Cuidados de enfermería a un paciente con golpe de calor

AUTORES

1. Beatriz Palau Fumanal. Enfermera Hospital Clínico Lozano Blesa, Zaragoza.
2. Cristina Amo Nadal. Enfermera Hospital Clínico Lozano Blesa, Zaragoza.
3. María Castán Merino. Enfermera Hospital Clínico Lozano Blesa, Zaragoza.
4. María Pilar Per Bartolomé. Enfermera Hospital Clínico Lozano Blesa, Zaragoza.
5. Romina Altadill Arrufat. Enfermera Hospital Clínico Lozano Blesa, Zaragoza.
6. Natalia Barbastro Crespo. Enfermera Hospital Clínico Lozano Blesa, Zaragoza.

 

RESUMEN

Plan de cuidados enfermeros a un paciente con golpe de calor, que ingresa en nuestra unidad hospitalaria derivado de urgencias, para control y tratamiento.

PALABRAS CLAVE

NANDA, NIC, NOC, necesidades, golpe de calor.

ABSTRACT

Nursing care plan for a patient with heat stroke, who is admitted to our hospital unit from the emergency unit for control and treatment.

KEY WORDS

NANDA, NIC, NOC, needs, heat stroke.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Varón de 90 años que acude a urgencias, acompañado por sus hijos, por malestar general sin especificar.

El paciente se encuentra desorientado, apenas se mantiene en pie. Aspecto físico descuidado.

Sus hijos comentan que su padre es autónomo para las actividades de la vida diaria y que hace 2 días inició de forma súbita malestar intenso con postración, negándose a acudir a urgencias.

ANTECEDENTES:

• Portador de marcapasos bicameral por BAV 2 grado desde 2015.Último control en abril de 2021.
• No fumador, alcohol moderado hasta 2017.
• Dislipemia.
• Gastritis crónica, hernia de hiato (gastroscopia en 2008).
• HBP, estenosis uretral intervenida y litiasis renal con episodios de hematuria. Epididimitis crónica D con hidrocele secundario (valoración por urología por este motivo en enero de 2021).
• Ingresó en agosto 2017 en unidad de Ictus por trastornos del lenguaje, con hemorragia intraparenquimatosa parietal posterior izquierda, probablemente secundaria a angiopatía amiloide. Evolución oscilante durante el ingreso, con agitación psicomotriz asociada, se derivó para rehabilitación al Hospital San Juan de Dios.
• Intervenciones quirúrgicas: marcapasos, HBP, estenosis uretral.

 

MEDICACION HABITUAL:

• Hidroferol cada 15 días.
• Zolpidem (Stilnox) 10 mg en la cena.

 

ALERGIAS:

• No conocidas.

 

EXPLORACIÓN FÍSICA EN URGENCIAS:

En urgencias presenta pico febril de 41ºC, con nivel de consciencia disminuido.

En la monitorización de urgencias se evidencia taquicardia ventricular sostenida en “torcida de puntas”.

No dolor torácico, palpitaciones, tos, disnea, mareo o náuseas, odinofagia, cefalea u otra clínica de interés.

Niega exposición reciente a calor intenso o toma de nuevos fármacos.

-TA: 153/83 mmHg.

– FC:125 latidos por minuto.

-Tª: 41ºC.

-Saturación: 98% (con gafas nasales a 2lx´).

Portador de sonda vesical colocada en urgencias.

Paciente algo agitado, se arranca los cables de la monitorización. Respuesta verbal coherente, pero con amnesia de episodio reciente, por el que pregunta de forma reiterada.

Consciente, reactivo, palidez.

AC: rítmico.

AP: normales campos anteriores, eupneico.

Abdomen: Blando, depresible, no doloroso, con peristaltismo conservado.

EEII: no edemas.

No rigidez de nuca, no otras focalidades neurológicas aparentes.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:

-Laboratorio:

Analítica (urgencias): Glucosa 150; Urea 29; Creatinina 1.32; Ácido láctico de 2.9; CK pendiente; NA de 136; K de 4,2, Calcio de 8,5, Calcio iónico de 4,32; TPN T pendiente; PCR 0,11; PCT 0.22; Leucocitos de 11600 (N:83%); Hb de 14,7; hct de 42%; Plaquetas 242000.

-Test ag COVID 19: negativo.

-PCR COVID 19: negativo.

-Pendiente de hemocultivos.

EVOLUCIÓN:

-Se le administra perfusión de amiodarona iv, mejorando rachas de TV.

-Se le administra paracetamol iv con mejoría de temperatura pasando a estar afebril (37ºC).

-Se le administra la primera dosis de Tazocel 4gr iv.

-En urgencias permanece afebril sin presentar episodios de alteración cardiaca.

-AP crepitantes bibasales.

-Analítica de control: Glucemia 95; urea 28; creatinina 1,01; ácido lático:1, 9; NA: 136,3; K:4,4; Calcio iónico: 4,29; FG:65; LDH:256; CK:126; TnT:30.

Gasometría venosa: pH7,44; HCO3:22,4.

PRUEBAS DE IMAGEN:

-RX tórax: No imagen aparente de condensación ni derrame.

-TAC Craneal: No focos de sangrado ni otro proceso expansivo intracraneal. No signos de isquemia aguda. Línea media centrada. Signos de leucoencefalopatía, sustancia blanca periventricular y centros semiovales bilateral. Foco de encefalomalacia parietal izquierda probablemente asociado a sangrado previo visto en TC del 2017. Marco óseo sin alteraciones osteoestructurales reseñables.

– Ecografía abdominal: Voluminosa lesión de límites mal definidos hipoecogénica de al menos 7 cm que impresionan, como primera posible opción diagnóstica, de posibles lesiones metastásicas. Se cita al paciente para la realización de TC TORACOABDOMINAL para estudio de la lesión.

-TC Toracoabdominal: Derrame pleural bilateral. Hemangiomas en lóbulo hepático derecho, de mayor tamaño de tipo cavernoso. Litiasis de 5 mm en tercio superior del riñón izquierdo. En torno al tercio distal del uréter, a la altura del cruce con vasos ilíacos, se observa una disminución de su calibre de aproximadamente 16 mm con posterior dilatación retrógrada tortuosa del uréter sin signos de ectasia pielocalicial en relación con pequeña zona de estenosis de probable etiología inflamatoria crónica.

OTRAS PRUEBAS:

-ECG: ritmo de marcapasos (conduce con imagen de BRI). Tira de monitorización (Urgencias): racha de taquicardia polimorfa en torcida de punta.

-Ecocardiografía: HVI moderada sin datos de aumento de precarga, función sistólica de VI y VD conservadas, esclerosis de válvulas. IM e IA ligeras. HTP ligera.

DIAGNÓSTICO PRINCIPAL:

Golpe de calor.

Taquicardia ventricular.

Hemangioma hepático cavernoso.

Síndrome confusional agudo.

Ingreso en medicina interna con telemetría.

VALORACIÓN DE LAS NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON

1. Necesidad de oxigenación.

• A la llegada a nuestra unidad el paciente no presenta disnea, ni tos, expectoración ni ruidos anormales.
• No hábito tabáquico.
• No en tratamiento con medicación u otros dispositivos.
• TA: 140/75; Frecuencia cardíaca: 85x´; Saturación: 98% (con gafas nasales a 2 litros por minuto); 16 respiraciones por minuto.

 

Necesidad de nutrición y de hidratación.

El paciente habitualmente sigue una dieta adaptada a su edad y situación basal. Dieta de fácil masticación. Autónomo habitualmente. No prótesis dental.

Debido a la situación en la que se encuentra en el hospital (reposo en cama según prescripción médica) necesita ayuda parcial para poder alimentarse y beber.

Peso: 85 kg. Talla: 1,70 m. (aproximadamente).

IMC: 29,4.

 

Necesidad de eliminación.

Habitualmente es autónomo y no necesita de ayuda para la eliminación.

A la llegada a planta es portador de sonda vesical (colocada en urgencias): Foley nº 16 con control de diuresis por turno.

Necesita ayuda total en la eliminación urinaria y fecal.

Se le coloca pañal a la llegada a nuestra unidad ya que el paciente ha presentado en urgencias varios episodios de desorientación y como consecuencia de incontinencia.

 

Necesidad de moverse y mantener una postura adecuada.

Habitualmente es autónomo, sin requerir ayuda mecánica o personal para desplazarse.

A la llegada a nuestra unidad se encuentra con reposo en cama por lo que necesita de cambios posturales cada 2 horas, según protocolo de nuestro hospital.

 

Necesidad de descanso y de sueño.

En su domicilio sí que toma medicación para dormir porque dice que duerme habitualmente mal y pocas horas.

 

Necesidad de usar prendas de vestir adecuadas.

Habitualmente es autónomo para vestirse y desvestirse. Usa calzado adecuado.

Las prendas que utiliza habitualmente no se ajustan a la época del año, por lo que casi siempre suele utilizar prendas de abrigo, incluso con temperaturas elevadas del ambiente.

A la llegada a nuestra unidad necesita de nuestra ayuda. Colabora en el momento del cambio de prendas.

 

Necesidad de mantener la temperatura corporal.

Tras el episodio de ICTUS, presenta una alta dificultad para mantener, controlar y regular la temperatura corporal. No usa las prendas adecuadas ajustadas a la temperatura ambiental. Comenta que él siempre tiene frío y por eso se abriga.

 

Necesidad de higiene y de protección de la piel.

Habitualmente es autónomo para realizar su higiene corporal.

Piel íntegra y sin lesiones.

Mucosas e higiene bucal sin alteración.

A la llegada a nuestra unidad necesita de ayuda para satisfacer esta necesidad.

 

Necesidad de evitar los peligros del entorno.

No alergias medicamentosas ni alimentarias.

No tiene déficits visuales y auditivos.

A pesar del ictus que sufrió en 2017 es autónomo y no padece dificultad en la movilización.

No ha presentado caídas ni accidentes en el domicilio.

A la llegada a planta, para prevenir posibles caídas debido a los episodios de desorientación que ha presentado en urgencias, se le sube barandillas.

 

Necesidad de comunicarse.

Habitualmente no presenta problemas en la comunicación.

Actualmente, a la llegada a nuestra unidad parece que está orientado, ansioso por la situación, pero no agitado.

Se comunica correctamente con nosotras.

Nos comenta que vive con su esposa y con una hija. Que tienen una cuidadora que les ayuda en las labores del hogar.

 

Necesidad de vivir según sus valores y creencias.

Católico practicante. Nos pregunta por los servicios religiosos que ofrece el hospital.

 

Necesidad de trabajar y sentirse realizado.

No problemas socio económicos.

Jubilado desde hace más de 20 años.

 

Necesidad de participar en actividades recreativas.

Tiene un grupo de amigos con los que queda un par de días a la semana para tomar café y jugar a las cartas.

 

Necesidad de aprendizaje.

Médico jubilado. Autoestima e imagen corporal sin incidencias.

No presenta inquietud o necesidad de ampliar conocimiento o información sobre su estado de salud o respeto a alguna determinada necesidad o preocupación.

 

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA, TAXONOMÍA NANDA, NOC, NIC^1,2

-00007 Hipertermia r/c exposición a un ambiente caliente, ropa inadecuada y trastorno que afecta a la función del hipotálamo m/p elevación de la temperatura corporal por encima de los límites normales, taquicardia y piel enrojecida y caliente.

DEFINICIÓN NANDA: La Hipertermia es el estado en que la temperatura corporal se eleva por encima de los límites normales.

NOC:

• Termorregulación.

 

NIC:

• Monitorización de los signos vitales.
• Regulación de la temperatura.
• Tratamiento de la fiebre.

 

ACTIVIDADES:

1. Realizar medidas físicas para bajar la temperatura.
2. Suprimir el exceso de ropa.
3. Seguir órdenes médicas de control metabólico, control térmico y administración de antipiréticos
4. Controlar el factor desencadenante de la hipertermia.
5. Proporcionar seguridad y comodidad al paciente.
6. Monitorizar signos vitales y constantes.

 

-00027 Déficit de volumen de líquidos r/c pérdida activa del volumen de líquidos m/p confusión mental, debilidad, incremento de la temperatura corporal, sequedad de piel, hipotensión arterial y aumento de la frecuencia de pulso.

DEFINICIÓN NANDA: El déficit de volumen de líquidos es el estado en que se presenta una disminución del líquido intravascular, intersticial o intracelular, con deshidratación o pérdida únicamente de agua sin cambio en la concentración de sodio.

NOC:

• Equilibrio electrolítico y ácido-básico.
• Equilibrio hídrico.
• Estado nutricional: ingestión alimentaria y de líquidos.
• Hidratación.
• Estado neurológico.

 

NIC:

• Manejo ácido-base.
• Manejo de líquidos y electrolitos.
• Vigilancia y manejo nutricional.
• Monitorización de líquidos.
• Terapia intravenosa.
• Manejo de la hipovolemia.
• Monitorización neurológica.
• Monitorizar signos vitales.

 

ACTIVIDADES:

1. Vigilar el estado de hidratación (piel, mucosas, membranas).
2. Administrar terapia intravenosa según prescripción.
3. Realizar sondaje vesical, si precisa. Control de pérdida por sonda u otros catéteres.
4. Favorecer la ingesta oral.

 

-00029 Disminución del gasto cardiaco r/c alteración del ritmo cardíaco m/p cambios en el ECG, disminución del gasto cardíaco, taquicardia y variaciones en la lectura de la presión arterial.

DEFINICIÓN NANDA: La cantidad de sangre bombeada por el corazón es inadecuada para satisfacer las demandas metabólicas del cuerpo.

NOC:

-Perfusión tisular periférica.

-Perfusión tisular: órganos abdominales.

– Estado de los signos vitales.

-Efectividad de la bomba cardíaca.

-Estado circulatorio.

NIC:

• Cuidados cardíacos.
• Manejo del shock cardiaco.
• Regulación hemodinámica.
• Monitorización de signos vitales.
• Terapia intravenosa.

 

ACTIVIDADES:

1. Monitorizar y detectar precozmente los signos de descompensación (constantes vitales, edemas en extremidades inferiores, sibilancias, ingurgitación yugular, oliguria o anuria…). Comprobar que la telemetría está conectada adecuadamente.
2. Apoyar y enseñar al paciente técnicas que le permitan regular el uso de la energía para conseguir en lo posible evitar la fatiga y mejorar las funciones.
3. Ayudar en las necesidades básicas para que el paciente tolere mejor la actividad.
4. Colocar preferentemente al paciente en posición semifowler para optimizar el equilibrio ventilación /perfusión.
5. Mantener al paciente en reposo absoluto.
6. Administrar fármacos de acuerdo con la indicación médica, para mejorar la contractilidad miocárdica.
7. Control de líquidos, ingresos y pérdidas.

 

-00214 Disconfort r/c control insuficiente de la situación m/p deterioro del patrón del sueño, ansiedad, irritabilidad.

DEFINICIÓN NANDA: Es la percepción de la falta de tranquilidad, alivio y trascendencia de las dimensiones física, psicoespiritual, ambiental y social.

NOC:

• Bienestar.
• Nivel de comodidad.
• Autocuidado efectivo.
• Crecimiento espiritual.
• Autoestima.

 

NIC:

• Acuerdo con el paciente.
• Manejo de la medicación.
• Aumentar el afrontamiento.
• Modificación de la conducta.
• Apoyo emocional.
• Manejo del autocuidado.
• Enseñanza.
• Guías terapéuticas.
• Favorecer la implicación familiar.
• Terapia de relajación.
• Manejo ambiental: entorno.

 

ACTIVIDADES:

1. Escuchar al paciente /familia y a animar a que expresen sus necesidades y fuentes de disconfort.
2. Determinar las fuentes de incomodidad.
3. Individualizar las visitas y favorecer la privacidad del paciente.
4. Vigilar la piel, especialmente el de las prominencias óseas.
5. Favorecer un entorno agradable para favorecer el sueño.
6. Crear un ambiente seguro para el paciente.
7. Mantener la ropa de cama adecuada, limpia, seca y sin arrugas.
8. Colocar el interruptor de posición de la cama y el timbre al alcance del paciente.

 

-00155 Riesgo de caídas r/c alteración del estado mental.

DEFINICIÓN NANDA: Se define como la vulnerabilidad del paciente a sufrir una lesión física debido a una caída.

NOC:

– Riesgo de caídas: medida del nivel de riesgo de caídas del paciente.

-Funcionalidad física: medida del nivel de independencia del paciente en la realización de actividades de la vida diaria.

– Conocimiento: medida del nivel de conocimiento del paciente acerca de los factores de riesgo de caídas y de medidas preventivas.

NIC:

-Educación al paciente.

-Implementación de medidas de seguridad en el entorno.

– Ejercicios de fortalecimiento muscular.

ACTIVIDADES:

1. Realizar una evaluación exhaustiva del paciente para identificar las características definitivas y los factores relacionados.
2. Implementar medidas de prevención para reducir el riesgo de caídas (subir barandillas, acercar los objetos que necesite el paciente a su alcance.
3. Realizar un seguimiento continuo del paciente para evaluar el éxito de las intervenciones y realizar ajustes cuando sea necesario.
4. Orientar al paciente cuando se encuentre confuso.
5. Monitorizar y controlar neurológicamente al paciente.
6. Proporcionar un ambiente adecuado, identificando riesgos y estresores que pudiesen fomentar el deterioro cognitivo.

 

CONCLUSIONES

El golpe de calor es la situación en el que una persona está sometida a temperaturas ambientales altas y presenta un fracaso del sistema de termorregulación.

Como consecuencia, la temperatura corporal se encuentra por encima de 40º provocando una alteración de órganos llegando a provocar la muerte si no se instaura un tratamiento adecuado.

Existen dos tipos de golpe de calor³:

• Clásico o pasivo. En el que afecta a personas vulnerables o de riesgo, como es nuestro caso clínico. No existe actividad física importante.
• Por esfuerzo. Suele afectar a personas que realizan una actividad física importante en condiciones de temperatura y humedad elevada.

 

El papel de enfermería es fundamental, tanto para prevenir estas situaciones a través de la educación e información, sobre todo a grupos de riesgo; como en el tratamiento una vez que ha ocurrido el incidente.

BIBLIOGRAFÍA

1. 00007 Hipertermia [Internet]. Notas de Enfermería. Axel Hernández; 2022 [citado el 6 de mayo de 2023]. Disponible en: https://notasenfermeria.com/hipertermia/
2. Amaya F. Listado de 267 Diagnósticos NANDA Actualizado [2021 – 2023] [Internet]. Diagnósticos NANDA. 2020 [citado el 6 de mayo de 2023]. Disponible en: https://www.diagnosticosnanda.com/
3. Búrdalo A. Enfermería y golpe de calor [Internet]. Fuden. 2019 [citado el 6 de mayo de 2023]. Disponible en: https://www.fuden.es/noticias/enfermeria-y-golpe-de-calor/