Cuidados de enfermería al paciente con oxigenador de membrana extracorpórea (ECMO): revisión bibliográfica.

AUTORES

1. Leticia Marín Turrubia. Grado Universitario en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza, España).
2. Mª Ángeles Casaus Margeli. Diplomatura en Enfermería. Máster en Acupuntura. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza, España).
3. Lucía Belloc Pérez. Grado Universitario en Enfermería. Máster en Educación para la Salud. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza, España).
4. Natalia Minguillón Ruiz. Grado Universitario en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza, España).
5. Cristina Cubero Esteban. Grado Universitario en Enfermería Servicio Aragonés de Salud. Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza, España).

RESUMEN

La terapia de oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO) es un sistema de asistencia cardiopulmonar que proporciona soporte cardiaco y pulmonar a pacientes con insuficiencia cardiaca o respiratoria que no responden al tratamiento convencional. Se puede utilizar como puente hacia la recuperación o para el trasplante (cardiaco o pulmonar). No obstante, es un sistema complejo que precisa de una buena formación del personal de enfermería para prevenir y solucionar posibles complicaciones.

Objetivo: conocer el papel de la enfermería en los cuidados del paciente con ECMO

Metodología: búsqueda bibliográfica en las bases de datos Scielo y MedLine seleccionando artículos de los últimos 5 años en inglés y castellano.

Resultados: Se han seleccionado 5 artículos en los que se describe la función de enfermería en el cuidado de los pacientes portadores de ECMO y cómo su papel es fundamental para prevenir y solventar las complicaciones.

Conclusión: El papel de la enfermería es fundamental para asegurar la calidad de los cuidados en los pacientes con ECMO

PALABRAS CLAVE

Cuidados enfermería, paciente crítico, ECMO.

ABSTRACT

Extracorporeal Membrane Oxygenation Therapy (ECMO) is a cardiopulmonary assist system that provides cardiac and pulmonary support to patients with heart or respiratory failure who do not respond to conventional treatment. It can be used as a bridge to recovery or for transplantation (heart or lung). However, it is a complex system that requires good training of the nursing staff to prevent and solve possible complications.

Objective: to know the role of nursing in the care of patients with ECMO

Method: bibliographic search in the Scielo and MedLine databases, selecting articles from the last 5 years in English and Spanish.

Results: 5 articles have been selected that describe the role of nursing in the care of patients with ECMO and how its role is essential to prevent and solve complications.

Conclusion: The role of nursing is essential to ensure the quality of care in patients with ECMO.

KEY WORDS

Nursing care, critical patient, ECMO.

INTRODUCCIÓN

La terapia de oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO) es un sistema de asistencia cardiopulmonar que proporciona soporte cardiaco y pulmonar a pacientes con insuficiencia cardiaca o respiratoria que no responden al tratamiento convencional. Se puede utilizar como puente hacia la recuperación o para el trasplante (cardiaco o pulmonar)¹.

La técnica ECMO consiste en la extracción de la sangre del cuerpo, a través de un catéter que se coloca en una vena central, mediante una bomba mecánica (oxigenador) que también realiza el intercambio gaseoso de oxígeno y dióxido de carbono. Después, esta sangre se devuelve al cuerpo a través de otro catéter colocado en una vena o arteria central, según la modalidad de ECMO utilizado^1,2.

Existen dos tipos de terapias con ECMO según queramos proporcionar soporte respiratorio o respiratorio y hemodinámico³.

1. ECMO veno-venoso: utilizado para las insuficiencias respiratorias. Muy demandado en la actualidad como último recurso en insuficiencia respiratoria por SARS CoV-2. Las cánulas se canalizan en vena femoral y vena yugular o subclavia.
2. ECMO veno-arterial: utilizado para las insuficiencias cardiacas. Suele ser el paso previo al trasplante cardiaco. La canulación se realiza en vena y arteria femorales.

Las indicaciones para la colocación de un ECMO son numerosas ya que puede ser la solución de un gran número de patologías tanto cardiacas como respiratorias^3,4.

En el caso del ECMO veno-arterial algunas de las indicaciones son el shock cardiogénico, la miocarditis fulminante o aguda, la descompensación clínica de un cuadro de insuficiencia cardiaca que no responde al tratamiento pero sobre el que se plantea una actuación resolutiva de la etiología, intoxicación aguda por fármacos cardiodepresores o pacientes en lista de espera para trasplante cardiaco que sufran deterioro hemodinámico, entre otras.

Sin embargo, aunque las indicaciones sean numerosas, no todo el mundo es candidato al ECMO, ya que conlleva un gran número de complicaciones que hay que valorar antes de su implantación. Las contraindicaciones del ECMO veno-arterial absolutas son padecer una enfermedad crónica terminal, una neoplasia no controlada, tener daño neurológico irreversible, una insuficiencia aórtica grave o una disección no corregida, tener un corazón no recuperable y no candidato a trasplante ni a otro tipo de asistencia y la sepsis con fallo multiorgánico. Existen también contraindicaciones relativas como la edad, problemas de anticoagulación o la obesidad mórbida que deben de ser valoradas de forma individual en cada caso.

En el ECMO veno-venoso sucede lo mismo. Las indicaciones son numerosas: Síndrome de Distrés Respiratorio Agudo, contusión pulmonar, hemorragia pulmonar, hipercapnia, vasculitis pulmonar o como puente al trasplante pulmonar.

Sin embargo, las contraindicaciones también son bastante numerosas: enfermedad pulmonar sin recuperación predecible ni candidato a trasplante, contraindicaciones para la anticoagulación, mayores de 65 años, inmunosupresión grave farmacológica, coma tras parada cardiaca, fallo multiorgánico, comorbilidades o canulación imposible.

El circuito de ECMO se compone de una cánula de drenaje venoso con línea venosa, una bomba centrífuga, un oxigenador, una línea arterial y una cánula de retorno arterial o venosa.

Las cánulas: se intentará utilizar las cánulas de mayor tamaño posible para obtener los máximos flujos de asistencia, pero se debe tener en cuenta el área corporal del paciente y el tamaño de los vasos a canular para evitar complicaciones graves como rotura o disección arterial u obstrucción grave del retorno venoso².

Bomba centrífuga: consiste en un propulsor que genera una presión negativa en la entrada, por donde aspira la sangre, y una presión positiva en la salida, por donde expulsa la sangre, produciendo un flujo sanguíneo.

Oxigenador: permite el intercambio de gases (oxígeno, dióxido de carbono y otros gases) y permite regular la temperatura de la sangre gracias a un serpentín metálico por donde circula el agua con una temperatura variable.

Y por último, la consola. Es la que se encarga del control de todos los parámetros de la asistencia. Suministra energía a la bomba centrífuga, regula su potencia y registra la información aportada por todos los sensores implantados en el circuito.

OBJETIVO

Conocer el papel de la enfermería en los cuidados del paciente con ECMO.

METODOLOGÍA

Se ha realizado una búsqueda bibliográfica en las bases de datos de Scielo y MedLine utilizando las palabras clave “ECMO”, “cuidados enfermería” y “paciente crítico” para artículos en inglés y castellano de los últimos 5 años.

Tras una lectura exhaustiva de un gran número de artículos y protocolos se seleccionan 6 con mayor relevancia para la revisión.

RESULTADOS

La enfermera del paciente con ECMO es la responsable de su monitorización y vigilancia para prevenir complicaciones y garantizar unos cuidados de calidad.

Una vez analizada la bibliografía, los cuidados específicos de enfermería al paciente portador de ECMO son^5,6:

• Monitorización del ECMO: flujo del oxigenador, revoluciones, presiones, temperatura del circuito e índice de coagulación.
• Comprobar la fijación de las cánulas, vigilar sangrado y mantener los apósitos limpios. Curas cada 24 h de los puntos de inserción de las cánulas, con apósitos de espuma para evitar el decúbito.
• Revisar todas las conexiones y evitar acodaduras de las tubuladuras. Vigilar la coloración y la presencia de coágulos y burbujas. Tener a mano siempre unas pinzas de clampaje, por si ocurrieran roturas o fallos del sistema.
• Registrar todos los parámetros de la consola de forma periódica: presiones, temperatura, revoluciones por minuto de la bomba, etc.
• Control según protocolo del Tiempo de Coagulación Activado (TCA).
• Posición: decúbito supino con el cabecero ligeramente incorporado.
• Movilizaciones en bloque, con giro preferente sore el lado canulado. Vigilancia estrecha de las cánulas durante la lateralización.
• Reducir las manipulaciones que supongan un riesgo de sangrado: higiene bucal, aspirado de secreciones.
• Controles gasométricos según orden médica.
• Vigilar los pulsos distales, la temperatura y coloración de las extremidades y el relleno capilar.
• Elevación de las extremidades para control del edema.
• Apoyo psicológico y emocional del paciente y la familia.
• Monitorización de la persona: parámetros vitales, diuresis, glucemia, sistema neurológico, parámetros ventilatorios. La pulsioximetría se monitoriza en el miembro más distal a la zona del retorno.
• Además de estas, también se deben llevar a cabo las medidas de cuidado y confort del paciente propio de la UCI⁶.

Como en cualquier procedimiento invasivo, la terapia con ECMO puede acarrear diferentes complicaciones por las que la enfermera debe de vigilar muy de cerca al paciente²:

• Sangrados: más común y grave. Vigilar puntos de inserción de las cánulas y monitorización periódica de los indicadores de coagulación.
• Hematológicas: hemólisis (observar el color de la orina y la presencia de ictericia), trombopenia asociada a la heparina.
• Infección: locales o sistémicas. Técnicas asépticas.
• Hipotermia
• Otros: coágulos, embolia gaseosa, fallo del oxigenador, fugas, desplazamiento de la cánula o fallos en el suministro de energía/aire, complicaciones neurológicas.

CONCLUSIÓN

Con la pandemia del SARS-CoV2 la utilización en las unidades de cuidados críticos de las terapias con ECMO se ha visto incrementada debido a la alta demanda de este recurso como opción final ante la tórpida evolución de los pacientes a pesar de las pronaciones.
El papel de la enfermería en el manejo del ECMO es muy importante ya que la enfermera es la que está a pie de cama y la primera persona en atender posibles complicaciones o incidentes.
Por ello es fundamental una buena formación del personal sobre el manejo de este tipo de asistencias, para evitar y reaccionar de forma rápida y adecuada ante posibles imprevistos.

BIBLIOGRAFÍA

1. Puslecki, M. Dabrowski, M. Baumgart, K. Ligowski, M. Dabrowska, A. Ziemak, P. et al. BMC Nursing 2021; 20:214.
2. Alvarez Mendez B, Iglesias Fraga B. Guía de manejo y cuidados de enfermería al paciente portador de ECMO. Servicio de Salud del principado de Asturias. 2017.
3. Fernandez Mondejar, E. Fuser Cabanes, M.P. Grau Carmona, T. López Sanchez, M. Peñuelas, O. Pérez Vela, J.L. et al. Empleo de ECMO en UCI. Recomendaciones de la Sociedad Española de Medicina Intensiva Crítica y Unidades Coronarias. Med Intensiva. 2019; 43(2): 108-120.
4. Zhongyu Tu, BS, Qingbin Xia, BS, Ming Xu, MS y Yibin Lu. Nursing of patients critically ill with coronavirus disease treated with extracorporeal membrane oxygenation. J Emerg Nurs 2020;46 (6): 862-868.
5. Chaica, V.Pontífice-Sousa, P. Marqués, R. Enfoque de enfermería a la persona en situación crítica sometido a oxigenoterapia por membrana extracorpórea: Scoping review. Enferm Glob 2020; 19(59): 507-520.
6. Lallana García, I. ECMO veno-venoso: manejo y cuidados de enfermería. Ocronos 2020; 3(6): 11.