Cuidados de enfermería del paciente con ICTUS

AUTORES

1. Raquel Lacambra Morella. Enfermera Especialista en Salud Mental. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza. España.
2. Sergio Lopez Suarez. Enfermero. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. España.
3. Candela Moreno Lambea. Enfermera. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. España.
4. Lucía Jiménez Vallecillo. Enfermera. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. España.
5. Alejandro Carbón Sandoval. Enfermero Especialista en Salud Mental. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza. España.
6. Laura Clemente Martínez. Enfermera Especialista en Salud Mental. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza. España.

 

RESUMEN

La Organización Mundial de la Salud (OMS) define el Ictus como un “síndrome clínico, presumiblemente de origen vascular, que se caracteriza por el desarrollo rápido de signos de afectación neurológica focal y que duran más de 24 horas o llevan a la muerte”. Es crucial detectar con antelación los síntomas dado que aplicar las medidas terapéuticas temprano mejora significativamente el pronóstico de la enfermedad.

El “Código Ictus” es un procedimiento de actuación basado en el reconocimiento precoz de los síntomas y signos de un Ictus, con la priorización de cuidados y el traslado inmediato a un hospital en el que el paciente se pueda beneficiar de una terapia de reperfusión y/o de los cuidados especiales en las primeras horas de su evolución, pasando posteriormente a la planta de hospitalización convencional. El “tiempo es cerebro”, y las enfermeras deben tratar el ictus según protocolos basados en la evidencia para conseguir los mejores resultados.

PALABRAS CLAVE

Accidente cerebrovascular, accidente cerebrovascular isquémico, enfermería, cuidados de enfermería, tratamiento, prevención.

ABSTRACT

The World Health Organization (WHO) defines stroke as a “clinical syndrome, presumably of vascular origin, characterized by the rapid development of signs of focal neurological involvement that last more than 24 hours or lead to death.” It is crucial to detect symptoms early, since applying therapeutic measures early significantly improves the prognosis of the disease.

The “Stroke Code” is a procedure based on the early recognition of the symptoms and signs of a stroke, with the prioritization of care and immediate transfer to a hospital where the patient can benefit from reperfusion therapy and/or special care in the first hours of its evolution, subsequently moving to the conventional hospital ward. “Time is brain,” and nurses must treat stroke according to evidence-based protocols to achieve the best results.

KEY WORDS

Stroke, ischemic stroke, nursing, nursing care. treatment, prevention.

INTRODUCCIÓN

La Organización Mundial de la Salud (OMS) define el Ictus como un “síndrome clínico, presumiblemente de origen vascular, que se caracteriza por el desarrollo rápido de signos de afectación neurológica focal y que duran más de 24 horas o llevan a la muerte”¹.

Puede tratarse de una hemorragia cerebral, cuando uno de estos vasos se rompe, o de un infarto si una arteria se obstruye y no permite que la sangre se distribuya. Algunas células soportan muy poco tiempo la ausencia de sangre y mueren, pero otras son capaces de subsistir durante algunas horas. Es crucial detectar con antelación los síntomas dado que aplicar las medidas terapéuticas temprano mejora significativamente el pronóstico de la enfermedad^2,4.

La atención al ICTUS implica una serie de medidas que abarcan desde la prevención primaria y el conocimiento del ICTUS por la población general, hasta la activación del codigo ictus por medio del 112 para el transporte por el servicio de emergencias sanitarias al centro médico más adecuado. La cadena asistencial estaría formada por distintos niveles: atención extrahospitalaria, transporte sanitario urgente y la atención hospitalaria^2,4.

En función de la naturaleza de la lesión, el ictus puede clasificarse como isquémico (80-85% aproximadamente) o hemorrágico (en torno al 15- 20%). Estos últimos presentan una alta tasa de mortalidad^2,4.

El “Código Ictus” es un procedimiento de actuación basado en el reconocimiento precoz de los síntomas y signos de un Ictus, con la priorización de cuidados y el traslado inmediato a un hospital en el que el paciente se pueda beneficiar de una terapia de reperfusión y/o de los cuidados especiales en las primeras horas de su evolución, pasando posteriormente a la planta de hospitalización convencional^1,2,4.

Con el objetivo de lograr una activación precoz del codigo ictus es crucial reconocer los síntomas que se presenten:^(1,2,4)

• Brusca pérdida de fuerza o torpeza en brazo y/o pierna del mismo lado.
• Desviación de la comisura bucal.
• Repentina alteración del habla.
• Confusión o desorientación de comienzo agudo.
• Trastorno de la sensibilidad en un lado del cuerpo o de la cara (acorchamiento en la mitad del cuerpo).
• Pérdida brusca de visión, en uno o ambos ojos o en un lado del campo visual.
• Dolor de cabeza inusual de inicio brusco, no atribuible a otras causas.
• Inestabilidad, diplopía, sensación de vértigo o mareo.

 

Uno de los principales aspectos del tratamiento es la prevención tanto primaria como secundaria. Para ello hay que identificar y controlar los factores de riesgo de padecer un ictus. Algunos de ellos son inmodificables como^2,4:

– Edad: a partir de los 55 años la incidencia se duplica por cada década.

– Antecedentes familiares: entre los que se incluyen a padres, abuelos y hermanos, especialmente antes de los 65 años.

– Raza: en diversos estudios observacionales desarrollados en Estados Unidos se ha visto que las personas de origen afroamericano e hispanoamericano presentan una mayor incidencia y mortalidad por ictus. En concreto, un estudio mostró que la incidencia de ictus en población negra fue un 38% superior que en población blanca. Una de las explicaciones que se han sugerido a este fenómeno es la mayor prevalencia de factores de riesgo como la hipertensión, obesidad o la diabetes.

– Sexo: Las mujeres presentan un mayor riesgo de sufrir el ICTUS a causa del embarazo, la historia de preeclampsia o eclampsia y la diabetes gestacional. El uso de anticonceptivos orales y la terapia hormonal postmenopáusica también son factores influyentes.

Sin embargo, la mayor parte de los factores que aumentan el riesgo sí se pueden modificar. De estos los más importantes son^2,4:

– Hipertensión arterial: es el más importante dada su alta prevalencia en la población.

– Enfermedades del corazón: infarto, angina o arritmias, como la fibrilación auricular. Aumenta también de 4 a 6 veces la posibilidad de producir ACV.

– Dislipemias: los ateromas de las arterias pueden desprenderse y migrar al cerebro, ocluyendo finas arterias cerebrales y disminuyendo o suprimiendo el flujo sanguíneo normal.

– Tabaquismo: duplica el riesgo de ACV. Acelera el endurecimiento de las arterias, incrementa el riesgo de formación de trombos y aumenta la presión arterial.

– Diabetes: debido a las alteraciones arteriales-circulatorias que ocasiona.

– Consumo excesivo de alcohol y otras drogas.

– Obesidad: representa una sobrecarga para todo el sistema circulatorio.

– Estilo de vida sedentario: la actividad física regular disminuye la posibilidad de ACV, se recomiendan 30- 40 min de actividad aeróbica por lo menos 3 días/ semana. No sólo reduce el riesgo de ACV, sino también de enfermedades cardiovasculares y sus posibles consecuencias.

Actualmente existen dos tipos de tratamiento. Ambos tratamientos dependen del tiempo para ser eficaces^2,4.

• La trombólisis intravenosa con activador del plasminógeno tisular recombinante, que está considerado el tratamiento estándar del ictus isquémico agudo en la práctica clínica habitual dentro de las primeras 4,5 h desde el inicio de los síntomas.
• Las terapias endovasculares (principalmente la trombectomía intraarterial mecánica), permiten tratar a los pacientes en los que la anterior haya sido ineficaz o esté contraindicada, hasta 8h desde el inicio de la clínica.

 

La valoración y cuidados de enfermería pueden ser^1,2,4:

• Comprobar signos / síntomas de aumento de la presión intracraneal (PIC), tales como:

La Escala de coma de Glasgow (respuestas verbal, apertura palpebral y motora). (Anexo I).

Examinar los cambios en las constantes vitales (pulso, respiración, presión arterial).

Examinar las reacciones oculares.

Monitorización del estado neurológico mediante la Escala Canadiense. (Anexo II).

Evaluación de las actividades de la vida diaria con la Escala de Barthel. (Anexo III)
Detectar la presencia de: vómitos, cefaleas, cambios sutiles (letargo, inquietud, respiración forzada, movimientos incontrolados, cambios intelectuales, etc.).

• Cuidados de las alteraciones del lenguaje, por ejemplo la afasia. (Anexo IV).
• Valorar la disfagia (deglución) en todos los pacientes antes de administrar cualquier alimento sólido o líquido. (Anexo V).
• Controlar la temperatura corporal. El aumento de la temperatura se asocia con un daño neuronal más severo.
• Valorar signos/síntomas de estreñimiento.
• Medición Saturación de O2 y tratamiento: Suplementar O2 si satO2 <95%.
• Manejo de la glucemia: Tratamiento con insulina. Evitar la administración de sueros glucosados las primeras 48h, salvo en caso de hipoglucemia. Recomienda evitar glucemias >155mg/dl.
• Control de la Tensión Arterial. En el ictus agudo es frecuente el aumento de la Tensión Arterial. Esta hipertensión es reactiva al daño cerebral isquémico y no debe tratarse casi nunca, ya que al disminuir la presión de perfusión empeoraría la isquemia focal. Lo ideal es mantener en el paciente una moderada hipertensión.
• En cuanto a la función urinaria y sondaje vesical: solo recomienda sondaje ante la presencia de globo vesical o alteración de la conciencia, y retirarlo lo antes posible.
• Posición del paciente: No hay datos hasta la fecha que concluyan la mejor posición tras sufrir un ictus, discrepando de 0º a 30 º en función del flujo sanguíneo del vaso afectado. Sin embargo, sí hay evidencia de utilizar 30º cuando existe riesgo de aumento de presión intracraneal.
• Recomiendan la movilización precoz: dentro de las primeras 24h es seguro para pacientes neurológicamente y hemodinámicamente estables, y se asocia a menos complicaciones.
• Higiene oral: recomienda esta acción 3 veces al día inmediatamente después de las comidas para prevenir la neumonía por aspiración.
• Labilidad emocional. Trastorno orgánico a menudo asociado. El enfermo que presenta esta alteración experimentará cambios bruscos e inexplicables de humor, pasando fácilmente de la risa al enfado y al llanto.

 

OBJETIVOS

• Identificar los cuidados de enfermería del paciente con ictus.
• Detectar los signos y síntomas de la inestabilidad fisiológica en pacientes con ictus.
• Revisión bibliográfica de la literatura científica sobre los cuidados de enfermería en el ictus agudo.

 

METODOLOGÍA

Se llevó a cabo una revisión de la literatura en las principales bases de datos: Scielo, Medline, Cuiden, Cochrane. Además, se realizó una búsqueda libre en Google Académico para identificar los estudios no publicados en las bases de datos. Dicho proceso fue llevado a cabo durante el mes de octubre de 2024.

Para lograr una selección precisa de los artículos científicos, se han utilizado los descriptores del tesauro DeCS (Descriptores en Ciencias de la Salud) como palabras clave para la búsqueda bibliográfica. Se han empleado los siguientes: accidente cerebrovascular: stroke, accidente cerebrovascular isquémico: ischemic stroke, enfermería: nursing, cuidados de enfermería: nursing care. tratamiento: treatment, prevención: prevention.

Las normas de selección de estudios prefijadas fueron las siguientes:

Criterios de Inclusión:

• Artículos publicados en los últimos 12 años: 2012-2024.
• Artículos con acceso gratuito a texto completo.
• Artículos redactados en español.

 

Criterios de Exclusión:

• Documentos que presenten acceso de pago.
• Informes de un solo caso.
• Artículos centrados en un solo aspecto del tratamiento del ACV.
• Documentos no oficiales, cartas al director, folletos informativos para la población.

 

RESULTADOS

El ingreso de los pacientes en las UI, disminuye la mortalidad en un 17% y la morbilidad o dependencia funcional en un 25%. Suponiendo las bajas tasas de mortalidad y morbilidad aguda un indicador de calidad en la atención sanitaria¹.

La importancia epidemiológica del ictus, radica en que es la segunda causa de mortalidad global, la primera causa médica de discapacidad permanente en el adulto, la segunda causa de demencia y la principal causa de muerte entre las mujeres y la segunda en los varones en España. Es una de las patologías que produce más años de esperanza de vida perdidos, una gran morbilidad hospitalaria y genera un gasto muy elevado para los servicios sanitarios y sociales, además del importante coste personal y familiar^2,4.

En la última década se ha podido observar que el número de casos va aumentando de una manera vertiginosa y, como consecuencia de ello muchos de los hospitales de España se han visto obligados a crear Unidades de Ictus (UI) con el fin de ofrecer a estos pacientes una atención sanitaria especializa⁵.

 

CONCLUSIONES

Su repercusión en el seno de las familias, en el campo profesional y laboral, y en el terreno de lo social es enorme, produciendo un gasto económico muy elevado para todos los servicios sanitarios, y mayor aún si se extiende a los servicios sociales¹.

Muchos de los pacientes que sobreviven sufren secuelas importantes que les limitan en sus actividades diarias.

Por ello, es necesaria la protocolización de los cuidados de enfermería para disminuir la variabilidad en la práctica clínica y documentar la asistencia que debe proporcionar la enfermera basada en evidencia científica, con el fin de conseguir los mejores resultados, tanto para el paciente como para el sistema sanitario².

Cuando una persona sufre un ictus, este accidente rompe la continuidad vital, y el trabajo de las enfermeras, entonces, se enfoca a descubrir la necesidad, su estilo de vida, sus prácticas cotidianas, aquellas que se han deconstruido; y a evaluar las actitudes y los recursos de las personas, plantear estrategias de salud adaptativa, para que la persona consiga sus elementos de normalidad y de cotidianidad y con todo ello dar seguridad y calidad a su vida⁶.

Tras haber analizado los documentos anteriormente expuestos, un aspecto que cabe destacar puesto que todos los autores coinciden en ello, y se ha demostrado sus beneficios, es la implantación de las unidades de ictus. El “tiempo es cerebro”, y las enfermeras deben tratar el ictus según protocolos basados en la evidencia para conseguir los mejores resultados².

 

BIBLIOGRAFÍA

1. Fernández Benito R E, López Rojo N, Martín Toral S, Zubillaga Cué E. Plan de cuidados de enfermería estandarizado del paciente con Ictus. Nuberos científica. 2012; 1(7):60-69.
2. Rodríguez Serrano M. Revisión bibliográfica sobre la protocolización de los cuidados de Enfermería en el ACV. 2018.
3. Cutillas Díaz, E. Plan de cuidados de enfermería en el paciente con accidente cerebrovascular (ictus). 2023.
4. Prieto Pellitero M P. Protocolo de cuidados de enfermería para las unidades de ictus de Castilla y León. 2014/2015.
5. Ferrer Arnedo C. El paciente con ictus y el cuidado enfermero:un binomio de éxito para el siglo XXI. Rev Cient Soc Esp Enferm Neurol. 2014; 40(1):2-3.

 

ANEXOS

ANEXO I. ESCALA GLASGOW:

Fernández Benito R E, López Rojo N, Martín Toral S, Zubillaga Cué E. Plan de cuidados de enfermería estandarizado del paciente con Ictus. Nuberos científica. 2012; 1(7):60-69.

 

ANEXO II. ESCALA CANADIENSE:

Fernández Benito R E, López Rojo N, Martín Toral S, Zubillaga Cué E. Plan de cuidados de enfermería estandarizado del paciente con Ictus. Nuberos científica. 2012; 1(7):60-69.

 

ANEXO III. ESCALA BARTHEL:

Fernández Benito R E, López Rojo N, Martín Toral S, Zubillaga Cué E. Plan de cuidados de enfermería estandarizado del paciente con Ictus. Nuberos científica. 2012; 1(7):60-69.

 

ANEXO IV. CUIDADOS DE LA AFASIA:

Fernández Benito R E, López Rojo N, Martín Toral S, Zubillaga Cué E. Plan de cuidados de enfermería estandarizado del paciente con Ictus. Nuberos científica. 2012; 1(7):60-69.

 

ANEXO V. TEST DISFAGIA:

Ferrer Arnedo C. El paciente con ictus y el cuidado enfermero:un binomio de éxito para el siglo XXI. Rev Cient Soc Esp Enferm Neurol. 2014; 40(1):2-3.