Cuidados de enfermería a un paciente reintervenido por sangrado tras una cirugía cardiaca.

13 enero 2024

AUTORES

  1. María García Royo. Diplomada en Enfermería. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud.
  2. Lourdes Nebra Rubio. Graduada en Enfermería. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud.
  3. Paula Muñoz Carro. Graduada en Enfermería. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud.
  4. Lidia Meléndez Ayuda. Graduada en Enfermería. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud.
  5. Beatriz Solanas González. Graduada en Enfermería. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud.
  6. Lorena González Mato. Diplomada en Enfermería. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud.

 

RESUMEN

Paciente que ingresa en UCI tras ser intervenido bajo circulación extracorpórea de 98 min de duración tras recambio valvular aórtico.

Ingresa en UCI sedado, pupilas mióticas, bien adaptado a respirador en modo controlada drenajes con escaso débito serohemático sin fuga aérea, saturación oxígeno 100%.

Tras episodio de hipotensión, se realiza placa de tórax, se visualiza hemitórax, sangrado no exteriorizado por drenajes permeables, se coloca drenaje torácico y tras administrar medicación para detener el sangrado precisa ser valorado de nuevo por cirugía cardiaca; es reintervenido por sangrado.

Regresa de quirófano estable, sedado y con drenajes permeables, y el torácico, poco productivo.

Tras unas horas de la segunda cirugía, se extuba sin incidencias, dejando con gafas nasales manteniendo una buena mecánica ventilatoria.

No tolera bipedestación por vasovagal la tarde posterior a la cirugía.

Tras dos días de cirugía el paciente sigue dependiente de vasoactivos por estar hemodinámicamente estable.

Se retiran drenajes torácicos sin incidencias, y se consigue sentar al sillón sin dificultad.

Tolerancia oral escasa. No deposición durante el ingreso.

Se retira sondaje vesical.

Bajo estado de ánimo, astenia, hemoglobina de 7.

PALABRAS CLAVE

Sangrado, drenaje, hipotensión.

ABSTRACT

Patient admitted to the ICU after undergoing surgery under extracorporeal circulation lasting 98 minutes after aortic valve replacement.

He was admitted to the ICU sedated, with miotic pupils, well adapted to a respirator in controlled mode, drainage with low serohematic output without leak O2 sat 100%.

After an episode of hypotension, a chest X-ray is performed, hemithorax is visualized, bleeding is not externalized by patent drains, a chest drain is placed and after administering medication to shop the bleeding, it needs to be evaluated again by cardiac surgery; He is re-operated due to bleeding.

He returns from the operating room stable, sedated and with permeable drains, and the thoracic drains, not very productive.

A few hours after the second surgery, he was extubated without incident, leaving him with nasal glasses while maintaining good ventilatory mechanics.

He does not tolerate vasovagal standing the afternoon after surgery.

After two days of surgery, the patient is still dependent on vasoactive agents because he is hemodynamically stable.

Chest drains are removed without incident, and it is possible to sit in the chair without difficulty.

Poor oral tolerance. No bowel movements during admission. Bladder catheter is removed.

Low mood, asthenia, hemoglobina of 7.

KEY WORD

Bleeding, sewer system, hypotension.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

ENFERMEDAD ACTUAL:

Paciente que ingresa en UCI tras cirugía de recambio valvular aórtico y precisa ser reintervenido por sangrado.

ANTECEDENTES PERSONALES:

  • Sin alergias conocidas.
  • Adenocarcinoma de próstata grado 6 gleason. Vigilancia activa. Tratamiento con vesomni y tadafilo.
  • Secuelas de leve hemiparesia izquierda en 2004 y crisis focales prácticamente diarias. Presenta autonomía en la funcionalidad y como secuela debilidad. Precisa de producto de apoyo el bastón para terreno llano y deambulaciones largas. En tratamiento con Zebinix(eslicarbazepina).

 

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:

  • Ecocardioscopia:

 

Realizada en decúbito supino con una FC de 100-110 lpm. Ventana acústica apical subóptima.

VI no dilatado.HVI moderada concéntrica de predominio a nivel distal 14-15 mm. FEVI conservada con movimiento septal aplanado posquirúrgico. VD no dilatado, contractilidad global conservada. Prótesis AO normofuncionante, tubo supracoronario de características normales.

 

  • GSA día 2 tras cirugía:

 

pH 7,42, PCO2 47,4, HCO3 30,7, PO2 112

Creatinina 1,2 urea 42.NA 141, K 3,7

Hemoglobina 9. Plaquetas 123000. INR 1,29

 

  • GSA día 3 tras cirugía:

 

pH 7,41 PCO2 47,3, HCO3 29.9, PO2 82

Creatinina 1,08 urea 42.NA 140, K 3,7

Hemoglobina 8,5. Plaquetas 141000. INR 1,18

 

VALORACIÓN DE LAS NECESIDADES SEGÚN VIRGINIA HENDERSON

Necesidad de respirar.

Tras la extubación del paciente, respira sin dificultad con gafas nasales a 3 litros por minuto.

Necesidad de comer y beber adecuadamente.

El paciente no presenta ninguna dificultad para la deglución, pero durante su estancia en UCI está inapetente, su ingesta oral en comidas es escasa.

Necesidad de eliminar desechos corporales.

El paciente no realiza deposición durante su ingreso en UCI.

Necesidad de moverse y mantener una buena postura.

En la cama está incómodo, no consigue coger una postura adecuada, cuando tolera la sedestación está más confortable.

Necesidad de dormir y descansar.

Le cuesta conciliar el sueño.

Necesidad de vestirse y desvestirse.

En UCI el paciente está sin ropa según marca el hospital, cuando se levanta al sillón se le ayuda a colocar el camisón.

Necesidad de mantener la temperatura dentro de unos límites normales.

Temperatura correcta durante su estancia.

Necesidad de higiene corporal.

Ayuda íntegra para el aseo personal.

Necesidad de prevenir riesgos ambientales.

No presenta ningún control en este punto.

Necesidad de comunicarse.

No presenta ningún control en este punto.

Necesidad de creencias religiosas.

No constan.

Necesidad de realización personal.

No constan.

Necesidad de ocio y participación en actividades creativas.

Usuario de televisión y radio en UCI.

Necesidad de aprender.

El paciente se muestra colaborador y con inquietud de aprender lo que se le enseñe con la rehabilitación tras dicha cirugía.

 

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA, TAXONOMÍA NANDA, NOC, NIC

NANDA (00100) Retraso en la recuperación quirúrgica. Aumento del número de días de postoperatorio requeridos por una persona para iniciar y realizar en su propio beneficio actividades para el mantenimiento de la vida, la salud y el bienestar1.

Intervenciones NIC3:

Cuidados del paciente encamado.

Manejo de la nutrición.

Objetivos NOC2:

Estado nutricional.

Nivel de dolor.

 

NANDA (00153) Riesgo de baja autoestima situacional. Situación en que existe peligro de desarrollar una percepción negativa de la propia valía en respuesta a una situación actual1.

Intervenciones NIC3:

Escucha activa.

Educación en salud.

Objetivos NOC2:

Control de la depresión.

Autoestima.

 

EJECUCIÓN

Paciente tras cirugía de Recambio Valvular Aórtico, ingresa en UCI sedado y adaptado a ventilación mecánica, cuidados precisos tras cirugía cardiaca como control de drenajes torácicos horarios, Analítica de sangre más placa de tórax al ingreso. Control de constantes vitales tensión arterial, frecuencia cardiaca y saturación de oxígeno, La tensión arterial es un dato clave en estas cirugías porque el paciente precisa de vasoactivos según su cifra de tensión.

En este caso el paciente presenta hipotensión precisando aumento de noradrenalina y carga de gelafundina. Tras placa de control se visualiza hemitórax precisando pinchar drenaje pleural con salida de 1400cc, sangrado no exteriorizado por drenajes torácicos del paciente pero visible tras placa de control. Se reinterviene para revisión de cirugía.

Tras regreso de quirófano, el paciente ya más estable en sus constantes y, tras varias horas posteriores se procede al destete respiratorio retirando tubo orotraqueal sin dificultad ni repercusión hemodinámica dejando con gafas nasales y manteniendo buena saturación de oxígeno y buena mecánica ventilatoria.

Dolor agudo controlado con analgesia en perfusión continua más metasedin y mórfico intravenoso.

Control de glucemias según protocolo con perfusión continua de insulina rápida hasta inicio de tolerancia oral y posteriores glucemias en desayuno, comida y cena.

Se progresa en dieta oral a las 4 horas de retirar el tubo orotraqueal con agua sin incidencias, pero con poco apetito en el transcurso de días en uci por inapetencia, y falta de ánimo. Se le insiste en más rápida mejoría si las ingestas son adecuadas pero el paciente está inapetente y sin ganas.

Se retiran drenajes tanto torácicos como pleural mejorando el dolor del que se quejaba constantemente

Ayuda con el personal del servicio para la bipedestación, en la primera presenta cuadro de hipotensión náuseas, sudoración que precisa acostarse de inmediato y aumento de noradrenalina, se pone ondansetrón y primperan.

Tras intentos posteriores en levantamientos mejoría notable llegando a aguantar un par de horas sentado en sillón con almohada en zona sacra para mayor confort del paciente.

Astenia, hemoglobina baja, precisando sacar pruebas cruzadas, para transfundir un concentrado de hematíes.

Fisioterapia respiratoria con ayuda de fisioterapeuta e inspirómetro de incentivo (hacemos más hincapié cuando el paciente está sentado en sillón o en cama).

Bajo estado de ánimo, se le permite acompañamiento familiar más ampliado dadas las circunstancias (ya que en UCI las visitas son de media hora en turno de mañana y tarde).

Diuresis forzadas con seguril puntual. Tras varios días con molestias en sondaje vesical, se decide retirar y que el paciente realice micción espontánea en botella.

Dada su hemiparesia izquierda hay que ayudar al paciente a movilizar ese lado debido a su gran debilidad, y cuando se moviliza en cama ayuda íntegra para girar.

Aseo íntegro del paciente durante su estancia en UCI, salvo enjuagues bucales que cuando está consciente y más animado lo hace él solo. Se le aplican ácidos grasos en puntos de apoyo y crema hidratante en resto del cuerpo.

Se intenta tener conversaciones amenas con el paciente durante el aseo y cuidados personales para fomentar su autonomía y animarlo en el día a día.

 

EVALUACIÓN

Se consigue destete de ventilación mecánica y con gafas nasales a 3 litros por minuto el paciente presenta buena mecánica ventilatoria. La fisioterapia respiratoria le favorece para mejorar la oxigenación, sale de la UCI sin oxígeno nasal.

Retirada de drenajes torácicos y pleural de la cirugía sin presentar fuga ni resto de contenido en pulmón. (se solventa el sangrado tras la reintervención) mejoría notable del dolor que dichos drenajes le ocasionan al paciente.

El paciente sale de UCI algo cansado (con cifra de hemoglobina y resto de analítica correcta).

Normoglucemias.

Se consigue retirar vasoactivos para control de tensión arterial y frecuencia cardiaca.

Bajo estado de ánimo a pesar de colaborar para su mejoría.

El paciente es parcialmente autónomo para su higiene personal, pese a su hemiparesia (a veces precisa de ayuda de su familia, su mujer vive con él, y es la persona que le ayuda para la higiene diaria).

En UCI el último día hace pie en bipedestación, come él solo con supervisión (algo más de apetito) y realiza micción espontánea en botella.

Pese a su bajo estado de ánimo, el paciente sale de la unidad contento por los cuidados que se le han proporcionado en UCI.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. NANDA International. Diagnósticos enfermeros 2015-2017. Definiciones y clasificación. Madrid: Elsevier, 2016.
  2. Moorhead S, Johnson M, Maas M, Swanson E. Clasificación de resultados de enfermería (NOC). 5ª Ed. Madrid: Elsevier; 2013.
  3. Bulechek GM, Butcher HK, McCloskey J. Clasificación de intervenciones de enfermería (NIC). 6ª Ed. Madrid: Elsevier; 2013.

 

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