Cuidados de enfermería al paciente oncológico pediátrico

AUTORES

1. Sara Unzueta Joven. Graduada en Enfermería. Especialista en Pediatría. Centro de Atención Primaria Barbastro.
2. Beatriz Vistué Tornil. Graduada en Enfermería. Centro de Atención Primaria Barbastro.

 

RESUMEN

Los tumores cerebrales suponen la segunda forma más frecuente de cáncer en niños, siendo el más habitual el meduloblastoma. Su tratamiento produce un debilitamiento del sistema inmunológico y disminución en la producción de células sanguíneas. El niño necesita unos cuidados de enfermería que suelen centrarse en el dolor, nutrición, cuidado de vías centrales, inmunosupresión, etc.

Objetivo principal: Los objetivos de este trabajo son la identificación de las necesidades de este tipo de pacientes y la proposición de actuaciones para mitigar el impacto de la enfermedad.

Metodología: Para ello se ha realizado una revisión bibliográfica y se ha presentado un caso clínico en el que se realiza una valoración de enfermería basada en las 14 necesidades de Virginia Henderson y complementada con una serie de escalas.

Conclusión principal: La conclusión a la que se ha llegado es que la mayor parte de las necesidades de cuidados que el niño necesita derivan del tratamiento y no de la propia enfermedad, y que las actividades de enfermería consiguen mejorar la calidad de vida del niño en la medida de lo posible.

 

PALABRAS CLAVE

Cáncer infantil, meduloblastoma, cuidados, enfermería.

 

ABSTRACT

Brain tumors are supposedly the second most frequent type of child-cancer, being the top one medulloblastoma cancer. Its treatment produces an immunologic system weakening and a decrease of the blood-cell production. The short-age patient needs nurse care which is focused on pain, nutrition, core tracts care, immunosuppression, and so on.

Objective: The targets of this paper are to identify the needs of this sort of patients and to propose ways of allaying the disease impact.

Methods: Due to this, it has been done a bibliographic review of this topic and it has been shown a clinic case making a nurse assessment based on the 14 needing of Virginia Henderson and complemented with a series of scales.

Conclusions: The conclusion that has been set is that the great part of the short-age patient needing comes from the treatment and under no circumstances from the disease itself. Furthermore nurse activities improve the patient’s life when possible.

 

KEY WORDS

Child cancer, medulloblastoma, caring, nurse.

 

INTRODUCCIÓN

Se considera cáncer infantil, según la novena revisión de la Clasificación Internacional de Enfermedades, a los tumores malignos diagnosticados en niños menores de 15 años. Los cánceres pediátricos se asocian a una mayor vulnerabilidad anatómica y fisiológica, siendo la mayor parte de naturaleza embrionaria. Las neoplasias malignas más prevalentes en la infancia son: leucemia, linfoma, tumor cerebral, de Wilms y sarcomas óseos. La incidencia es de 150 niños/millón, siendo la supervivencia del 71% ^{1, 2}.

El patrón general del cáncer en los niños es distinto al del adulto, ya que el tumor tiene un potencial de crecimiento elevado; el tipo histológico predominante son los sarcomas con localizaciones profundas; y las manifestaciones clínicas son inespecíficas ³.

Los tratamientos más frecuentemente utilizados con niños son la cirugía, quimioterapia, radioterapia y trasplante de médula. La cirugía se aplica en la mayoría de los tumores sólidos. La quimioterapia está encaminada a destruir las células cancerosas. Y el trasplante de médula consiste en el cambio de las células enfermas de la médula por otras sanas. El tratamiento oncológico causa efectos secundarios indeseables como alopecia, emesis, toxicidad neurológica, renal, cardiaca, carcinogénesis, etc ³.

La afectación más común del cáncer y de su tratamiento es el debilitamiento del sistema inmunológico y la disminución en la producción de las células sanguíneas, teniendo así un riesgo muy elevado de contraer infecciones ⁴. Otra afección frecuente en estos pacientes es la mucositis oral, cuya clínica puede ir desde enrojecimiento de la mucosa hasta la aparición de úlceras que producen dolor y disfagia, limitando la capacidad del paciente para tolerar la quimio y radioterapia y repercutiendo en su calidad de vida ^4-6.

Una de las causas más frecuentes de sufrimiento en el cáncer infantil es el dolor, causado por la enfermedad y por los procedimientos diagnósticos y terapéuticos, dando lugar a comportamientos negativos extremos, lo que dificulta la adherencia al tratamiento. La evaluación del dolor en niños resulta difícil, existiendo procedimientos psicológicos para el tratamiento del dolor ⁷.

La nutrición también es una parte importante, ya que estos niños requieren de los nutrientes necesarios para sobrellevar mejor el tratamiento. Puede estar afectado el apetito, su tolerancia a los alimentos y la capacidad de su organismo para asimilar los nutrientes. Así, consumir el tipo correcto de alimentos antes, durante y después del tratamiento puede ayudar al niño a sentirse mejor y a mantenerse más fuerte ^{7, 8}.

Uno de los dispositivos de tratamiento más utilizados en el niño oncológico es el reservorio. Ya que su colocación se recomienda a todo paciente que requiere un acceso vascular continúo. Es un acceso a vena cava superior, mediante la cateterización de yugular, subclavia o cefálica ⁹.

Los tumores cerebrales son una parte muy importante dentro de la Oncología pediátrica, ya que son la segunda forma más frecuente de cáncer en los niños y ocupan el primer lugar en la incidencia de tumores sólidos. Suponen alrededor del 20% de todas las neoplasias infantiles. Cirugía, quimio y radioterapia son los 3 pilares en los que se basa el tratamiento. En la mayoría de los casos la extirpación total del tumor es imposible, debido a los riesgos sobre la función neurológica y vida del paciente ¹⁰.

El tumor maligno más frecuente del SNC en pediatría es el meduloblastoma, la Organización Mundial de la Salud (OMS) lo clasifica como tumor embrionario con grado IV de malignidad. La capacidad de adaptación del tejido cerebral de los niños hace que haya un periodo silente antes de la aparición de la clínica, la cual se debe al aumento de presión intracraneal por la hidrocefalia secundaria a la obstrucción del tumor, dando lugar a cefalea, vómitos, papiledema, etc. Aproximadamente un 30% de los pacientes presentan infiltración del tronco encéfalo, así tras la cirugía se realiza radiación craneoespinal junto a quimioterapia. El grueso de las secuelas corresponde a lesiones neuropsicológicas y disminución neurocognitiva, siendo también importante el seguimiento de endocrinopatías tras la irradiación holocraneal ¹¹.

Los niños a partir de una cierta edad son capaces de percibir la gravedad de su cuadro clínico, y sienten los síntomas físicos y las repercusiones psicológicas, siendo la pérdida de autoestima frecuente, lo que incrementa el afrontamiento inefectivo de la enfermedad ¹¹.

 

METODOLOGÍA

El presente trabajo se basa en una búsqueda bibliográfica en diferentes bases de datos Cuiden Plus, Science Direct y Dialnet. Se tiene acceso a través de Gacela Care a protocolos reales utilizados actualmente en el Sistema Aragonés de Salud.

Se desarrollará un caso clínico según el modelo de las 14 necesidades de Virginia Henderson, a partir de las cuales se elaboran los diagnósticos de enfermería según North American Nursing Diagnosis Association (NANDA) ¹².

Se completa la valoración de enfermería con una serie de escalas: Escala Goldberg, Cribado de Ansiedad/Depresión en el niño, modelo de intervención AFASINCA, abordaje familiar para mejorar el afrontamiento de la enfermedad de su hijo y escala EVA, Escala Visual Analógica, para evaluar el dolor del niño.

 

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Niño de 8 años diagnosticado de meduloblastoma de cerebelo de alto riesgo con áreas de meduloblastoma desmoplásico con posible diseminación leptomeníngea, al presentar cuadro vertiginoso de 4 días de evolución caracterizado por sensación de mareo con giro de objetos, acompañado de vómitos, visión doble que obliga a cerrar ojo derecho e inclinación lateral izquierda de la cabeza para evitarla.

• Antecedentes personales:

Adenoidectomía por otitis de repetición. Reacción cutánea en una ocasión, atribuida a ingesta de Augmentine^®.

A los dos días del ingreso, por clínica de hipertensión endocraneal, se procede a colocación de drenaje ventricular externo. Tres días más tarde se procede a intervención quirúrgica con exéresis subtotal de un tumor que se aspira casi en su totalidad excepto un nódulo impactado antero lateralmente en cerebelo que se extrae parcialmente.

Como secuelas postquirúrgicas presenta discreta parálisis facial izquierda, así como disminución de la fuerza en extremidades derechas con temblor y disartria derechas.

A los 14 días se inicia tratamiento con quimioterapia, concretamente con ciclofosfamida, vincristina, cisplatino, etopósido y metotrexate, con buena tolerancia, además de radioterapia craneoespinal y de fosa posterior.

Durante todo el tiempo que dura el tratamiento hay ingresos por neutropenia febril post-quimioterapia, vómitos, diarrea, mucositis, necesidad de soporte nutricional, etc. También se le controla por endocrinopatías, parálisis, problemas oftalmológicos y psicológicos.

 

Valoración de Enfermería:

Es importante establecer una óptima relación terapéutica con el niño y su familia. Valoramos al paciente en uno de sus ingresos más críticos.

Necesidad de oxigenación: Presenta saturaciones por debajo del 90%, requiriendo gafas de O2 a 1,5 litros.

Necesidad de nutrición: Ha perdido peso desde el inicio del tratamiento, y apenas ha habido crecimiento. No tiene apetito, presenta náuseas, refiere sabor metálico al consumir alimentos, por lo que se necesita soporte nutricional enteral.

Necesidad de eliminación: Ingresa con diarrea. Deposiciones continuas, líquidas y con presencia de moco y sangre debido a la mucositis.

Necesidad de movilidad: El niño está apático, se cansa mucho al realizar cualquier tipo de actividad.

Necesidad de reposo/sueño: Tiene dificultad para conciliar el sueño, siendo necesaria la presencia de sus padres, y la administración de leche caliente. A pesar de ello se despierta a mitad de noche en más de una ocasión.

Necesidad de vestirse/desvestirse: Durante su estancia en el hospital son las auxiliares las que le cambian de ropa diariamente, pero el niño colabora. En casa según los familiares es independiente, aunque depende del día requiere ayuda.

Necesidad de termorregulación: Presenta fiebre de 38,5 ºC por neutropenia febril postquimioterápica sin síntomas de infección. La cual se intenta controlar con dificultad con la administración alterna de Paracemol^® y Nolotil^®.

Necesidad de higiene piel y mucosas: El niño está sufriendo una mucositis, presentando llagas en la cavidad bucal, las cuales le causan dolor e incapacidad para comer, por lo que se le administran enjuagues anestésicos después de cada comida y cada vez que siente molestias.

Presenta herida quirúrgica en la nuca, ya casi completamente cicatrizada. Se le aplica aceite de rosa mosqueta.

También hay que indicar la alopecia irreversible que tiene en la parte posterior de la cabeza por la aplicación de radioterapia.

Necesidad de seguridad: Tiene muchas posibilidades de presentar algún tipo de infección ya que está sufriendo una neutropenia febril post-quimioterapia.

Tiene que acostumbrarse a llevar un parche ocular por prescripción médica, y por tanto a no tener una visión completa.

Se aprecia una gran pérdida de autoestima, miedo a mostrarse en público, y a relacionarse con la gente, según la familia por las burlas que ha sufrido por sus antiguos amigos ante los cambios físicos que la enfermedad y tratamiento le han supuesto.

Necesidad de comunicación: El hecho de que en ocasiones está aturdido y por ser un niño, sus padres ayudan en la comunicación del niño.

Presenta pérdida de la agudeza visual y auditiva.

Necesidad de religión/creencias: Es cristiano no practicante.

Necesidad de trabajar: No precisa.

Necesidad de participar en actividades recreativas: Le gusta jugar con otros niños.

Necesidad de adquirir conocimientos: Muestra interés y sus padres insisten en que siga el mismo ritmo de estudio que si pudiese ir al colegio.

Conoce su estado de salud dentro de las limitaciones propias de su edad, mostrando interés por las intervenciones que se realizan sobre él.

Escalas complementarias:

El personal de Enfermería al ver al niño llorando le pregunta qué es lo que ocurre, y él refiere mucho dolor bucal debido a la mucositis, se le enseña la escala EVA para cuantificar el dolor, al estar algo aturdido, no la comprende, por lo que se le enseña la escala de caras de Wong-Baker y el paciente señala la 5ª cara, puntuación 8 (siente mucho dolor).

Se le aplica la escala Goldberg con la colaboración de los padres, adaptándola a su edad, con el resultado de un total de ansiedad 5/9, y de depresión 6/9. Lo que nos indica que está teniendo problemas psicológicos.

Los profesionales de Enfermería detectan en los padres del niño mucha ansiedad ante la nueva enfermedad de su hijo, al estar muy demandantes, por lo que deciden aplicarles el modelo de intervención AFASINCA, mostrando este que temen por la vida de su hijo, al desconocer todo lo relacionado con el cáncer, así como los tratamientos y los medios de los que disponen dentro del entorno hospitalario ya que nunca se han tenido que enfrentar a un proceso parecido. Muestran mucha preocupación por el cambio en el estilo de vida que va a tener lugar, más que en su vida, en la de su hijo. Hablan mucho de su familia dando a entender que están muy apoyados por su entorno. Desde el punto de vista de los profesionales el niño está muy sobreprotegido. La madre muestra síntomas de ansiedad, como insomnio, pérdida de apetito, etc., pasando todo el día todos los días en el hospital. Nos hace saber que se siente culpable por la enfermedad de su hijo, echándose a llorar al finalizar la entrevista y apoyándose en su marido. Ante el resultado de la intervención se les proporciona ayuda profesional, derivando al psicólogo.

 

DIAGNÓSTICOS NANDA Y PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA (OBJETIVOS E INTERVENCIONES: NOC-NIC)

Desequilibrio nutricional: ingesta inferior a las necesidades. Náuseas. Diarrea. Intolerancia a la actividad. Hipertermia. Deterioro de la mucosa oral. Riesgo de infección. Trastorno de la imagen corporal. Riesgo de cansancio del rol del cuidador. (ANEXO 1)

Evaluación:

El paciente y sus familiares, al principio del tratamiento, con los síntomas físicos que éste lleva consigo, se sentían muy ansiosos ya que no sabían cómo apaciguarlos y creían que el tratamiento no era efectivo.

Así el personal de enfermería intervino, no sólo en los síntomas que el niño padecía, sino también en los problemas psicológicos que niño y padres estaban sufriendo.

Tras la evaluación del niño y la planificación y ejecución de las actividades de enfermería sobre los problemas detectados, se volvió a realizar otra evaluación, demostrando ésta que el riesgo de infección había disminuido al aplicarse las medidas de asepsia necesarias, y gracias a la educación sanitaria dada por los profesionales de enfermería tanto al paciente como a la familia y al resto del personal sanitario. Al disminuir este riesgo se evitó en muchas ocasiones la fiebre consecuencia de la neutropenia post-quimioterapia.

Las náuseas no llegaron a ser controladas del todo mediante la aplicación de los antieméticos necesarios, pero se consiguió calmar la ansiedad del niño en los momentos nauseosos al explicarle a qué se debían y al enseñarle medidas para intentar disminuirlas como evitar los olores en esos momentos; la diarrea fue tratada de manera correcta por los familiares al recibir la información sobre qué antidiarreicos son efectivos y que alimentos exentos de fibra pueden ser tomados por el niño en esos momentos. Gracias al control de las náuseas, vómitos y diarrea y con cierta educación sanitaria se consiguió aumentar la ingesta calórica del niño a la necesaria para su estado, evitando así cualquier tipo de desequilibrio nutricional.

El deterioro de la mucosa oral fue inevitable al ser un efecto secundario de la quimioterapia pero se consiguió mitigar el dolor producido por la mucositis gracias a la aplicación de enjuagues hechos a partir de clorhexidina, sustancias anestésicas, analgésicas, antiinflamatorias, etc. antes y después de cada comida y cada vez que fuese necesario y con la correcta higiene bucodental.

La tolerancia a la actividad mejoró al controlar la ingesta, el descanso, etc. y al animarle a realizar actividades adecuadas a su estado físico, como el dar paseos y jugar con otros niños.

El trastorno de la imagen corporal y los problemas psicológicos que llevaba consigo, debido principalmente a la alopecia irreversible secundaria a la radioterapia, la parálisis facial y problemas oculares secundarios a la cirugía, no se consiguieron paliar ni junto con la colaboración de psicólogos debido a que el niño, fuera del entorno familiar y hospitalario recibió muchas burlas, lo que incrementó sus complejos y le dificulta la capacidad de relacionarse con otras personas, causándole depresión tanto a él como a sus padres que veían sufrir a su hijo y se sentían impotentes al no saber cómo ayudarle, por lo que los profesionales de enfermería les recomendó a los padres acudir al psicólogo.

Gracias a las medidas aplicadas por enfermería se consiguió, dentro de las posibilidades, mejorar la calidad de vida del niño durante el tratamiento quimio y radioterápico, haciendo más llevable el proceso y mejorando la adherencia al tratamiento. Y a nivel de los familiares se practicó intensamente la escucha activa, para evitar que acaban deprimidos, de modo que pudieron ayudar a su hijo de forma eficaz.

 

CONCLUSIONES

• Las principales necesidades de cuidados del paciente oncológico pediátrico derivan del tratamiento quimioterápico y radioterápico, destacando principalmente la pérdida de apetito y por tanto la pérdida de peso; diarrea, náuseas y vómitos; mucositis y dolor; y la pérdida de autoestima derivada de las deficiencias físicas postquirúrgicas.
• Se consiguen cubrir las necesidades del niño, en la medida de lo posible puesto que derivan del tratamiento oncológico, mejorando su calidad de vida, gracias sobre todo a la educación sanitaria y a la aplicación de actividades de enfermería.
• Los procedimientos psicológicos que potencian la autoestima y aumentan el afrontamiento permiten la actuación de las enfermeras sobre el niño, sin embargo los padres son derivados al psicólogo, por mostrar ansiedad e indicios de depresión, saliéndose del ámbito de los profesionales de enfermería su tratamiento, excepto la aplicación de la escucha activa.

 

BIBLIOGRAFÍA

1. National Cancer Institute [Internet]. EEUU: National Institutes of Health. Department of Health and Human Services; 2004-2014. El cancer. Instantáneas. Cáncer Infantil; 2012 Oct [cited 2014 Mar 1]; [about 2 screens]. Available from: http://www.cancer.gov/espanol/cancer/cancer_infantil-instantaneas.pdf
2. Asociación Española Contra el Cáncer [Internet]. España: Fundación Lealtad. Plan Avanza; 1953 [cited 2014 Mar 1]. Available from: https://www.aecc.es/Paginas/PaginaPrincipal.aspx
3. Pacheco M, Madero L. Oncología pediátrica. Psicooncología. 0 (1): 107-16.
4. Hospital Ibáñez ML, Guallart Calvo R, Ibáñez Hernández M, López Gregorio A, Palacín Martín P. Prevención y tratamiento de la mucositis oral en pacientes con cáncer [protocolo]. 3-9.
5. Flores Santarrita T, Rubí García Valenzuela ML. Enjuague bucal más efectivo para el tratamiento de la mucositis oral en niños con quimioterapia. Paraninfo Digital. Monográficos de investigación en salud 2011; (12): 2-5.
6. Tejada Domínguez FJ, Ruiz Domínguez MR. Mucositis oral: decisiones sobre el cuidado bucal en pacientes sometidos a radioterapia y quimioterapia conforme a la evidencia. Rev elec cuatr enfer Febrero 2010; (18): 2-19.
7. Nutrición para los niños con cáncer. American Cancer Society. 2012; 1-31.
8. Jones L, Watling RM, Wilkins S, Pizer B. Apoyo nutricional en niños y jóvenes con cáncer tratados con quimioterapia. Resúmenes Cochrane. 18 Enero 2012; 1-2.
9. Giménez de Azcárate León MA, Mena Gallizo E. Cuidados de enfermería en niños con reservorio subcutáneo implantado [protocolo]. 2013; Z2-307/13: 3-6.
10. Olazábal Armas I. Formas de presentación y demora en el diagnóstico de las neoplasias cerebrales en la infancia. Rev Cubana Neurol Neurocir 2013; 3 (2): 126-31.
11. Martínez León MI. Meduloblastoma pediátrico, revisión y puesta al día. Radiología 2011; 53 (2): 134-45.
12. Diagnósticos enfermeros. Definiciones y clasificación. NANDA International. Barcelona. Elsevier. 2012.

 

ANEXO

Diagnóstico NANDA	NOC (resultados esperados)	NIC (intervenciones)
00002 Desequilibrio nutricional: ingesta inferior a las necesidades r/c – incapacidad para ingerir los alimentos m/p – informe de ingesta inferior a las cantidades diarias recomendadas, aversión a comer, ulceración de la cavidad bucal e informes de alteración del sentido del gusto.	1004 Estado nutricional. Indicadores: – Ingestión alimentaria. – Relación peso/talla.	1120 Terapia nutricional. Actividades: – Completar una valoración nutricional. – Controlar los alimentos y líquidos ingeridos y calcular la ingesta calórica diaria. – Determinar el número de calorías y tipo de nutrientes necesarios para satisfacer las exigencias de alimentación. – Determinar las preferencias de comidas del paciente. – Determinar la necesidad de alimentación enteral. – Enseñar al paciente y a la familia la dieta prescrita. – Proporcionar alivio adecuado del dolor antes de las comidas. – Proporcionar higiene bucal antes de las comidas.

Tabla 1.

 

Diagnóstico NANDA	NOC (resultados esperados)	NIC (intervenciones)
00013 Diarrea r/c – efectos adversos de los medicamentos e irradiación m/p – eliminación por lo menos de tres deposiciones líquidas por día.	0501 Eliminación intestinal. Indicadores: – Patrón de eliminación 0602 Hidratación. Indicadores: – Piel tersa. – Membranas mucosas húmedas. – Ingesta adecuada de líquidos.	0460 Manejo de la diarrea. Actividades: – Solicitar al miembro familiar que registre el color, volumen, frecuencia y consistencia de las deposiciones. – Evaluar la ingesta realizada para ver el contenido nutricional. – Fomentar la realización de comidas en pequeñas cantidades, frecuentes. – Observar la piel perianal para ver si hay irritación o ulceración. – Pesar regularmente al paciente. – Enseñar a la familia a llevar un diario de comidas. – Practicar acciones que supongan descanso intestinal (dieta líquida).	4120 Manejo de líquidos.

Tabla 2.

 

Diagnóstico NANDA	NOC (resultados esperados)	NIC (intervenciones)
00092 Intolerancia a la actividad r/c – debilidad generalizada m/p – informes verbales de debilidad.	0300 Autocuidados: actividades de la vida diaria. Indicadores: – Come. – Se viste. – Higiene. – Higiene bucal. – Deambulación: camina. 2004 Forma física. Indicadores: – Fuerza muscular. – Ejercicio habitual.	0180 Manejo de la energía. Actividades: – Determinar qué actividad y en qué medida es necesaria para aumentar la resistencia. – Vigilar la respuesta cardiorrespiratoria a la actividad (taquicardia, otras disritmias, disnea, diaforesis, palidez, presiones hemodinámicas y frecuencia respiratoria). – Controlar la ingesta nutricional para asegurar recursos energéticos adecuados. – Utilizar ejercicios de movimientos articulares activos para aliviar la tensión muscular. – Animar a realizar ejercicios aeróbicos. – Facilitar actividades de recreo que induzcan calma para favorecer la relajación. – Ayudar a programar períodos de descanso.

Tabla 3.

 

 

Diagnóstico NANDA	NOC (resultados esperados)	NIC (intervenciones)
00007 Hipertermia r/c – enfermedad m/p – aumento de la temperatura corporal por encima del límite normal y taquicardia.	1922 Control del riesgo: hipertermia. Indicadores: – Reconoce factores ambientales que aumentan la temperatura corporal. – Lleva ropa adecuada.	3740 Tratamiento de la fiebre. Actividades: – Tomar la temperatura lo más frecuentemente que sea oportuno. – Vigilar por si hubiera pérdida imperceptible de líquidos. – Observar el color de la piel y la temperatura. – Comprobar la presión sanguínea, el pulso y la respiración. – Administrar medicación antipirética, si procede. – Administrar un baño tibio con una esponja, si procede. – Aplicar bolsas de hielo cubiertas con una toalla en las ingles y las axilas, si procede. – Fomentar el aumento de la toma de líquidos orales.

Tabla 4.