Cuidados de enfermería en el paciente con cefalea por abuso de fármacos.

AUTORES

1. Begoña Aranda Hernández. Enfermera Interna Residente de Enfermería Familiar y Comunitaria. Sector Alcañiz, Teruel.
2. Patricia Gotor Delso. Enfermera Interna Residente de Enfermería Familiar y Comunitaria. Sector Alcañiz, Teruel.
3. José Antonio Olivan Usieto. Médico Especialista en Neurología. Hospital de Alcañiz. Teruel.
4. Miréia Álvarez Moros. Traducción e Interpretación. Madrid.

RESUMEN

Introducción. Uno de los principales motivos de consulta en Atención Primaria es la cefalea. Muchas veces es diagnosticada de forma errónea, lo que implica un tratamiento inadecuado. En otras ocasiones un abuso de medicación puede suponer un incremento de episodios.

Métodos. Revisión bibliográfica en diferentes bases de datos.

Resultados. Muchos autores reconocen que el abuso de medicación en las cefaleas puede suponer un efecto paradójico y aumentar su intensidad. La base del tratamiento consiste en la retirada de los fármacos lo cual supone un dilema de si éticamente es correcto debido que la mejoría no suele aparecer hasta pasadas semanas o incluso meses en caso de aparecer y además con la consecuente aparición de ansiedad anticipatoria. Esto mismo es lo que ha resultado un obstáculo para que haya más estudios relacionados con el tratamiento de las CAM, ya que hay autores que incluso ponen en duda su existencia.

Conclusiones. Las medidas no farmacológicas son un punto clave en el tratamiento, pero aún es necesaria una mayor investigación acerca de las CAM, etiopatogenia y tratamiento. El profesional sanitario de AP es una herramienta importante en el seguimiento y tratamiento de estos pacientes.

PALABRAS CLAVE

Cefalea, cefaleas secundarias, enfermería, técnicas, técnicas de relajación.

ABSTRACT

Introduction: one of the most common reasons for consultation in Primary Care is headache. It is often misdiagnosed, which leads to inadequate treatment. On other occasions, medication abuse may lead to an increase in headache episodes.

Methods. Bibliographic review in different databases.

Results. Many authors recognise that medication overuse to treat headaches can have a paradoxical effect and increase their intensity. The basis of the treatment consists of withdrawing the drugs, which poses an ethical dilemma, as improvement does not usually appear until weeks or even months, if it occurs. Besides,this may also lead to the consequent appearance of anticipatory anxiety. All these factors together have been an obstacle to further studies related to the treatment of headache, as there are authors who even question its existence

Conclusions. Although it can be affirmed that non-pharmacological measures are a key point in treatment, more research is still needed on headache, as well as in its aetiopathogenesis and treatment.

The primary health care professional is a fundamental tool in the follow-up and treatment of these patients.

KEY WORDS

Headache, headache disorders secondary, nursing, relaxation therapy, techniques,

INTRODUCCIÓN

En las consultas de Atención Primaria, la cefalea es uno de los principales motivos de consulta^{1, 2}. En lo que se refiere a la rama de la Neurología, se trata de la sexta enfermedad más prevalente a nivel mundial y la primera causa de discapacidad en personas menores de 50 años². Sin embargo, en numerosas ocasiones, la cefalea es diagnosticada de forma errónea, lo que conlleva un tratamiento inadecuado y que no se realizan tratamientos preventivos de forma precoz¹. Por otro lado, un abuso de la medicación puede suponer un aumento de los episodios de cefalea^{3, 4}.

Según Gómez y De la Calle², la migraña es “caracterizada por episodios incapacitantes de dolor de 4 a 72 horas que se acompañan de hipersensibilidad a estímulos ambientales y síntomas gastrointestinales y autónomos”. El dolor se puede presentar de intensidad severa o moderada, de forma pulsátil, unilateral y puede estar acompañado de náuseas, vómitos, fotofobia o fonofobia².

La migraña suele comenzar entre los 15 y 30 años y afecta a personas en edad reproductiva (entre los 22 y 55 años), produciéndose una disminución a partir de los 50 años. Se trata de una patología que es más prevalente en mujeres que en hombres, en torno a un 80% frente a un 20% respectivamente^{2, 4, 5}.

La Asociación Española de Neurología estima una pérdida en España de 20 millones de jornadas laborales al año, lo que supone en torno a 20 mil millones de euros o en torno al 0,2% del producto interior bruto del país⁶.

Para Gómez y De la Calle², la migraña se divide en:

• Fase prodrómica: se origina entre 24 y 48 horas antes de la aparición de la cefalea. Los síntomas más frecuentes son ansiedad, irritabilidad, sonofobia, tristeza, bostezos y dolor de cuello.
• Fase del aura: déficits neurológicos que aparecen entre 5 y 60 minutos previos a la cefalea. El aura más frecuente es el visual y menos frecuentes los de tipo sensorial, verbal o motor.
• Fase de cefalea: con otros síntomas o propiamente migraña: dura de 4 a 72 horas.
• Fase de resolución: tras la desaparición del dolor, hay síntomas similares a los de la fase prodrómica y dura menos de 24 horas.

La migraña crónica es aquella que se presenta más de 15 días al mes en un periodo de más de 3 meses. Sin embargo, la migraña episódica es aquella que se presenta entre 1 y 14 días al mes.

Podemos diferenciar una serie de factores de riesgo modificables y no modificables en el desarrollo de migrañas. Entre los factores de riesgo no modificables, encontramos: ser mujer^{2, 5}, etnia caucásica, predisposición genética, 10 días o más de episodio de cefalea al mes, menstruación, entre otras. Por otro lado, entre los factores de riesgo modificables encontramos: estrés, problemas del sueño², abuso de medicación (opiáceos)^{2, 3, 4}, abuso de alcohol y cafeína, consumo de alimentos ricos en tiramina, cambios en la presión atmosférica y altitudes elevadas².

En cuanto a la cefalea por abuso de medicación (CAM), tiene una prevalencia entre el 1 y 2% en la población general. Los criterios que definen el abuso de analgesia son: “el consumo de opioides, triptanos o analgésicos combinados, de forma combinada durante 15 días o más al mes; o el consumo de AINES por 10 o más días al mes”.

La International Classification of Headache Disorders describe las CAM como: aquellas que combinan una cefalea de patrón crónico (ya comentadas anteriormente), con el abuso de medicamentos de forma sintomática, revolviéndose al dejar la medicación.

Fisiopatológicamente se han descrito alteraciones a nivel anatómico y bioquímico en estructuras de procesamiento de estímulos nociceptivos y sistemas neurotransmisores relacionados con los fármacos causales⁴.

Sin embargo, es difícil discernir si el paciente hace uso de esa medicación debido a un pobre control de la enfermedad lo cual le induce al uso de dichos fármacos para aliviar los síntomas, frente a aquellas personas que no precisan el uso de los mismos por tener mejor control de su sintomatología. Además existen numerosos casos de cefaleas frecuentes que no abusan de la medicación frente a otros tantos que sí abusan pero no sufren CAM. Probablemente por falta de estudios adecuados bien por su diseño o bien por su pequeño tamaño muestral, la asociación causa-efecto entre medicamentos específicos y el aumento de dichas cefaleas es débil ³.

Se debe tener en cuenta que al retirar la medicación en el tratamiento de una CAM puede crear sufrimiento innecesario, culpa, estigmatización y dispersión de la investigación y atención clínica³.

OBJETIVOS

Los objetivos establecidos para la realización de esta revisión bibliográfica han sido:

• Conocer la importancia del abuso de analgésicos en las cefaleas.
• Determinar medidas no farmacológicas en la prevención de las cefaleas.

METODOLOGÍA

Se ha realizado una revisión bibliográfica en la que se han utilizado diferentes bases de datos, entre las que se encuentran: Ciber Índex, CINAHL, Dialnet, Medline, Elsevier, Cochrane Plus, Scielo. De todas estas bases se han recopilado un total de 10 artículos con no más de 7 años de antigüedad. De esta forma poder garantizar la actualidad del trabajo.

Las palabras clave utilizadas, que están recogidas en el DeCS, son: “cefalea”, “cefaleas secundarias”, “enfermería”, “técnicas”, “técnicas de relajación”.

Dichas palabras clave se han conjugado utilizando operadores booleanos, quedando así: “cefaleas secundarias” AND “técnicas de relajación”; “cefalea” AND “técnicas” OR “técnicas de relajación”; “cefaleas” OR “cefaleas secundarias” AND “enfermería”.

RESULTADOS-DISCUSIÓN

Muchos autores confirmaron que el abuso de medicación, para tratar las cefaleas, puede suponer un efecto paradójico, lo que conlleva un aumento del dolor de cabeza^{2, 3, 4}. Si se elimina el abuso de medicación, disminuyen las cefaleas⁴.

Hay diferentes propuestas de tratamiento que combinan la retirada de la medicación sintomática y la instauración de terapia profiláctica para prevenir los ataques de la cefalea primaria. En cuanto a la suspensión de medicación es el pilar del tratamiento de la CAM y ha demostrado la reducción de síntomas con el uso de estrategias tales como:

1. Educación al paciente: diversos autores indican como primera opción el abordaje mediante la educación para aquellos pacientes que toman bajas dosis de fármacos y sin factores de complejidad (enfermedad psiquiátrica, enfermedad crónica, uso de opioides u ansiolíticos…etc). Es importante incluirla en toda CAM como base del tratamiento y si es posible, aplicar un reestructuramiento cognitivo del dolor, con el fin de poder disminuir la medicación⁴.
2. Estrategia de retirada de fármacos abrupta y escalonada: según la literatura que se consulte, podemos encontrar recomendada la retirada brusca de medicamentos, indicándose una mejoría más rápida en caso de medicamentos que no generen síndrome de abstinencia. En el caso de opioides por ejemplo, se recomienda la disminución escalonada o bien la sustitución por fármacos hasta disminuir la dosis y finalmente la suspensión. Algo similar se debería hacer en caso de benzodiacepinas y barbitúricos.
3. Manejo de síntomas por abstinencia (terapia puente): pretende mitigar los síntomas de la abstinencia, los cuales suelen durar entre 2-10 días siendo menores en caso del uso de triptanes frente a los AINEs o ergotamínicos. Una propuesta de terapia puente sería el uso de esteroides, aunque la literatura consultada difiere entre sí existe una diferencia significativa o no, entre su uso y el placebo. Otro fármaco usado es el naproxeno aunque encontramos los mismos resultados en diversos estudios. En caso de aparición de vómitos severos estarían indicados antieméticos como metoclopramida o domperidona y fluidos IV. Si hubiere cefalea tipo migrañosa sin abuso de ergotamínicos se podría utilizar hidroergotamina IV. En caso de necesitar analgesia de rescate se debería utilizar fármacos diferentes a los usados por el paciente habitualmente.
4. Terapia ambulatoria y hospitalaria: en la mayoría de pacientes se ha encontrado adecuada la terapia extrahospitalaria basada en la educación y motivación del paciente y con uso moderado de fármacos como AINEs, paracetamol y triptanos. Los triptanos son los que menos tiempo necesitan para conseguir la deshabituación. Los programas preventivos y el tratamiento conductual son esenciales. Suele aparecer mejoría en 1-2 semanas, viéndose influido esto por la colaboración médico-paciente, motivación y red de apoyo del paciente (puntos clave del programa). Se recomendaría para aumento de la tasa de éxito una terapia intrahospitalaria en casos de CAM complicada o con uso de opioides, benzodiacepinas, barbitúricos, vómitos/deshidratación severos, fallo previo de terapia ambulatoria, comorbilidades psiquiátricas u orgánicas. La educación es un componente importante también aquí. Se han realizado estudios en que hasta el 76% de los pacientes mejoraron de moderada a significativamente en el momento del alta^{4, 6}.

En estudios realizados acerca del uso de la punción seca como tratamiento no farmacológico se refleja que los pacientes sí experimentan una mejoría. Su uso combinado con terapia manual parece ser incluso más efectivo. La fricción manual sobre puntos gatillo miofasciales ha demostrado en algunos estudios la disminución de la sensibilidad al dolor en aquellos pacientes que recibieron punción seca. El efecto aguja, ya sea a mayor o menor profundidad produce efectos beneficiosos, los cuales se maximizan con una punción seca profunda por delante de punciones más superficiales. En cuanto a la infiltración de fármacos, solo en el caso de infiltraciones de lidocaína se ha observado un mejor resultado en cuanto al dolor postpunción (debemos tener en cuenta que se inyecta anestésico local previamente). Son pocos los estudios que comparan la punción seca frente al tratamiento farmacológico oral preventivo de migraña y no se ha encontrado diferencia estadísticamente significativa. La punción seca parece inducir cambios locales en el músculo esquelético y efectos inhibitorios de dolor a nivel central a través de la sustancia gris periacueductal. Así como ocurre con la toxina botulínica, puede que la analgesia se produzca a nivel periférico y central. La profundidad de la punción seca parece influir más en aquellas personas con cefalea cervicogénica, considerándose en otros casos una efectividad similar a la superficial (falsa acupuntura)⁶.

Existen factores de riesgo modificables y no modificables. Dado que sobre los que se puede incidir son los clasificados como modificables, nos centraremos en ellos en este artículo. Entre ellos encontramos:

• Problemas psiquiátricos: comorbilidad muy común. La prevalencia de depresión y ansiedad es más alta en pacientes con migrañas crónicas frente a aquellos con migrañas episódicas. El riesgo de cronificación aumenta con la gravedad de la depresión o ansiedad y hay menor respuesta al tratamiento. Responden mejor a terapias del manejo del estrés y tratamiento antidepresivo.
• Problemas de sueño: no existe evidencia de una relación causal pero quienes padecen migraña crónica suelen presentar alteración en el descanso y esto puede agravar su estado.
• Obesidad: relacionada con mayor gravedad y frecuencia de las cefaleas probablemente por el aumento de marcadores inflamatorios, aumento de niveles plasmáticos de péptido relacionado con el gen de la calcitonina y la alteración de la vía de la orexina. Asociación con apneas del sueño : síndrome de apnea-hipopnea del sueño.
• Ingesta excesiva de cafeína: pese a que es un vasoconstrictor beneficioso en la migraña, un paciente habituado a su ingesta en caso de disminuirla o retrasarla puede sufrir cefaleas.
• Alta frecuencia de ataques de cefalea al comienzo del tratamiento.
• Náuseas o duración prolongada de los ataques de cefalea: por malabsorción⁶.

Sin embargo también en diversos estudios se ha encontrado que la CAM se relaciona con alteraciones en regiones cerebrales que participan en el procesamiento del dolor sensorial y discriminativo, modulación del dolor y el procesamiento cognitivo del dolor, las cuales también se asocian a la adicción. Tras la deshabituación medicamentosa, las regiones relacionadas con ese procesamiento del dolor se normalizan aunque no es el caso de todas: Regiones implicadas en el sistema de recompensa dopaminérgico no se recuperan, compartiendo características neurofisiológicas con la adicción.

Se debe hacer una historia adecuada del paciente y se le pedirá que enumere todos sus síntomas y características de la cefalea: cuándo empezó, la naturaleza, localización, síntomas visuales, gastrointestinales, signos acompañantes, frecuencia, duración, factores desencadenantes y atenuantes…etc. A la hora de tratar, se valorará el perfil conductual del paciente y antecedentes. La historia de ansiedad y el consumo de drogas y el uso de múltiples medicaciones son indicadores que deben tenerse en cuenta a la hora del seguimiento. Se establecerán límites estrictos en cuanto a la medicación de rescate, pautando qué medicación, cantidad y frecuencia se puede administrar. Se debe tener en cuenta que la mejoría no suele aparecer hasta pasadas semanas o incluso meses tras la interrupción medicamentosa: el apoyo psicológico de profesionales y el desarrollo de una red de apoyo adecuada en su entorno familiar y social es esencial para el éxito del tratamiento. El éxito del tratamiento también radica en la motivación del paciente y la calidad del tratamiento. Para decidir si se llevará un tratamiento ambulatorio o es necesario ingresar al paciente puede ser de ayuda en la valoración la clasificación Saper y Lake que, aunque no está formalmente validada es una herramienta orientativa. Aquellos clasificados de CAM tipo I (sin comorbilidad psicopatológica y abuso de triptanes o analgésicos simples) serían los susceptibles de terapia ambulatoria⁷.

Tratamientos preventivos: topiramato y neurotoxina botulínica A han demostrado que usados de forma preventiva previa a la desintoxicación parecen disminuir las cefaleas en este periodo. Tanto estos dos fármacos como la amitriptilina parecen ser eficaces como prevención durante la desintoxicación⁶.

• El topimarato es el único fármaco que ha demostrado su eficacia para la CAM y ha mejorado la calidad de vida, así como la frecuencia de las cefaleas. Se administra vía oral y la mayoría de los autores recomiendan comenzar el tratamiento preventivo en el momento de la deshabituación.
• Neurotoxina botulínica A es el único tratamiento que se ha aprobado para la migraña crónica ya sea CAM o no y reduce de forma eficaz los días de cefalea si se administra cada 12 semanas.

Durante el primer año de deshabituación es un periodo crítico para las recaídas. El 94% recaerá a lo largo de este año y la remisión de este año es predictor de remisión mantenida a los 4 años del comienzo⁶.

En cuanto al tratamiento no farmacológico, además de la punción seca podemos encontrar otras herramientas. Entre estas, podemos destacar: técnicas de relajación, biofeedback, técnicas fisioterápicas específicas (electroterapia, terapia manual, programas de ejercicios y normas de corrección postural) o la acupuntura, aunque aún no hay muchos estudios al respecto⁸.

En el caso de las cefaleas tensionales, la cinesiterapia cervical, así como las pautas de higiene postural puede mejorar los resultados que ya se consiguen con terapias de relajación (Entrenamiento Autógeno de Schultz). El dolor prolongado de puntos gatillo miofasciales activos en regiones de cabeza y cuello, estimulan liberación de sustancias algógenas y sensibilizan los receptores nociceptivos, creando el dolor reflejo en la cabeza. Posturas inadecuadas mantenidas pueden empeorar esto y provocar una disfunción muscular a nivel cervical, lo que sobrecarga los segmentos vertebrales. Además, también se ve una alteración de los mecanismos centrales del control del dolor, lo que disminuye el umbral del mismo, lo cual se asocia a la cronificación. Tanto el entrenamiento autógeno de Schultz como técnica de relajación como la realización de ejercicios y estiramientos e higiene postural, favorecen la mejoría de frecuencia e intensidad de las cefaleas tensionales, aún más si se realizan combinados. Los tratamientos no invasivos como la terapia física y las técnicas de relajación son eficaces reduciendo el dolor en las cefaleas tensionales⁸.

Las técnicas no farmacológicas muchas veces se enfocan en controlar el estrés emocional y reestructuración del enfoque cognitivo hacia el dolor. La educación sigue siendo primordial en la prevención y el tratamiento. La adición de un tratamiento profiláctico, a una suspensión temprana del medicamento del que se abusa, tiene mejor respuesta que solamente la suspensión si revisamos la evidencia disponible. Por otro lado, la educación y el inicio de un tratamiento de forma profiláctica, ha demostrado una gran eficacia en los pacientes con CAM⁹.

En cuanto a la ansiedad, los pacientes ambulatorios con CAM, además de presentar mayor riesgo de padecer ansiedad, pueden desarrollar miedo a la aparición de dolor de cabeza al dejar los medicamentos, lo que nos puede indicar una dependencia psicológica a los mismos. Por ello, el abuso de medicamentos puede crear un riesgo de ansiedad generalizada tanto en la CAM como en otras dolencias, llegando a ser un problema a nivel de salud pública¹⁰.

Otros estudios demuestran que unos estilos de vida (como la regularidad en las comidas, ejercicio y sueño), así como el evitar factores desencadenantes, pueden disminuir el número de crisis de migraña².

CONCLUSIONES

Resulta importante, realizar educación sanitaria a los pacientes con un uso abusivo de medicación analgésica, ya que se ha demostrado que la incidencia de cefaleas se reduce, si se disminuye el abuso de medicación. Por otro lado, es importante que se realice una correcta anamnesis en estos pacientes y derivarlos al servicio de Neurología, con el fin de que les haga una correcta exploración neurológica y la petición de pruebas complementarias.

Hay que tener en cuenta que la CAM perjudica la calidad de vida del paciente y su diagnóstico puede producir una estigmatización y sentimiento de culpa. Además, no todos los autores consideran la CAM como concepto, ya que posee una escasa evidencia científica. Por otro lado, no todos los pacientes que abusan de la medicación la desarrollan y no todos los pacientes con cefaleas difíciles de controlar abusan de medicación. La fisiopatología no está muy clara y sin embargo muchos autores consideran que el abuso de analgésicos sí derivan la migraña a CAM. Si bien es cierto que además existe una necesidad de mayor cantidad de estudios que incluyan pacientes que no logran completar el proceso de deshabituación, lo cual altera el resultado final. Existe la necesidad de desarrollar ensayos clínicos aleatorizados controlados y que tengan en cuenta los pacientes que abandonan para llegar a un consenso acerca de esta entidad y se desarrollen guías terapéuticas que nos permitan manejar adecuadamente esta dolencia⁶.

Se ha demostrado que un tratamiento preventivo, puede disminuir las crisis de migraña, así como los tratamientos no farmacológicos pueden mejorar las crisis y mejorar resultados.

Sería muy positiva la visibilización y la puesta en valor del problema y por otro lado, la captación de pacientes con problemas de cefalea para aplicar un adecuado tratamiento y monitorización. Algo que puede resultar muy útil, son los calendarios de crisis de migrañas: ya que aporta mucha información, si el paciente es capaz de anotar cuándo ha tenido crisis, la intensidad de las mismas, cuándo ha tomado fármacos y lo que le ha ayudado a resolver la crisis; con el fin de conseguir un buen manejo de dichas crisis.

El uso de escalas, como la MIDAS, para valorar la pérdida de días de calidad de vida o incapacidad del paciente en función de los días de migraña en los últimos 3 meses, nos puede orientar de forma muy sencilla acerca del impacto que tiene esta dolencia en la vida del paciente. También es el caso de la escala HIT-6, que indica qué impacto tiene la cefalea en la funcionalidad diaria de la persona.

Otra herramienta muy útil sería el desarrollo de una consulta de enfermería, que favorezca el contacto paciente-profesional, para así poder monitorizar el estado del paciente, resolver sus dudas y ofrecer apoyo. En dicha consulta de enfermería se puede trabajar en los factores de riesgo modificables; control del sobrepeso y obesidad, favorecer hábitos saludables como una dieta adecuada y ejercicio físico en función de las necesidades del paciente, apoyo emocional, higiene postural… Uso de los activos en salud del área. En cuanto al uso de técnicas de relajación, ejercicio físico e higiene postural, pese a que la mayor parte de la bibliografía hace referencia a la cefalea tensional, sí puede ser útil para tratar el componente tensional, postural, muscular y del estrés que puede aparecen en los casos de las CAM.

Adquiere gran importancia el apoyo psicológico con objetivo de evitar las situaciones de ansiedad que se puedan generar respecto al abandono del uso de los medicamentos de los cuales se estaba abusando. Las técnicas de relajación como por ejemplo el entrenamiento Autógeno de Schultz y el seguimiento del estado psicológico del paciente son básicos para procurar un tratamiento exitoso, siempre de forma complementaria y no sustitutiva del tratamiento farmacológico que indique el facultativo en caso de ser necesario.

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