/endovenosa y control sucesivo en una semana.

· COMF: ingreso hospitalario a su cargo tras período de vigilancia y prueba de imagen de control.

Ingreso a cargo de COMF a la espera de resultados de neuroimagen. Reinicio dieta basal.

Se informa presencialmente a paciente y familiar de orientación diagnóstica y plan terapéutico. Parte al Juzgado cumplimentado en primera asistencia.

DIAGNÓSTICO PRINCIPAL:

Hemorragia subaracnoidea traumática.

OTROS DIAGNÓSTICOS:

Abuso de cannabis, abuso de cocaína, fractura de huesos propios cerrada, fractura de malar y maxilar cerrada, fractura de suelo orbitario (estallido), cerrada, agresión.

RECOMENDACIONES:

Ingresó a cargo del servicio de COMF – HUMS, tras comprobar estabilidad radiológica de HSA traumática.

MOTIVO DE ALTA:

INGRESO EN PLANTA del Servicio: CIR ORAL Y MAXILOFACIAL.

DISCUSIÓN

La coexistencia de poliintoxicación aguda y traumatismo maxilofacial complejo supone un escenario de alto riesgo en Urgencias por la superposición de dos problemas tiempo-dependientes: la inestabilidad neurológica/respiratoria por tóxicos y la amenaza a la vía aérea y al control de la hemorragia derivada del trauma facial. La valoración inicial debe priorizar un enfoque estructurado (ABCDE), asumiendo que la exploración clínica puede estar limitada por la agitación, la disminución del nivel de consciencia o la falta de colaboración.

La vía aérea es el punto crítico más frecuente. En las fracturas complejas (panfaciales, Le Fort, fracturas con sangrado significativo, edema progresivo, inestabilidad mandibular o lesiones dentoalveolares), la obstrucción puede ocurrir por hemorragia, desplazamiento de fragmentos, pérdida del tono faríngeo y broncoaspiración. La poliintoxicación (alcohol, benzodiacepinas, opioides, estimulantes u otras combinaciones) puede agravar la hipoventilación, favorecer vómitos y disminuir reflejos protectores, incrementando el riesgo de aspiración. Por ello, la indicación de asegurar la vía aérea debe basarse en criterios clínicos (GCS bajo o fluctuante, hipoxemia/hipercapnia, sangrado no controlable, incapacidad para proteger la vía aérea, necesidad de pruebas o procedimientos) y en la anticipación de deterioro.

En este contexto, el manejo de la vía aérea debe planificarse como vía aérea difícil esperable: preoxigenación optimizada, aspiración disponible de alto flujo, preparación de dispositivos de rescate y una estrategia escalonada (videolaringoscopia, intubación con fibrobroncoscopio si se dispone y el escenario lo permite, dispositivos supraglóticos como puente, y umbral bajo para vía aérea quirúrgica en situaciones de “no intubo/no ventilo”). La elección farmacológica debe considerar interacciones con tóxicos: los sedantes pueden precipitar depresión respiratoria en intoxicación por depresores, en intoxicación por estimulantes puede existir hiperactividad simpática y mayor riesgo de arritmias o hipertermia, lo que obliga a un control cuidadoso de la hemodinámica y la temperatura. Además, si hay sospecha de consumo de opioides, la reversión con naloxona puede ser útil, pero debe balancearse frente al riesgo de agitación y pérdida de cooperación en un paciente traumatizado.

El control de la hemorragia y la prevención de aspiración son igualmente prioritarios. Medidas como succión continua, posición adecuada si el estado neurológico lo permite, taponamiento/packing, control de epistaxis y consulta precoz con ORL/maxilofacial son claves. La evaluación radiológica, habitualmente mediante TC craneofacial, permite definir el patrón de fracturas, descartar lesiones intracraneales asociadas y planificar el manejo quirúrgico o conservador. En pacientes poliintoxicados, la interpretación de la disminución del nivel de consciencia es compleja, por seguridad, debe asumirse lesión traumática concomitante hasta demostrar lo contrario, manteniendo la inmovilización cervical cuando esté indicada y evitando atribuir el cuadro neurológico exclusivamente a tóxicos.

La analgesia y sedación requieren equilibrio entre el control del dolor/agitación y la seguridad respiratoria. Es recomendable emplear titulación cuidadosa, monitorización estrecha (capnografía si procede) y reevaluación frecuente. El manejo definitivo suele ser multidisciplinar (Urgencias, Anestesia, Cirugía Maxilofacial/ORL, Radiología, UCI, Toxicología), y la coordinación temprana mejora tiempos de intervención, reduce complicaciones (aspiración, hipoxia, sangrado, infecciones) y facilita decisiones sobre profilaxis antibiótica en fracturas abiertas o con comunicación sinusal, profilaxis antitetánica y criterios de ingreso/observación.

Este caso ilustra que el éxito clínico depende de anticipar deterioro, priorizar la vía aérea y el control del sangrado, y adaptar el tratamiento toxicológico a la situación traumática, evitando sesgos diagnósticos (“todo es intoxicación” o “todo es trauma”) y manteniendo una reevaluación dinámica⁵.

CONCLUSIÓN

La combinación de poliintoxicación y fractura facial compleja constituye una urgencia de alto riesgo, donde la vía aérea y el control de la hemorragia deben priorizarse desde el primer contacto. La exploración puede ser poco fiable por el efecto de tóxicos, por lo que es esencial un enfoque ABCDE, anticipación de vía aérea difícil, monitorización estrecha y reevaluación continua. La TC craneofacial y la coordinación multidisciplinar precoz permiten definir lesiones, minimizar complicaciones y optimizar el tratamiento definitivo. Este caso refuerza la necesidad de protocolos de manejo integrados para pacientes con trauma facial y alteración del nivel de consciencia, evitando retrasos diagnósticos y terapéuticos.

BIBLIOGRAFÍA

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2. Paasche A, Destrez A, Dakpe S, Testelin S, Devauchelle B. Forehead injuries. Annales de Chirurgie Plastique Esthetique. 1 de noviembre de 2024,69(6):559-69. doi:10.1016/j.anplas.2024.06.022 PubMed PMID: 39542536.
3. Heath Jeffery RC, Dobes J, Chen FK. 1320143927. Reprinted from AJGP. 2022. Report.
4. Khan TU, Rahat S, Khan ZA, Shahid L, Banouri SS, Muhammad N. Etiology and pattern of maxillofacial trauma. PLoS One. 1 de septiembre de 2022,17(9 September). doi:10.1371/journal.pone.0275515 PubMed PMID: 36174089.
5. Becker P, Bouffleur F, Heimes D, Thiem DGE, Seifert LB, Neff A, et al. Facial trauma management: A nationwide data collection on practice patterns and patient care in oral and maxillofacial surgery in Germany. Journal of Cranio-Maxillofacial Surgery. 1 de julio de 2025,53(7):999-1008. doi:10.1016/j.jcms.2025.03.013 PubMed PMID: 40175198.