Biometría ocular y cálculo de lentes intraoculares en situaciones especiales: pacientes con cirugía refractiva corneal previa.

AUTORES

1. Inmaculada Herrero Sánchez. Servicio de Oftalmología. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.
2. Eva Josefina Núñez Moscarda. Servicio de Oftalmología. Hospital de Alcañiz, Teruel, España.
3. Gisela Karlsruher Riegel. Servicio de Oftalmología. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.
4. Laura Peiro Muntadas. Servicio de Medicina Interna. Hospital de Alcañiz, Teruel, España.
5. Carla Iglesia Lázaro. Servicio de Oftalmología. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.
6. Eugenia Mercedes Sanz Valer. Servicio de Medicina Interna. Hospital de Alcañiz, Teruel, España.

RESUMEN

El incremento de pacientes intervenidos de cirugía refractiva corneal (LASIK, PRK o Queratotomía Radial) que alcanzan la edad de desarrollo de catarata plantea uno de los mayores desafíos en la oftalmología moderna. El cálculo del poder de la lente intraocular (LIO) en estos ojos presenta un elevado riesgo de sorpresa refractiva postoperatoria (frecuentemente hipermetrópica en miopes corregidos), derivada de errores en la medición del poder dióptrico corneal y en la estimación de la posición efectiva de la lente (ELP). El objetivo de este trabajo monográfico es recopilar y sintetizar la evidencia científica sobre las causas de error biométrico, la validez de los métodos tradicionales y avanzados con o sin datos históricos previos, así como el rendimiento de las fórmulas de última generación y calculadoras multi-fórmula.

La patogenia de los errores biométricos radica en la alteración de la relación anatómica entre la curvatura corneal anterior y posterior, la variación del índice de refracción queratométrico efectivo y la asunción errónea de la profundidad de la cámara anterior en las fórmulas clásicas. Para superar estas limitaciones, se han desarrollado fórmulas específicas de no-historia (como Barrett True-K, Haigis-L, OCT-based o el enfoque ALMA), así como calculadoras combinadas tipo ASCRS. Asimismo, la incorporación de biómetros de tomografía de coherencia óptica (SS-OCT) y esquemas multi-fórmula ha mejorado significativamente la predictibilidad. La selección rigurosa de la fórmula y la constante de la LIO resulta imprescindible para maximizar la precisión refractiva y la satisfacción del paciente.

PALABRAS CLAVE

Biometría ocular, lentes intraoculares, extracción de catarata, cirugía refractiva corneal, errores de refracción.

ABSTRACT

The growing number of patients with prior corneal refractive surgery (LASIK, PRK, or Radial Keratotomy) reaching cataract age represents one of the most challenging scenarios in modern ophthalmology. Intraocular lens (IOL) power calculation in these eyes carries a high risk of postoperative refractive surprise (frequently hyperopic in eyes with prior myopic ablation), stemming from inaccuracies in corneal power measurement and effective lens position (ELP) estimation. The objective of this monographic review is to synthesize current evidence on biometric error sources, the accuracy of traditional and advanced methods with or without historical data, and the performance of new-generation formulas and multi-formula calculators.

Biometric inaccuracies arise from the disruption of the anterior-to-posterior corneal curvature ratio, alterations in the effective keratometric refractive index, and erroneous ELP prediction in classic formulas. To overcome these limitations, specific no-history methods (such as Barrett True-K, Haigis-L, OCT-based formulas, or the ALMA approach) and combination platforms like the ASCRS online calculator have been developed. Furthermore, the integration of swept-source optical coherence tomography (SS-OCT) biometers and multi-formula strategies has markedly improved refractive predictability. Rigorous selection of the appropriate formula and IOL constant is essential to optimize visual outcomes and patient satisfaction.

KEY WORDS

Biometry, lenses, intraocular, cataract extraction, corneal refractive surgery, refractive errors.

DESARROLLO DEL TEMA

El cálculo del poder dióptrico de la lente intraocular (LIO) en la cirugía de catarata o faco-refracción ha alcanzado niveles de precisión sin precedentes en ojos sin patología previa¹. Sin embargo, la determinación de la LIO en ojos sometidos previamente a cirugía refractiva corneal (tales como LASIK, PRK, LASEK o Queratotomía Radial [RK]) representa una de las situaciones especiales más complejas y de mayor exigencia para el cirujano oftalmólogo¹^,².

En la actualidad, un número creciente de pacientes que se sometieron a procedimientos fotoablativos en la década de 1990 o principios de los años 2000 están desarrollando opacidad del cristalino, esperando mantener la independencia de corrección aérea obtenida en su juventud¹^,³. El cálculo biométrico convencional en estos ojos conlleva un elevado riesgo de «sorpresa refractiva» postoperatoria, manifestada típicamente como una hipermetropía no deseada tras cirugías miópicas o una miopización tras procedimientos hipermetrópicos¹^,³^,⁴. El objetivo de esta revisión monográfica es analizar los mecanismos físicos y biométricos causantes de estas desviaciones, evaluar la efectividad de las fórmulas de cálculo con y sin datos preoperatorios e identificar las mejores estrategias clínicas actuales.

FUENTES DE ERROR EN LA BIOMETRÍA POST-CIRUGÍA REFRACTIVA:

El error en el cálculo de la LIO en córneas modificadas quirúrgicamente se atribuye a tres causas fundamentales¹^,³^,⁵:

1. Error del índice de refracción queratométrico

Los queratómetros y biómetros convencionales no miden el poder refractivo total de la córnea, sino únicamente el radio de curvatura de la cara anterior (“r” anterior). Para calcular el poder corneal total (K), asumen un índice de refracción queratométrico estandarizado (habitualmente n = 1,3375) basado en una relación fija entre la curvatura anterior y posterior (aproximadamente 82/100)¹^,³. La fotoablación corneal por láser modifica sustancialmente la cara anterior sin alterar la posterior, rompiendo este cociente anatómico. Como consecuencia, el uso del índice estándar sobreestima el poder corneal en ablaciones miópicas, lo que conduce al implante de una LIO infravalorada en potencia e induce un defecto hipermetrópico residual¹^,³^,⁶.

2. Error de medición del radio corneal anterior

Los queratómetros miden la curvatura corneal en una zona paracentral (apróximadamente a 3 mm del eje óptico). En córneas con ablación miópica (aplanadas en el centro), la medición paracentral evalúa zonas periféricas más curvas que el centro real, sobreestimando la potencia del área pupilar efectiva¹^,³^,⁷.

3. Error en la predicción de la Posición Efectiva de la Lente (ELP)

Las fórmulas de tercera generación (como SRK/T o Holladay 1) utilizan la lectura de la K corneal para predecir la posición anatómica final de la LIO en la cámara anterior¹^,³. En un ojo miópico aplanado por LASIK, la fórmula interpreta erróneamente que la cámara anterior es muy somera, estimando una ELP demasiado anterior. Esto genera una reducción artificial del poder calculado de la LIO, agravando el cambio hipermetrópico postoperatorio¹^,³^,⁵.

EVOLUCIÓN Y CLASIFICACIÓN DE LOS MÉTODOS DE CÁLCULO:

Para sortear las limitaciones biométricas, se han diseñado múltiples metodologías que se dividen según la disponibilidad de datos clínicos previos¹^,³^,⁴.

1. Métodos dependientes de la historia clínica (With-History).

Históricamente, métodos como el de la Historia Clínica (Clinical History Method) estimaban el poder corneal sumando el cambio refractivo al poder corneal preoperatorio³^,⁵. Sin embargo, la literatura demuestra que estos métodos son altamente impredecibles debido a imprecisiones en los registros antiguos, cambios miópicos progresivos del cristalino catarata o cambios biométricos a largo plazo, habiendo quedado en desuso progresivo¹^,³^,⁵.

2. Métodos independientes de la historia clínica (No-History).

Constituyen el estándar actual, ya que no requieren datos de la refracción o queratometría previas a la cirugía refractiva¹^,³^,⁶:

• Fórmulas específicas ajustadas: La fórmula Haigis-L utiliza un algoritmo especial para corregir el poder corneal medido mediante interferometría de coherencia parcial (PCI) y no utiliza la K para determinar la ELP, eliminando el error de predicción anatómica³^,⁵.
• Fórmula Barrett True-K: Basada en la fórmula Barrett Universal II, calcula un poder corneal modificado para córneas con ablaciones previas miópicas o hipermetrópicas¹^,³^,⁸^,⁹. Diversos estudios independientes avalan a Barrett True-K como una de las opciones de mayor precisión y estabilidad en el espectro de lentes de nueva tecnología¹^,⁸^,⁹.
• Modelos basados en Ray-Tracing, Hill-RBF y Tomografía Corneal: El uso de tomógrafos Scheimpflug o SS-OCT (Swept-Source OCT) permite medir directamente la curvatura de la cara posterior corneal, derivando el Poder Corneal Total (TCP) o Poder Corneal Neto sin necesidad de asumir índices hipotéticos¹^,³^,¹⁰. Algoritmos de inteligencia artificial como Hill-RBF y sistemas basados en Ray-Tracing evitan los errores de la óptica paraxial tradicional¹⁰^,¹¹.

AVANCES RECIENTES Y NUEVOS ENFOQUES: ALMA Y PLATAFORMAS MULTI-FÓRMULA:

La investigación reciente ha introducido estrategias avanzadas para optimizar la constantes de lente y la combinación de algoritmos¹^,²^,⁴:

1. El enfoque ALMA (Advanced Lens Measurement Approach) y optimización de constantes:

Rosa et al. y Cione et al. desarrollaron el método ALMA, demostrando que ajustar el factor de lente («Lens Factor») y las constantes específicas según el tipo de biómetro y el tipo de ablación previa incrementa de manera estadísticamente significativa el porcentaje de ojos dentro de ±0,50 D del objetivo refractivo²^,⁴. ALMA se basa en estimar la K corneal mediante correcciones anatómicas específicas cuando no se dispone de datos preoperatorios²^,⁴.

2. Abordaje Multi-fórmula (No-History Multi-Formula Approach):

Cione et al. propusieron la integración de promedios ponderados entre varias fórmulas de no-historia (como Barrett True-K, Haigis-L y métodos tomográficos), demostrando que la combinación algorítmica reduce los errores absolutos medios extremos en comparación con el uso de una única fórmula aislada⁷.

3. Calculadora de la ASCRS (American Society of Cataract and Refractive Surgery):

La calculadora en línea de la ASCRS unifica los métodos de no-historia más fiables (Barrett True-K, Shammas, OCT formula, Wang-Koch-Maloney)³^,⁵^,¹⁰. Menon et al. compararon la precisión de la plataforma ASCRS frente a la fórmula Haigis-L en ojos post-LASIK miópico, concluyendo que la calculadora de la ASCRS ofrece un porcentaje superior de predictibilidad en el rango de ±0,50 D y ±1,00 D⁵. Asimismo, autores como Wang y Koch¹⁰ y Masket y Fram¹² han demostrado que la incorporación de la Queratometría Total (TK) —que mide directamente la superficie posterior corneal mediante SS-OCT— mejora el cálculo en fórmulas estándar modificadas, aproximándose a los resultados de las plataformas multi-fórmula más avanzadas¹⁰^,¹².

SITUACIONES DE ALTA COMPLEJIDAD: CIRUGÍAS SUCESIVAS Y DOS SISTEMAS BIOMÉTRICOS

El reto biométrico se maximiza en ojos que han sufrido múltiples procedimientos refractivos corneales (por ejemplo, LASIK miópico seguido de un retoque hipermetrópico o RK previa)⁶. Zeng et al. documentaron que, en pacientes con cirugías refractivas sucesivas, las fórmulas estándar fallan sustancialmente y recomiendan el uso de trazado de rayos (Ray-Tracing) basado en tomografía corneal acoplado a la medición directa de la cara posterior⁶.

Por su parte, estudios comparativos recientes como el de Khanh et al. evaluando la precisión de diferentes fórmulas según el sistema biométrico empleado (óptico vs. ultrasonográfico) destacan que los biómetros de fuente barrida (SS-OCT) reducen la variabilidad en la medición de la longitud axial y la profundidad de cámara anterior, mejorando el rendimiento de fórmulas como Barrett True-K, Hill-RBF y Haigis-L en comparación con sistemas de generaciones previas⁸^,11,12.

CONCLUSIONES

1. El cálculo de la LIO en ojos con cirugía refractiva corneal previa está sujeto a errores de lectura del poder corneal anterior, distorsión del índice queratométrico y desviaciones en la estimación de la ELP.
2. Los métodos dependientes de la historia clínica han sido desplazados por las fórmulas de «no-historia» debido a la falta de fiabilidad de los registros antiguos y a la superioridad de los nuevos algoritmos.
3. La fórmula Barrett True-K, la Haigis-L y la calculadora multi-fórmula de la ASCRS representan el estándar de oro en la práctica clínica actual para ojos con LASIK/PRK previo.
4. El ajuste de constantes de la LIO y la adopción de metodologías avanzadas como ALMA o el uso de tomografía SS-OCT para medir la cara posterior corneal reducen de forma drástica las sorpresas hipermetrópicas postoperatorias.

BIBLIOGRAFÍA

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12. Masket S, Fram NR. Comparison of total keratometry and IOL power calculation in post-refractive surgery eyes. Ophthalmology. 2022;129(4):410-418.

ANEXOS

Anexo 1: Fuentes de error en la biometría y cálculo de LIO en ojos post-cirugía refractiva:

Tabla elaborada por los autores a partir de la revisión bibliográfica realizada.

Anexo 2: Rendimiento comparativo de las principales fórmulas independientes de la historia clínica (No-History):

Tabla elaborada por los autores a partir de la revisión bibliográfica realizada.