Cuando el urocultivo es negativo: papel del cribado de infecciones de transmisión sexual en pacientes con síndrome miccional

AUTORES

1. Carmen Arto Fernández. FEA Medicina Interna, Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza). España.
2. Alberto Carrillo Sola. FEA Medicina de Urgencias y Emergencias, Hospital Sant Pau i Santa Tecla (Tarragona). España.
3. Carolina Hortoneda López. FEA Medicina de Urgencias y Emergencias. Servicio de Emergencias Sanitarias de la CV (Valencia). España.
4. Raquel Díez Ramírez FEA Medicina de Urgencias y Emergencias, Servicio de Emergencias Sanitarias de la CV (Valencia). España.
5. ⁠Ana Romeo Aparicio. FEA Ginecología y Obstetricia. Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza). España.
6. Naomi Artal López. FEA Obstetricia y Ginecología, Parc Sanitari Sant Joan de Déu (Barcelona). España.

RESUMEN

Introducción: La clínica miccional es un motivo frecuente de consulta en urgencias, atención primaria, ginecología y medicina interna. Aunque suele orientarse inicialmente como infección del tracto urinario, una proporción relevante de pacientes presenta urocultivo convencional negativo o falta de respuesta al tratamiento antibiótico empírico. En este contexto, las infecciones de transmisión sexual (ITS) pueden presentarse como uretritis, cervicitis o síndrome miccional inespecífico, especialmente en personas jóvenes, sexualmente activas o con factores de riesgo.

Objetivo: Revisar la evidencia disponible sobre la utilidad del despistaje de ITS en pacientes con disuria, polaquiuria, urgencia miccional o síndrome uretral con urocultivo convencional negativo.

Material y método: Se realizó una revisión narrativa con metodología sistematizada. Se consultaron PubMed/MEDLINE, Scopus, Cochrane Library y documentos oficiales de SEIMC, CDC, OMS, USPSTF y EAU. Se incluyeron guías clínicas, revisiones sistemáticas, metaanálisis y estudios observacionales que evaluaran síntomas urinarios, piuria estéril, urocultivo negativo, uretritis, cervicitis o diagnóstico molecular de ITS.

Resultados: La evidencia muestra un solapamiento clínico relevante entre infección urinaria baja e ITS. Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, Mycoplasma genitalium y Trichomonas vaginalis son los patógenos más implicados. Las técnicas de amplificación de ácidos nucleicos presentan mayor rendimiento que el urocultivo convencional para estos microorganismos. En mujeres, el exudado vaginal, incluida la autotoma, es más sensible que la orina para la detección de C. trachomatis y N. gonorrhoeae.

Conclusiones: El urocultivo negativo no descarta que la clínica miccional sea secundaria a una ITS. En pacientes con síntomas persistentes, piuria estéril, factores de riesgo sexual o ausencia de bacteriuria significativa, debe incorporarse el cribado dirigido de ITS mediante pruebas moleculares.

PALABRAS CLAVE

Disuria, infecciones de transmisión sexual, uretritis, chlamydia trachomatis, neisseria gonorrhoeae, técnicas de amplificación de ácido nucleico.

ABSTRACT

Introduction: Lower urinary tract symptoms are a frequent reason for consultation in emergency departments, primary care, gynecology and internal medicine. Although they are commonly managed as urinary tract infection, a relevant proportion of patients have a negative conventional urine culture or poor response to empirical antibiotics. In this setting, sexually transmitted infections may present as urethritis, cervicitis or nonspecific urinary symptoms, particularly in young and sexually active patients.

Objective: To review the available evidence on sexually transmitted infection screening in patients with dysuria, urinary frequency, urgency or urethral symptoms and negative conventional urine culture.

Material and method: A narrative review with a systematized methodology was conducted. PubMed/MEDLINE, Scopus, Cochrane Library and official documents from SEIMC, CDC, WHO, USPSTF and EAU were reviewed. Clinical guidelines, systematic reviews, meta-analyses and observational studies assessing urinary symptoms, sterile pyuria, negative urine culture, urethritis, cervicitis or molecular diagnosis of sexually transmitted infections were included.

Results: Evidence shows relevant clinical overlap between lower urinary tract infection and sexually transmitted infections. Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, Mycoplasma genitalium and Trichomonas vaginalis are the most relevant pathogens. Nucleic acid amplification tests outperform conventional urine culture for these organisms. In women, vaginal swabs, including self-collected samples, are more sensitive than urine for C. trachomatis and N. gonorrhoeae detection.

Conclusions: A negative urine culture does not exclude a sexually transmitted infectious cause. In patients with persistent urinary symptoms, sterile pyuria, sexual risk factors or absence of significant bacteriuria, targeted molecular screening for sexually transmitted infections should be incorporated.

KEY WORDS

Dysuria, sexually transmitted infections, urethritis, chlamydia trachomatis, neisseria gonorrhoeae, nucleic acid amplification techniques.

INTRODUCCIÓN

La clínica miccional es un motivo frecuente de consulta en urgencias, atención primaria, ginecología y medicina interna. Aunque suele orientarse inicialmente como infección del tracto urinario, una proporción relevante de pacientes presenta urocultivo convencional negativo o falta de respuesta al tratamiento antibiótico empírico. En este contexto, las infecciones de transmisión sexual (ITS) deben considerarse dentro del diagnóstico diferencial, especialmente en personas jóvenes, sexualmente activas o con factores de riesgo¹^,².

Las ITS constituyen un problema sanitario relevante por su frecuencia, su capacidad de transmisión y sus posibles complicaciones urogenitales, reproductivas y sistémicas¹^,²^,¹⁶. Aunque clásicamente se asocian a exudado uretral, leucorrea, cervicitis, úlceras anogenitales, dolor pélvico o proctitis, también pueden manifestarse con síntomas menos específicos, como disuria, polaquiuria, urgencia miccional o molestias suprapúbicas. Esta presentación puede simular una infección urinaria baja y dificultar el diagnóstico inicial²^,³.

En mujeres jóvenes, la presencia de clínica miccional en ausencia de flujo vaginal o irritación genital permite establecer con alta probabilidad el diagnóstico clínico de cistitis no complicada³. Sin embargo, esta aproximación sindrómica puede ser insuficiente cuando el urocultivo es negativo, los síntomas persisten, existe recurrencia precoz o se identifican datos de riesgo sexual. En estas situaciones, orientar el cuadro exclusivamente como infección urinaria bacteriana puede favorecer el uso innecesario de antibióticos y retrasar el diagnóstico de una ITS⁴^–⁸.

El urocultivo convencional está diseñado para detectar uropatógenos bacterianos habituales, principalmente enterobacterias y otros microorganismos asociados a infección urinaria. No permite identificar de forma fiable los principales agentes de uretritis o cervicitis de transmisión sexual, como Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, Mycoplasma genitalium o Trichomonas vaginalis²^,⁹^,¹⁰. Por ello, un urocultivo negativo no debe interpretarse como ausencia de infección, sino como ausencia de crecimiento de bacterias uropatógenas convencionales en las condiciones de cultivo utilizadas.

Este aspecto adquiere especial importancia en pacientes con piuria estéril, definida como presencia de leucocituria sin crecimiento bacteriano significativo. Diversos estudios han mostrado que la piuria puede aparecer tanto en la infección urinaria como en las ITS, por lo que el sedimento urinario no permite discriminar con seguridad entre ambas entidades⁴^,⁷. Además, en mujeres con síntomas genitourinarios atendidas en urgencias se ha descrito sobrediagnóstico de infección urinaria e infradiagnóstico de ITS, con prescripción antibiótica innecesaria y pérdida de oportunidades diagnósticas⁵^,⁶.

El documento de consenso de la SEIMC sobre diagnóstico y tratamiento de las ITS recomienda realizar una anamnesis sexual estructurada, valorar de forma individual el riesgo y emplear técnicas de amplificación de ácidos nucleicos (TAAN/NAAT) para el diagnóstico de N. gonorrhoeae y C. trachomatis, seleccionando la muestra según el sexo y las prácticas sexuales². Las guías CDC también recomiendan TAAN en pacientes con sospecha de uretritis o cervicitis, y sitúan el estudio de M. genitalium principalmente en cuadros persistentes o recurrentes⁹^,¹¹.

El objetivo de esta revisión es analizar la evidencia disponible sobre la prevalencia, relevancia clínica y estrategias diagnósticas de las ITS en pacientes con clínica miccional y urocultivo convencional negativo. De forma secundaria, se pretende identificar los patógenos más frecuentemente implicados, describir el papel de las TAAN frente al urocultivo convencional y sintetizar recomendaciones prácticas aplicables en urgencias, atención primaria, medicina interna, ginecología y urología.

MATERIAL Y MÉTODO

Se realizó una revisión narrativa con metodología sistematizada. La búsqueda bibliográfica se orientó a responder la siguiente pregunta clínica: en pacientes adolescentes o adultos con disuria, polaquiuria, urgencia miccional, síndrome miccional, uretritis o cistitis aparente y urocultivo convencional negativo, ¿qué utilidad tiene el cribado molecular de ITS para identificar etiología infecciosa no detectada por el cultivo urinario convencional?

Se consultaron PubMed/MEDLINE, Scopus, Cochrane Library y fuentes oficiales de guías clínicas y organismos sanitarios, incluyendo SEIMC, CDC, OMS, USPSTF y European Association of Urology. El periodo de búsqueda comprendió desde enero de 2000 hasta abril de 2026. Se priorizaron documentos recientes, aunque se incluyeron estudios previos cuando aportaban datos directamente relacionados con síndrome miccional, piuria estéril o infradiagnóstico de ITS.

La estrategia de búsqueda combinó términos libres y descriptores MeSH/DeCS: “dysuria”, “urinary symptoms”, “lower urinary tract symptoms”, “sterile pyuria”, “negative urine culture”, “urethritis”, “cervicitis”, “sexually transmitted infections”, “Chlamydia trachomatis”, “Neisseria gonorrhoeae”, “Mycoplasma genitalium”, “Trichomonas vaginalis”, “nucleic acid amplification test”, “NAAT” y “screening”. Se utilizaron operadores booleanos AND/OR y se revisaron referencias cruzadas de los documentos seleccionados.

Se incluyeron guías clínicas, documentos de consenso, revisiones sistemáticas, metaanálisis y estudios observacionales que evaluaran pacientes con síntomas urinarios o genitourinarios y pruebas microbiológicas para ITS. Se aceptaron estudios realizados en urgencias, atención primaria, clínicas de ITS y población adolescente o adulta. Se excluyeron artículos centrados exclusivamente en infección urinaria complicada, bacteriuria asintomática, patología pediátrica prepuberal, infección urinaria asociada a catéter, tuberculosis genitourinaria, prostatitis bacteriana crónica o estudios sin información diagnóstica aplicable a ITS.

La selección se realizó en dos fases: revisión de título y resumen, seguida de lectura del texto completo o de los datos disponibles en bases bibliográficas. Se priorizaron artículos con datos de prevalencia, rendimiento diagnóstico, tipo de muestra y comparación entre urocultivo, sedimento urinario y pruebas moleculares. La calidad metodológica se valoró de forma cualitativa, considerando diseño, población incluida, definición de caso, prueba diagnóstica empleada y aplicabilidad clínica.

RESULTADOS

Se seleccionaron 16 documentos relevantes: seis estudios observacionales centrados en síntomas urinarios, piuria estéril o diagnóstico perdido de ITS; cuatro revisiones o metaanálisis sobre rendimiento diagnóstico o epidemiología de patógenos concretos; y seis guías, consensos o recomendaciones oficiales. La mayor parte de la evidencia procede de estudios observacionales realizados en servicios de urgencias, adolescentes y mujeres jóvenes con clínica genitourinaria, así como de recomendaciones basadas en consenso experto y datos de rendimiento microbiológico.

La disuria, la urgencia miccional y la polaquiuria no son síntomas específicos de infección urinaria bacteriana. También pueden aparecer en uretritis, cervicitis, vulvovaginitis, infección por T. vaginalis, herpes genital o infección por M. genitalium²^,⁹^,¹¹^,¹⁴. En mujeres, la presencia de flujo vaginal, sangrado intermenstrual, dispareunia, dolor pélvico, lesiones genitales o antecedente de contacto sexual de riesgo debe reducir la probabilidad de cistitis simple y aumentar la sospecha de infección genital o ITS²^,³.

En adolescentes y mujeres jóvenes, Huppert et al. observaron una elevada frecuencia de ITS en pacientes con síntomas urinarios y piuria estéril⁴. Este hallazgo es clínicamente relevante porque la piuria, habitualmente interpretada como apoyo al diagnóstico de infección urinaria, puede reflejar inflamación uretral o genital por patógenos de transmisión sexual. De forma concordante, estudios en urgencias han mostrado que una proporción de mujeres diagnosticadas inicialmente de infección urinaria no fueron evaluadas para C. trachomatis, pese a presentar edad y síntomas compatibles⁵.

Tomas et al. describieron sobrediagnóstico de infección urinaria e infradiagnóstico de ITS en mujeres adultas atendidas en urgencias con síntomas genitourinarios⁶. Este patrón sugiere que el manejo basado exclusivamente en la tira reactiva o en el sedimento urinario puede inducir errores diagnósticos, especialmente cuando no se recoge una anamnesis sexual dirigida ni se solicitan pruebas moleculares.

La piuria estéril es uno de los escenarios donde el despistaje de ITS adquiere mayor rendimiento. Shipman et al. evaluaron mujeres con ITS confirmada y observaron una proporción elevada de piuria con urocultivo negativo⁷. En este contexto, la presencia de leucocituria, e incluso de nitritos, no garantiza una infección urinaria bacteriana concomitante. Por tanto, iniciar o mantener antibioterapia urinaria sin reconsiderar el diagnóstico puede incrementar el uso innecesario de antimicrobianos.

El estudio de Sheele et al. refuerza la idea de que la relación entre síntomas urinarios, resultado del urocultivo e ITS es compleja⁸. La positividad o negatividad del cultivo no debe utilizarse de forma aislada para excluir ITS, ya que ambos procesos pueden coexistir o presentarse con manifestaciones indistinguibles. En pacientes con clínica miccional y urocultivo negativo, especialmente si existe leucocituria, edad joven, nueva pareja sexual, múltiples parejas, uso inconsistente del preservativo o antecedente de ITS, la solicitud de TAAN para C. trachomatis y N. gonorrhoeae está justificada²^,⁹^,¹⁵.

Los patógenos más relevantes en este escenario son C. trachomatis, N. gonorrhoeae, M. genitalium y T. vaginalis. El consenso SEIMC identifica N. gonorrhoeae, C. trachomatis y M. genitalium como principales agentes de uretritis y cervicitis². La clínica puede variar desde cuadros inflamatorios con exudado hasta disuria aislada o síntomas leves.

C. trachomatis puede producir uretritis y cervicitis con síntomas discretos o inespecíficos. Su importancia radica en su frecuencia, su curso a menudo subclínico y sus posibles complicaciones, como enfermedad inflamatoria pélvica, infertilidad o embarazo ectópico²^,⁹. En mujeres jóvenes con disuria, su presentación puede confundirse con infección urinaria baja⁵.

N. gonorrhoeae suele asociarse a uretritis más sintomática en varones, pero en mujeres puede cursar como cervicitis leve o incluso asintomática. Además, la infección faríngea o rectal puede pasar inadvertida si no se toman muestras según las prácticas sexuales²^,⁹. En caso de sospecha o confirmación de gonococia, el cultivo mantiene importancia para el estudio de sensibilidad antimicrobiana, aunque la TAAN es la prueba con mayor rendimiento diagnóstico inicial¹⁰.

M. genitalium es un agente relevante en uretritis no gonocócica y cervicitis, especialmente en cuadros persistentes o recurrentes. Un metaanálisis mostró mayor prevalencia en poblaciones atendidas en clínicas de ITS y en pacientes sintomáticos que en población general¹²^,¹³. Las guías recomiendan evitar su cribado indiscriminado en personas asintomáticas y reservarlo para uretritis persistente o recurrente, cervicitis persistente o enfermedad inflamatoria pélvica cuando esté indicado²^,⁹^,¹¹.

T. vaginalis puede causar leucorrea, prurito, dispareunia, disuria y aumento de la frecuencia miccional, aunque muchas infecciones cursan de forma asintomática¹⁴. Su cribado universal no se recomienda en todos los entornos, pero debe considerarse en mujeres con vulvovaginitis, factores epidemiológicos, síntomas persistentes o alto riesgo sexual²^,¹⁴.

El urocultivo convencional no está diseñado para detectar C. trachomatis, N. gonorrhoeae, M. genitalium o T. vaginalis. Las TAAN son las técnicas de elección para C. trachomatis y N. gonorrhoeae por su sensibilidad, especificidad y posibilidad de uso en muestras genitales y extragenitales⁹^,¹⁰. Las recomendaciones CDC y SEIMC sitúan estas técnicas como base del diagnóstico etiológico, desplazando el manejo exclusivamente sindrómico cuando existe disponibilidad²^,⁹.

La elección de la muestra es un aspecto clave. En varones, la primera fracción de orina es adecuada para detectar infección uretral por C. trachomatis y N. gonorrhoeae²^,⁹^,¹⁰. En mujeres, el exudado vaginal, incluida la autotoma, presenta mayor sensibilidad que la muestra de orina para C. trachomatis, N. gonorrhoeae y T. vaginalis¹¹. Por tanto, en mujeres con clínica miccional y urocultivo negativo, solicitar únicamente una PCR en orina puede ser menos rentable que una muestra vaginal correctamente recogida.

El cribado también debe adaptarse a las prácticas sexuales. Limitar el estudio a orina o muestra genital puede omitir infecciones extragenitales que actúan como reservorio y fuente de transmisión. En hombres que tienen sexo con hombres, personas trans o pacientes con sexo oral o anal, las muestras faríngeas y rectales pueden ser necesarias²^,⁹.

DISCUSIÓN

El principal hallazgo de esta revisión es que el síndrome miccional con urocultivo convencional negativo no debe cerrarse automáticamente como “cistitis sin aislamiento”. La distinción entre infección urinaria baja e ITS puede ser difícil porque ambas entidades comparten disuria, polaquiuria, urgencia miccional y alteraciones del sedimento urinario. Sin embargo, sus consecuencias clínicas y epidemiológicas son diferentes. Una ITS no diagnosticada mantiene la posibilidad de transmisión sexual, reinfección, complicaciones reproductivas y necesidad de estudio de contactos²^,⁹.

En urgencias, el problema se amplifica por la presión asistencial, la ausencia de resultados inmediatos del urocultivo y la tendencia a tratar empíricamente la disuria como cistitis. Los estudios revisados muestran que esta estrategia puede generar sobrediagnóstico de infección urinaria e infradiagnóstico de ITS⁵^–⁷. No se requiere una anamnesis sexual extensa en todos los pacientes, pero sí una entrevista dirigida cuando existen factores de riesgo o datos clínicos sugestivos: edad joven, nueva pareja sexual, múltiples parejas, uso inconsistente del preservativo, antecedente de ITS, síntomas genitales, dolor pélvico, exudado, lesiones, dispareunia, persistencia clínica o urocultivo negativo².

En las consultas de atención primaria, ginecología, medicina interna y urología, el cribado de ITS tiene un valor añadido porque permite dar continuidad al proceso asistencial, realizar educación sanitaria, revisar el estado vacunal frente a hepatitis B o VPH cuando proceda y facilitar el estudio de contactos. La autotoma vaginal, rectal o faríngea en entorno sanitario, recomendada por documentos actuales cuando está validada, puede aumentar la aceptabilidad y reducir barreras²^,¹¹.

Las TAAN constituyen el principal avance diagnóstico en este campo. Su superioridad frente al cultivo o a técnicas no moleculares para C. trachomatis y N. gonorrhoeae está bien establecida¹⁰. No obstante, su uso exige seleccionar correctamente la muestra e interpretar los resultados según el contexto clínico. En mujeres, el exudado vaginal es preferible a la orina para la detección de C. trachomatis, N. gonorrhoeae y T. vaginalis¹¹. En varones, la primera fracción de orina es adecuada para el estudio de uretritis. En pacientes con exposición anal u oral, las muestras extragenitales son necesarias para no infradiagnosticar infección rectal o faríngea²^,⁹.

Respecto a M. genitalium, la evidencia aconseja prudencia. Es un patógeno relevante en uretritis persistente y cervicitis recurrente, pero su cribado indiscriminado en personas asintomáticas no se recomienda²^,⁹^,¹¹. Además, plantea dificultades terapéuticas por la resistencia a macrólidos y por la necesidad de estrategias guiadas por resistencia cuando estén disponibles. Su papel en el síndrome miccional con urocultivo negativo debe considerarse especialmente cuando las pruebas para C. trachomatis y N. gonorrhoeae son negativas y persiste una clínica compatible.

Una cuestión práctica es si todo paciente con urocultivo negativo y disuria debe recibir cribado de ITS. La respuesta debe individualizarse. En una mujer con clínica típica de cistitis, sin factores de riesgo sexual y con resolución clínica, puede no ser necesario ampliar el estudio. En cambio, en pacientes jóvenes, con piuria estéril, síntomas persistentes, mala respuesta antibiótica, recurrencia precoz, clínica genital asociada o exposición sexual de riesgo, la solicitud de TAAN para C. trachomatis y N. gonorrhoeae debería considerarse parte de la buena práctica clínica²^,⁹^,¹⁵.

Esta revisión también tiene implicaciones para la optimización antibiótica. El tratamiento empírico repetido con antibióticos urinarios en pacientes con urocultivos negativos puede favorecer efectos adversos, selección de resistencias y retraso diagnóstico. Además, estos tratamientos no cubren de forma adecuada varios patógenos de transmisión sexual. Por ello, ante la persistencia de síntomas, la respuesta no debe ser necesariamente repetir antibioterapia, sino revisar el diagnóstico, la exposición sexual, la muestra recogida y la necesidad de pruebas moleculares.

Las limitaciones de la evidencia deben tenerse en cuenta. Muchos estudios proceden de urgencias o clínicas de ITS, con posible sesgo de selección y prevalencias no siempre extrapolables a la población general. Las definiciones de infección urinaria, piuria, urocultivo positivo y síntomas genitourinarios varían entre estudios. Además, la disponibilidad de TAAN, paneles multiplex y pruebas de resistencia para M. genitalium no es uniforme. A pesar de ello, la concordancia entre estudios observacionales, revisiones y guías oficiales apoya una conclusión práctica: la clínica miccional con urocultivo negativo debe activar el diagnóstico diferencial de ITS en pacientes seleccionados.

CONCLUSIONES

El urocultivo convencional negativo no descarta una etiología infecciosa de transmisión sexual en pacientes con disuria, polaquiuria, urgencia miccional o síndrome uretral.

Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, Mycoplasma genitalium y Trichomonas vaginalis son los principales patógenos a considerar, con indicación variable según sexo, prácticas sexuales, síntomas y persistencia clínica.

Las TAAN son las pruebas de elección para C. trachomatis y N. gonorrhoeae y deben solicitarse con la muestra adecuada: primera fracción de orina en varones y exudado vaginal o endocervical en mujeres, añadiendo muestras extragenitales según exposición.

La piuria estéril y la falta de respuesta a antibióticos urinarios deben interpretarse como señales para reconsiderar el diagnóstico y evitar ciclos repetidos de antibioterapia empírica.

La incorporación de cribado dirigido de ITS en urgencias, atención primaria, medicina interna, ginecología y urología puede reducir oportunidades diagnósticas pérdidas, mejorar la adecuación antimicrobiana y facilitar el control de la transmisión mediante el estudio de contactos.

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