Manejo del dispositivo de presión negativa en heridas. Artículo monográfico.

AUTORES

1. Marta Domingo Novella. Experto Universitario en actualización de Cuidados Enfermeros y su integración en la práctica clínica por la Universidad Europea Miguel de Cervantes. Coordinadora de Enfermería Centro de Salud de Santa Eulalia del Campo (Teruel).
2. Laura Jiménez Utrilla. Grado en Enfermería. Experto Universitario en actualización de Cuidados Enfermeros y su integración en la práctica clínica por la Universidad Europea Miguel de Cervantes. Enfermera en Urgencias en Hospital Universitario San Jorge (Huesca).
3. María Cervera Catalán. Máster en Educación en Salud Escolar por la Universidad Católica de Valencia. Enfermera en la residencia Javalambre de Teruel.
4. Mª José Tregón Loras. Máster en Gerontología Social por la Universidad de Zaragoza. Enfermera en el Hospital Obispo Polanco de Teruel.
5. Paula Salvador Pastor. Máster en Especialización en Urgencias, Emergencias y Catástrofes por la Universidad Cardenal Herrera. Enfermera en el Centro de Salud de Albarracín. (Teruel).
6. Andrés Barrera Puerta. Máster en Especialización en Urgencias, Emergencias y Catástrofes por la Universidad Cardenal Herrera. Enfermero de quirófano en Hospital Obispo Polanco (Teruel).

RESUMEN

Los dispositivos de presión negativa se consideran un pilar fundamental en el abordaje de heridas complejas, gracias a ellos, se promueve un entorno idóneo para la resolución de las mismas, dado que estimulan la cicatrización de las heridas por segunda o tercera intención. El uso controlado tanto de la succión, como de los niveles de presión subatmosférica, acelera la vascularización, el control del exudado y el desbridamiento de la lesión.

Los pacientes con heridas, candidatos a la terapia de presión negativa, se benefician del tratamiento debido a que en una mayor brevedad de tiempo y muchas veces de manera ambulatoria, es posible disminuir el tamaño de la herida, protegerlas frente a microorganismos que generan infecciones subyacentes y todo ello haciendo innecesarios largos periodos de estancia hospitalaria e intervenciones quirúrgicas complejas, con el consecuente consumo de recursos materiales y humanos^1,2,3.

PALABRAS CLAVE

Heridas, presión, vacío, infección, exudado.

ABSTRACT

Negative pressure devices are considered a mainstay in the handling of complex wounds, promoting an ideal environment for wound resolution by stimulating wound healing by second or third intention. The controlled use of suction and subatmospheric pressure levels accelerates vascularization, exudate control and wound debridement.

Patients with wounds who are candidates for negative pressure therapy benefit from the treatment because in a shorter period of time and often on an outpatient basis, it is possible to reduce the size of the wound, protect them against microorganisms that generate underlying infections and all this making long periods of hospital stay and complex surgical interventions unnecessary, with the consequent consumption of material and human resources^1,2,3.

KEY WORDS

Wounds, pressure, vacuum, infection, exudate.

INTRODUCCIÓN

Los sistemas disponibles para la terapia con presión negativa (TPN), conocidos como sistema VAC, por las iniciales de su nombre en inglés Vacuum Assisted Closure (cierre asistido por vacío), son sistemas no invasivos que suministran presión negativa en la zona donde se aplica mediante un tubo que somete a descompresión un apósito de espuma ya sea de forma continua o intermitente⁴.

La aplicación de vacío en el lecho de la herida estimula la proliferación y perfusión del tejido de granulación, produce una eliminación o reducción de los microorganismos que habitan en la herida gracias a la gestión del exudado, mediante la presión subatmosférica localizada^2,8. La TPN permite generar un ambiente húmedo propicio para la curación, reduciendo el edema, activando la señal de división celular e incrementando el flujo sanguíneo. Es una de las terapias más avanzadas para conseguir el cierre de la herida en el menor tiempo posible y con la disminución de las posibles complicaciones subyacentes^,5,6,7.

Por tanto, en este artículo monográfico nos proponemos hacer una revisión de la literatura disponible acerca de este tema.

DESARROLLO DEL TEMA

La TPN surge como una alternativa al tratamiento tradicional de heridas complejas ya que este conlleva un consumo muy alto de recursos materiales y humanos en cada caso. (hospitalización diaria, fármacos, material de curas, horas del personal sanitario, etc.)².

FACTORES QUE AFECTAN A LA CICATRIZACIÓN DE LAS HERIDAS:

• Sistémicos: desnutrición, hipertensión, diabetes mellitus, obesidad, edad avanzada e inmunosupresión.
• Locales: ubicación anatómica, infección, radiación previa, edema, vasculopatía periférica, medicamentos tópicos, isquemia e hipoxia de los tejidos.

Las causas locales que afectan al aporte de oxígeno son: vasoconstricción del lecho capilar en la zona, tensión excesiva en el tejido e insuficiencia de riego arterial.

En relación con la infección, el principal enfoque de tratamiento es drenar todo el material purulento, retirar los desechos junto al tejido desvitalizado no viable, extraer los cuerpos extraños y eliminar la etiología de la infección^3,7.

OBJETIVOS DE LA TPN:

Tiene como objetivo acelerar la cicatrización de las heridas, creando un ambiente húmedo propicio para la curación por segunda o tercera intención, preparar el lecho de la herida, mejorar la perfusión, retirar el exceso de exudado, mantener la hidratación, reducir el área de la superficie, disminuir el dolor, reducir el edema y propiciar la formación del tejido de granulación^9,10.

PREPARACIÓN LECHO DE LA HERIDA:

La European Wound Management Association (EWMA) recomienda en su documento de consenso la preparación del lecho de la herida siguiendo el acrónimo TIME:

• T (Tissue /Tejido) Retirada del tejido no viable tanto en el lecho de la herida como en el borde perilesional, el desbridamiento es el pilar fundamental del manejo de las heridas.
• I (Infection / Infección) Control de la infección y la inflamación.
• M (Moisture / Humedad) control correcto del exudado, asegurar un ambiente húmedo adecuado para favorecer los factores que contribuyen a la curación de las heridas. Es importante la elección del apósito adecuado, adaptándonos a los cambios y evolución continua de las lesiones.
• E (Edge / bordes epiteliales) Estimulación de los bordes epiteliales⁹.

CONSIDERACIONES TÉCNICAS Y COLOCACIÓN:

La mayoría de los dispositivos de TPN que existen en el mercado constan de:

• Bomba de succión: unidad computarizada o software que proporciona la presión negativa necesaria (las hay portátiles y estacionarias) cuya función en extraer los fluidos de la herida. La bomba aplica de 50 a 175 mmHg de succión intermitente o continua.
• Tubo colector: colocado en contacto con la esponja, tiene la propiedad de transmitir la fuerza de aspiración a la superficie.
• Sistema de recolección de fluidos desechables: almacena el exudado drenado desde la herida a través del tubo.
• Esponja: se recorta de forma que ajuste al tamaño de la herida abierta y se coloca en el interior asegurándonos de que no se extienda más allá del límite de la herida. La esponja está diseñada con poros abiertos para facilitar el drenaje del exceso de exudado desde el lecho de la herida, y permite el paso de la presión subatmosférica a la herida provocando las modificaciones en la superficie del tejido en contacto con ella e induciendo la aceleración en el proceso de cicatrización. Esta esponja puede ser:
  • De espuma de poliuretano (de color negro habitualmente) con o sin iones de plata y con poros reticulados abiertos de entre 400μ y 600μ.
  • De alcohol polivinílico (de color blanco) donde el tamaño del poro es entre 200μ y 400μ, y proporciona mayor resistencia a la tracción.
• Una superficie de contacto (interfase) sobre la herida, entre la esponja y la unidad de presión.
• Láminas autoadhesivas semioclusivas que sellan la zona para permitir la generación de la presión negativa. Se realiza un orificio para poder pasar el tubo. Se colocan de manera que queden márgenes de 5cm o más para obtener un cierre hermético⁴.

Al extraer el exudado excedente del lecho se disminuye la compresión, favoreciendo al sistema circulatorio y linfático, ya que la mayor tensión dificulta la oxigenación de los tejidos, así como el paso de nutrientes y desnaturalización de las proteínas. De este modo se consigue aislar la herida, eliminar o disminuir la carga de microorganismos, incrementando el flujo sanguíneo con disminución del edema perilesional.

• TPN Continua: La cifra de presión negativa a la hora de formar tejido granulación y que ha demostrado ser más efectiva es 125 mmHg. Puede aumentarse o disminuir en intervalos de 25 mmHg según la tolerancia del paciente y la evolución de la lesión. Inicialmente se aplica en las primeras 48 h la modalidad continua y según decrece el exudado y la carga bacteriana se pasa a TPN intermitente.
• TPN Intermitente: Intercalando periodos de 5 minutos de aspiración y 2 minutos sin ella, ha demostrado que acelera la formación de tejido de granulación de forma más eficiente que si se aplica una presión negativa continua^5,10.

El apósito y los tubos se cambian cada 48-120 horas (entre 2-5 días) según la situación clínica de la herida, se desconecta el dispositivo para que pierda el vacío y se retira el apósito semioclusivo. La esponja se retira con cuidado de no dañar el tejido de granulación, si estuviera muy adherida podríamos usar solución salina y dejar de reposar durante un periodo de tiempo corto antes de retirarla. Si el paciente experimenta dolor durante la retirada y/o colocación del dispositivo, podría administrarse analgesia previamente a la realización del procedimiento.

Las heridas tratadas con TPN pueden ser malolientes con el paso de los días y que nos hagan sospechar de infección, sin embargo, los recuentos bacterianos suelen permanecer bajos. Una buena irrigación cuando se realice el cambio de dispositivo o colocación de una capa de interposición que contenga plata puede ayudar a disminuir el olor^6,7,10.

INDICACIONES DE LA TPN:

Heridas agudas, heridas crónicas, úlceras por presión, úlceras de pie diabético, heridas traumáticas, quemaduras, heridas postquirúgicas, también se ha utilizado de manera profiláctica para prevenir la infección y dehiscencia de la herida quirúrgica^4,6,7.

CONTRAINDICACIONES DE LA TPN:

Heridas con tejido necrótico, infección en curso o tejido desvitalizado, fístulas no exploradas, no colocar en estructuras vitales expuestas (directamente sobre vasos sanguíneos, hueso, tendones, órganos o injertos vasculares expuestos), ni sobre tejidos con células malignas. No estaría aconsejada su utilización en caso de piel frágil o alergia al adhesivo^4,6,7.

COMPLICACIONES DE LA TPN:

Es importante instruir al paciente sobre los efectos adversos en los que puede derivar esta terapia, puede manifestar dolor coincidiendo con periodos de succión del dispositivo. Explicarle el manejo del dispositivo en caso de que salten alarmas de oclusión o fuga y comentar posibles circunstancias que pudieran surgir y que requieren atención sanitaria inmediata como por ejemplo un sangrado intenso^4,7.

CONCLUSIONES

La TPN reduce considerablemente el tiempo de curación de las heridas complejas, ha resultado ser eficaz ante cantidades significativas de exudado. Este dispositivo permite tratar heridas en pacientes tanto de forma hospitalaria como de forma ambulatoria en su domicilio con un menor impacto y deterioro en su vida diaria. Resulta ser un aparato cómodo y fácil de usar para el paciente.

El empleo de la TPN puede ser una alternativa útil para el tratamiento de heridas, dado que reduce considerablemente el tiempo de estancia hospitalaria, complicaciones por el propio ingreso, así como una reducción importante en los costes asociados^4,6,7.

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