Infecciones genitourinarias recurrentes en paciente con diabetes mellitus tipo 2 tratados con isglt2. Beneficio, riesgo y tolerancia

AUTORES

1. Eva María Samatán Ruiz. Medico Interno Residente Medicina de Familia y Comunitaria. Centro de Salud Oliver, Zaragoza. España.
2. Miguel Arquillos Domínguez. Médico Interno Residente Medicina de Familia y Comunitaria. Centro de Salud Delicias Norte. Zaragoza. España.
3. Irene Rabinal Martínez. Médico Interno Residente Medicina de Familia y Comunitaria. Centro de Salud Delicias Sur. Zaragoza. España.
4. María Eugenia Campo Vargas. Médico Interno Residente Medicina de Familia y Comunitaria. Centro de Salud Delicias Norte. Zaragoza, España.
5. María Marín Alonso. Médico Interno Residente Medicina de Familia y Comunitaria. Centro de Salud Tauste. Zaragoza, España.
6. Ricardo Arturo Useche Bonilla. Médico Interno Residente Medicina de Familia y Comunitaria. Centro de Salud Univérsitas. Zaragoza, España.

RESUMEN

La diabetes mellitus tipo 2 (DM2) es un trastorno del metabolismo energético que afecta a múltiples órganos, como el tejido adiposo, el tejido muscular, el hígado, el páncreas, el tracto gastrointestinal, el sistema nervioso y los riñones, y se asocia a un aumento del riesgo de infecciones genitourinarias, riesgo que puede verse potenciado por el uso de inhibidores del cotransportador sodio-glucosa tipo 2 (iSGLT2). Presentamos el caso de una mujer de 68 años, con DM2 de varios años de evolución, que asocia otros factores de riesgo cardiovascular como hipertensión arterial, dislipemia, enfermedad renal crónica, obesidad y fibrilación auricular paroxística, en tratamiento con metformina y empagliflozina, entre otros fármacos. En el último año desarrolló episodios recurrentes de infección del tracto urinario, así como infecciones vaginales de repetición, que precisaron tratamiento con antibióticos y antifúngicos por vía oral y tópica, asociados a terapias locales para la atrofia vaginal, con clara repercusión en su calidad de vida.

Tras valorar la relación temporal con el inicio del iSGLT2, descartar patología urológica obstructiva y considerar el impacto funcional de los síntomas, se decidió suspender de forma temporal la empagliflozina durante 3 meses. En este periodo se añadió semaglutida, junto con un refuerzo de las medidas higiénico-dietéticas, logrando una pérdida de peso aproximada de 6 kg y mejoría clínica. Posteriormente se reintrodujo la empagliflozina, explicando a la paciente el balance beneficio-riesgo y la importancia de mantener de manera continuada las medidas preventivas para minimizar nuevas infecciones.

Este caso ilustra la necesidad de un abordaje individualizado y no exclusivamente glucocéntrico de la DM2, que considere tanto los beneficios cardiorrenales de los iSGLT2 como el riesgo de infecciones genitourinarias, especialmente en mujeres de edad avanzada con factores predisponentes. Asimismo, subraya el papel de la educación sanitaria y de la coordinación entre Atención Primaria y Urología en la toma de decisiones compartidas sobre la continuidad del tratamiento.

PALABRAS CLAVE

Diabetes mellitus tipo 2, Inhibidores SGLT2, Infecciones genitourinarias.

ABSTRACT

Type 2 diabetes mellitus (T2DM) is a disorder of energy metabolism that affects multiple organs, including adipose tissue, skeletal muscle, liver, pancreas, gastrointestinal tract, nervous system and kidneys, and is associated with an increased risk of genitourinary infections, a risk that may be enhanced by sodium–glucose cotransporter-2 inhibitors (SGLT2i). We present the case of a 68-year-old woman with long-standing T2DM and additional cardiovascular risk factors, including hypertension, dyslipidemia, chronic kidney disease, obesity and paroxysmal atrial fibrillation, treated with metformin and empagliflozin among other drugs. Over the last year, she developed recurrent urinary tract infections and repeated vaginal infections requiring oral and topical antibiotic and antifungal therapy, together with local treatments for vaginal atrophy, with a clear impact on her quality of life.

After assessing the temporal relationship with SGLT2i initiation, ruling out obstructive urological disease and considering the functional impact of symptoms, empagliflozin was temporarily discontinued for 3 months. During this period, semaglutide was added and hygienic-dietary measures were reinforced, achieving approximately 6 kg weight loss and clinical improvement. Empagliflozin was subsequently reintroduced, with detailed counselling about the benefit–risk balance and the importance of maintaining preventive measures over time to minimize further infections.

This case highlights the need for an individualized, non-glucocentric approach to T2DM that considers both the cardiorenal benefits of SGLT2i and the risk of genitourinary infections, particularly in older women with predisposing factors. It also underscores the role of patient education and close collaboration between primary care and urology in shared decision-making regarding continuation of therapy.

KEY WORDS

Type 2 diabetes mellitus, SGLT2 inhibitors, Genitourinary infections.

INTRODUCCIÓN

La diabetes mellitus se caracteriza por la incapacidad del páncreas para producir insulina (diabetes mellitus tipo 1, DM1) o por no responder adecuadamente el organismo a su acción (DM2). Más del 90% de los pacientes pertenecen a la categoría de diabetes tipo 2. El desequilibrio del control glucémico junto a otros factores, puede provocar a largo plazo complicaciones a nivel microvascular (renal, neurológico, ocular) y macrovascular (principalmente ictus, infarto de miocardio y enfermedad vascular periférica). Se trata de un problema de salud con importancia creciente y que concentra enormes esfuerzos de investigación^1,2.

Estos avances en investigación han demostrado que los trastornos primarios del corazón o los riñones secundarios a un mal control glucémico suelen provocar disfunciones o lesiones secundarias en el otro órgano, lo que constituye la base fisiopatológica de una entidad clínica denominada síndrome cardiorrenal³.

Aunque generalmente se define como una afección caracterizada por el inicio y/o la progresión de la insuficiencia renal secundaria a la insuficiencia cardiaca (IC), el síndrome cardiorrenal también describe los efectos negativos de la reducción de la función renal sobre el corazón y la circulación.

La disfunción renal no sólo puede determinar el riesgo de progresión a enfermedad renal crónica sino también identificar a los pacientes con mayor riesgo de insuficiencia cardiaca.

Como se muestra en la figura 1, la diabetes provoca retención de sodio, hipervolemia, activación del sistema renina angiotensina aldosterona (SRAA), activación neurohormonal, inflamación, isquemia y alerta energética, lo que a su vez puede conducir a un deterioro renal progresivo y aumentar el riesgo de aparición de IC. La interrupción del ciclo cardiorrenal suele ser difícil, pero puede provocar efectos refractarios en la regulación del volumen, la homeostasis del sodio, la inflamación y el metabolismo, lo que da lugar a un deterioro rápido y una mortalidad precoz^3,4.

Cuando la actividad física y una dieta equilibrada no son suficientes para mantener el control glucémico, se plantea la utilización de fármacos antidiabéticos orales (ADO). Metformina sigue considerándose de primera elección en la gran mayoría de pacientes debido a la reducción de morbi-mortalidad mostrada en el ensayo UKPDS, así como un perfil de reacciones adversas bien conocido y globalmente aceptable.

En la última década se han incorporado al arsenal terapéutico nuevas familias de antidiabéticos, tal y como muestra la tabla 1. Entre ellos encontramos los análogos del receptor GLP1, los inhibidores de la 4-dipeptidil peptidasa y los inhibidores del cotransportador sodio-glucosa tipo 2 (SGLT2). A este último grupo pertenece empagliflozina, autorizado en España en junio de 2014 tras la aprobación de dapagliflozina (noviembre de 2012) y canagliflozina (mayo de 2014). Todos ellos contribuyen a mejorar el control glucémico reduciendo la reabsorción renal de glucosa, lo que aumenta sensiblemente su excreción urinaria^5,6.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Se trata de una mujer de 68 años, con DM2 de 13 años de evolución, hipertensión arterial, dislipemia, y obesidad (IMC 30 kg/m², perímetro abdominal 105 cm). En su última analítica consta un filtrado glomerular estimado de menos de 70 ml/min y proteinuria leve. Presenta fibrilación auricular paroxística diagnosticada hace 2 años en tratamiento anticoagulante con apixabán, Vive con su esposo y trabaja como auxiliar en una clínica.

En el momento actual sigue tratamiento con metformina, empagliflozina, olmesartán/hidroclorotiazida, apixabán y rosuvastatina. La indicación de empagliflozina se realizó en el contexto de DM2 con factores de riesgo cardiovascular y enfermedad renal inicial (proteinuria leve) para optimizar el control glucémico y lograr protección cardiorrenal, de acuerdo con recomendaciones de las guías ADA/EASD y guías de práctica clínica nacionales^7,8,9,10.

En el último año la paciente presenta episodios recurrentes de infección del tracto urinario, con urocultivos en ocasiones positivos para Escherichia coli y Klebsiella pneumoniae, que se resuelven satisfactoriamente con tratamiento antibiótico. De forma intercurrente desarrolla episodios de candidiasis vaginal que requieren tratamiento con óvulos antimicóticos y geles específicos para la atrofia vaginal, con mejoría clínica tras cada ciclo. La recurrencia de estos cuadros genera malestar, limitación en su actividad laboral y preocupación respecto al tratamiento antidiabético, dada la temporalidad de los síntomas tras la introducción del inhibidor de SGLT2.

Ante la repetición de infecciones urinarias sintomáticas y candidiasis vaginal, se revisa la historia clínica, se confirma la ausencia de datos de infección de vías altas ni de obstrucción urológica, y se decide suspender de forma temporal el tratamiento con empagliflozina durante 3 meses. En ese periodo se añade semaglutida al esquema terapéutico, junto con un refuerzo intensivo de medidas higiénico-dietéticas, logrando una pérdida de peso progresiva de aproximadamente 6 kg. Tras la mejoría clínica y el descenso ponderal, se reintroduce la empagliflozina, insistiendo en el mantenimiento a largo plazo de las medidas higiénico-dietéticas y explicando a la paciente el importante beneficio cardiorrenal y metabólico que, en su caso, aporta el tratamiento con iSGLT2 pese al riesgo de infecciones genitourinarias.

DISCUSIÓN

La diabetes mellitus tipo 2 se asocia a un aumento del riesgo de infecciones genitourinarias, en parte por la hiperglucemia crónica y la glucosuria propia de la enfermedad^11,12,13. Los inhibidores del cotransportador sodio-glucosa tipo 2 incrementa la excreción urinaria de glucosa como mecanismo principal de acción, lo que genera un medio favorable para el crecimiento de patógenos en genitales y vías urinarias bajas^11,14. Diversos estudios y revisiones muestran un aumento claro del riesgo de infecciones genitales micóticas y un riesgo algo más controvertido pero superior de infecciones urinarias en comparación con otros antidiabéticos orales^15,16.

En nuestro caso, la paciente presenta varios factores de riesgo de infecciones genitourinarias: edad avanzada, sexo femenino, DM2 de larga evolución, obesidad, atrofia vaginal y tratamiento con iSGLT2. La aparición de ITU de repetición con urocultivos positivos y candidiasis vaginal recurrente tras la introducción de empagliflozina concuerda con el patrón descrito en la literatura, en el que las infecciones genitales suelen ser más frecuentes al inicio del tratamiento, habitualmente leves y manejables con antibióticos orales y antifúngicos tópicos ^5,11,16. Las guías y documentos de expertos, ver Figura 2, señalan que, en la mayoría de infecciones no complicadas, no es necesario suspender definitivamente el iSGLT2, reservando la interrupción temporal o definitiva para casos de mala respuesta, recurrencias múltiples o infecciones graves^12-14,16.

En esta paciente, la decisión de suspender temporalmente la empagliflozina se tomó ante la carga sintomática y la recurrencia de los cuadros, tras descartar patología urológica obstructiva y otros factores corregibles. La introducción de semaglutida permitió reforzar el control glucémico y del peso, en línea con las recomendaciones actuales que proponen agonistas GLP1 en pacientes con DM2, obesidad y alto riesgo cardiovascular, por su efecto favorable en peso y eventos cardiometabólicos. Una vez conseguido un descenso ponderal significativo y estabilizada la situación clínica, la reintroducción del iSGLT2, junto con la educación intensiva en medidas higiénicas (lavado y secado adecuado de la zona genital, evitación de productos irritantes, correcta higiene tras micción y defecación) y el seguimiento estrecho, permitió mantener el fármaco priorizando su beneficio cardiorrenal y metabólico.

A pesar de la historia de infecciones urinarias y vaginales recurrentes, el uso de empagliflozina está fuertemente justificado en esta paciente de 68 años con múltiples comorbilidades cardiovasculares y renales. Los inhibidores de SGLT2 han demostrado reducir en 28% el riesgo de progresión de enfermedad renal o muerte cardiovascular en pacientes con enfermedad renal crónica, independientemente del estado diabético^7-9,10. En el contexto de su fibrilación auricular paroxística, estos agentes reducen las hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca en 30% y la mortalidad cardiovascular en 17%, beneficios que son consistentes o incluso mayores en adultos mayores. Específicamente, empagliflozina ha mostrado reducir en 30% el riesgo compuesto cardiorrenal (HR 0.70) y en 39% las hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca en pacientes con diabetes y enfermedad renal crónica^3,6-8,10.

Respecto a las infecciones recurrentes, los grandes ensayos clínicos no han demostrado aumento en la incidencia de infecciones urinarias con iSGLT2 comparado con placebo, aunque sí existe un riesgo 2-3 veces mayor de infecciones genitales micóticas, típicamente leves y tratables con antifúngicos ^15-17. Las guías actuales no recomiendan suspender los iSGLT2 durante infecciones genitourinarias no complicadas, ya que los beneficios cardiovasculares y renales superan ampliamente estos riesgos manejables, especialmente en pacientes de alto riesgo como esta. La educación sobre higiene perineal y monitoreo cercano pueden minimizar significativamente el riesgo infeccioso ^15-18.

Este caso ejemplifica la necesidad de un abordaje no exclusivamente glucocéntrico del paciente con DM2, integrando riesgo y beneficio en distintos órganos diana (corazón, riñón, aparato genitourinario) y considerando las preferencias de la paciente. Además, pone de relieve la colaboración entre Atención Primaria y Urología para el manejo de las infecciones de repetición, la indicación de estudios complementarios y la toma de decisiones compartida respecto a la continuidad de los iSGLT2.

CONCLUSIONES

• Los inhibidores de SGLT2 aportan un beneficio cardiorrenal significativo en pacientes con DM2 y factores de riesgo cardiovascular. Debido a su mecanismo de acción pueden aumentar el riesgo de infecciones genitales y, en menor medida, urinarias.
• En aquella población de riesgo cardiovascular en donde se manifiesten infecciones genitourinarias de repetición se exige descartar patología obstructiva y optimizar las medidas higiénico-dietéticas antes de suspender de forma definitiva el iSGLT2.
• La suspensión temporal del iSGLT2, la introducción de agonistas GLP1 y la reintroducción posterior de los inhibidores del cotransportador sodio-glucosa tipo 2 una vez controlado el peso y las infecciones, permiten preservar el beneficio cardiorrenal manteniendo un adecuado control sintomático urológico.
• La educación sanitaria y el seguimiento coordinado entre Atención Primaria y Urología son claves para individualizar el manejo y favorecer la adherencia al tratamiento en este perfil de pacientes.

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ANEXOS