Cuidados de enfermería en el paciente con disfagia.

AUTORES

1. Alba Castilla Martin. Enfermera hospitalización Hospital Universitario Miguel Servet.
2. María Castrillo Cutando. Enfermera hospitalización Hospital Universitario Miguel Servet.
3. María Esperanza García Castro. Enfermera hospitalización Hospital Universitario Miguel Servet.
4. Carlota Estopañan Rodrigo. Enfermera hospitalización Hospital Universitario Miguel Servet.
5. Javier Fernández Miralbes. Enfermera hospitalización Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa.
6. Raquel del Portillo Val. Enfermera hospitalización Hospital Universitario Miguel Servet.

RESUMEN

La disfagia es un síntoma derivado de distintas enfermedades, que se muestra en la dificultad de la deglución. Se puede clasificar en orofaríngea y esofágica; a la vez cada una de estas, según su causa, podemos clasificarla en mecánica o motora. Los estudios realizados muestran que la disfagia tiene una mayor incidencia en los pacientes geriátricos, mayores de 65 años; también cabe destacar la prevalencia de disfagia en determinadas enfermedades neurológicas siendo reseñables el Párkinson, el Alzhéimer y los accidentes cerebrovasculares (ACV).

Por otra parte, la detección temprana a través de los test de cribado nos permitirá llevar a cabo las pruebas de videofluoroscopia y MECV-V para así poder establecer el tratamiento adecuado dependiendo de su severidad. El trabajo de las enfermeras se centra en la atención constante de los diferentes factores que influyen en la deglución, así como la posición, los tipos de dieta, la utilización de los diferentes utensilios y el cuidado de limpieza una vez terminada.

PALABRAS CLAVE

Trastornos de deglución, deglución, geriatría, atención de enfermería.

ABSTRACT

Dysphagia is a symptom, derived from different diseases, which is shown in difficulty of swallowing. It can be classified into oropharyngeal and esophageal; at same time, each of these, according to their cause, can be classified in mechanical or motor. Studies show that dysphagia has a higher impact on geriatric patients, older than 65 years of age; it is also worth noting the prevalence of dysphagia in certain neurological diseases, particularly Parkinson’s, Alzheimer’s and cerebrovascular accidents.

On the other hand, early detection through screening test will allow us to carry out videofluoroscopy and MECV-V test in order to establish an appropriate treatment depending on its severity. The role of nurses is focused on constant attention to the different factors influencing swallowing, as well as position, types of diet, use of different utensils and the development of a proper cleaning.

KEY WORDS

Deglutition disorders, deglutition, geriatrics, nursing cares.

DESARROLLO DEL TEMA

El término disfagia proviene del griego “phagia” que significa comer o deglutir y del término “dys” cuyo significado es dificultad. Por ello podríamos definir disfagia como la sensación de dificultad de paso de alimento por un problema de fuerza o coordinación de los músculos que llevan la comida desde la boca hasta el estómago o por una obstrucción fija a nivel de estómago. La disfagia se puede ocasionar en cualquier fase de la deglución^{1, 2}.

Antes de empezar deberíamos diferenciar disfagia con otros términos: globo histérico, percepción de un bulto, opresión o plenitud en la garganta que se alivia con la ingesta de alimentos líquidos o sólidos; odinofagia, dolor durante la deglución; fagofobia, temor a deglutir y el rechazo a hacerlo, presente en enfermos psiquiátricos; y afagia, obstrucción completa al paso del alimento ^{3, 4}.

En la mayoría de los estudios poblacionales, la prevalencia de disfagia se sitúa en torno al 10%, lo que supone un síntoma frecuente en la población. Aun así, existen pocos estudios sobre esta situación. Además, los datos registrados van a depender de varios factores: la definición de disfagia que se aplique, el momento en el que se estudie un paciente con una determinada patología asociada a este síntoma y/o los métodos que se utilicen ⁵.

En cambio, sabemos que la incidencia de la disfagia está aumentando en la población mundial a medida que aumenta la expectativa de vida, afectando sobre todo a personas mayores hospitalizadas, induciendo una elevada morbimortalidad y un notable incremento de los costes sanitarios. De esta manera, se presenta en más del 25% de los ancianos hospitalizados y en cerca del 40% de usuarios de residencias geriátricas ^{6, 7}.

Retomando el tema de la disfagia, por un lado, encontramos la disfagia orofaríngea: en la cual se producen complicaciones para formar o mover el bolo desde la boca al estómago. En este tipo de disfagia podríamos diferenciar dos tipos de complicaciones. Por un lado, que disminuya la eficacia de la deglución, pudiendo generar problemas de desnutrición y deshidratación, ya que no habría un aporte suficiente de nutrientes y líquidos. Por otro lado, debido a las dificultades en la deglución, el paciente podría perder seguridad a la hora de deglutir, ya que esta le podría llevar al atragantamiento o aspiración. Este tipo de disfagia se puede ocasionar de manera súbita, debido a accidentes cerebrovasculares (ACV) o infecciones, o se puede producir de manera progresiva, debido a demencias, Párkinson y Alzhéimer. Este tipo de disfagia viene acompañada de tos, sensación de ahogo y disfonía ^{4, 8}.

Por otra parte, existe la disfagia esofágica, la cual comienza unos segundos después de haber iniciado la deglución, se produce una obstrucción a nivel de esófago, ya que da la sensación de que los líquidos se quedan atrapados en esta zona y se produce un fuerte dolor torácico con sólidos ⁹.

Nosotros vamos a tratar principalmente la disfagia orofaríngea. La principal diferencia entre esta y la esofágica es que, en la primera, al paciente le cuesta realizar la deglución y, en la segunda, el paciente puede deglutir correctamente, pero nota que el bolo no avanza a nivel del esófago ^{4, 9, 10}.

Además, también podemos distinguir otros dos tipos de disfagia según su origen. La disfagia mecánica, debida a un bolo alimenticio muy grande o comprensión de la luz, se manifiesta en la toma de sólidos primero y después líquidos, ya que es de carácter progresivo; las principales causas de este tipo de disfagia son estenosis benignas de distinta naturaleza y neoplasias. Por otro lado, la disfagia motora, sobre la cual vamos a prestar una mayor atención en este artículo, se caracteriza por suponer una dificultad progresiva, dolor al tragar y sensibilidad a alimentos fríos o calientes; este tipo de disfagia está causada por enfermedades de los músculos esofágicos estriados o lisos (acalasia, espasmo esofágico difuso…) ^{11, 12}.

Los síntomas y signos de la disfagia orofaríngea suelen ser bastante inespecíficos, describiendo el paciente una sensación de dificultad del paso de alimentos e incluso líquidos a través de la cavidad oral o el esófago, así como asfixia y tos durante la deglución y dolor a nivel cervical. También se observa a estos pacientes trocear sus alimentos, alargando el tiempo de la comida o incluso rechazar la comida con aparición de dientes apretados y crispación de la garganta. Todo esto irá acompañado de una importante pérdida de peso e infecciones respiratorias; así como disartria o sialorrea, babeo, hipersialia, alteraciones en la voz durante y después de la comida que pueda indicar residuo faríngeo por paresia de la musculatura faríngea, episodios de sofocación durante las comidas, residuo en la cavidad oral, etc ^{9, 10, 13}.

El protocolo simplificado para el diagnóstico de los pacientes con disfagia comienza cuando un profesional de la salud atiende a una persona vulnerable de padecer esta enfermedad ya sea por su historial clínico, por alguna anomalía observada durante la realización de un examen físico o por pertenecer a un grupo poblacional de riesgo. Dentro del grupo de riesgo, los pacientes geriátricos ocupan el primer puesto ⁹.

Una vez cosechada la sospecha de la enfermedad debido a la observación de los síntomas anteriormente mencionados, se procede a realizar una serie de pruebas conocidas como test de cribado. Entre ellos, se puede destacar el EAT-10; se trata de un instrumento de detección precoz en forma de cuestionario, el cual permite obtener de forma rápida y sencilla un valor numérico en una escala del 1 al 10 para los síntomas de la disfagia ^{14, 15}.

Una vez realizado el estudio, existen dos opciones: si el resultado obtenido ha sido menor de 3 puntos, deducimos que el paciente no presenta ninguna anomalía, aunque se puede mantener un seguimiento periódico preventivo; en cambio, si el resultado obtenido ha sido mayor o igual que 3, la teoría de que el paciente padece disfagia, y por tanto cuenta con problemas para la deglución, gana peso ^{16, 17}.

Si nos encontramos con la segunda situación, es preciso confirmar la presencia de la enfermedad. Con este fin se realiza el MECV-V (método de exploración clínica Volumen-viscosidad), el cual permite observar alteraciones en la seguridad de la deglución proporcionando datos del tipo de bolo más adecuado para la persona, modificando el volumen y la viscosidad del mismo. Es una prueba sencilla y fácil de realizar ya que consiste en la administración de bolos de volúmenes de 5, 10 y 20 ml con consistencias variables (líquida, néctar y pudding) obtenidas con espesantes comerciales. Se considera positivo cuando aparecen signos clínicos evidentes de alteración de la seguridad durante la prueba, como cambios en la voz, broncoaspiración o tos. Normalmente se realiza un control de la saturación de oxígeno en sangre periférica, pues una disminución en la misma puede ser signo de aspiración ^{6, 18}.

Si el resultado de esta prueba en nuestro paciente es positivo, se procederá a la realización de una exploración instrumental conocida como videofluoroscopia. Esta técnica se emplea con el fin de perfeccionar el diagnóstico ya que permite visualizar la dinámica de la orofaringe, comenzando en la boca y terminando en el esófago proximal, para poder evaluar la seguridad y la eficacia de la deglución ayudando así a seleccionar tratamientos específicos ^{4, 16, 19}.

Por último, tras la realización de los cribados, se procede a un seguimiento y/o aplicación de un tratamiento según estado nutricional y capacidad deglutoria. El estado nutricional se estudiará según distintos métodos a continuación expuestos:

• MNA (Mini Nutritional Assessment): método estructurado y validado para la población geriátrica. Consta de una primera parte que sirve de cribado, y una segunda parte que consta de cuatro secciones: datos antropométricos (IMC, pérdida de peso, circunferencia braquial y pantorrilla), valoración general (estilo de vida, movilidad, depresión, demencia), valoración dietética (comidas, consumo de alimentos, hidratación, autonomía para alimentarse) y valoración subjetiva (autopercepción de salud y de estado nutricional) ²⁰.
• NRS 2002: cribado de riesgo nutricional recomendado para pacientes hospitalizados, incluye una valoración nutricional encaminada a detectar la desnutrición y una valoración de la gravedad de la enfermedad ²¹.
• MUST: cribado orientado a adultos desnutridos o en situación de riesgo nutricional, tanto por defecto como por exceso ²².

Las intervenciones que realizan los enfermeros deberán ser, en primer lugar, individualizadas en función de la situación de cada paciente concreto. El objetivo de dichas intervenciones será mejorar la deglución, mantener una hidratación y una nutrición adecuadas con la dieta que le haya sido prescrita al paciente, reducir el riesgo de la aspiración e informar y enseñar a las personas que se van a encargar del paciente. Previamente el paciente ha sido evaluado en diferentes aspectos como por ejemplo el estado cognitivo, el grado de fatiga y el grado de aprendizaje, para actuar de una manera determinada, la cual sea eficaz ^{23, 24}.

La primera medida a tener en cuenta, y una de las más importantes, será la posición en la que se encuentre el paciente a la hora de administrar el alimento. Si el paciente está sentado, debe colocar la espalda totalmente apoyada en el respaldo, a 90º, y los pies apoyados en el suelo. Sin embargo, si se encuentra encamado, la cama tendrá una elevación de la cabecera de un mínimo de 45º, ya que la zona cervical ha de estar alineada de frente y en ligera flexión anterior durante la deglución ²³.

Para mejorar la actuación de los músculos presentes en la deglución hay diferentes tipos de ejercicios que se pueden realizar, como son: las praxias neuromusculares, ejercicios que mejoran el tono y la fuerza de los labios, lengua, velo del paladar y musculatura suprahioidea, facilitando a su vez el cierre glótico; el incremento sensorial, conjunto de técnicas previas a la deglución, mediante estimulaciones térmicas, con sabores ácidos o intra y extra oral; y las maniobras compensatorias, las cuales se aplican durante la deglución con la participación necesaria y constante del paciente, por lo que debe de entenderlas y aplicarlas en cada deglución ²⁴.

Centrándonos en estas últimas, algunas de las maniobras compensatorias más empleadas son:

• Ejercicios de Shaker: sirven para fortalecer los músculos suprahioideos.
• Maniobra de Masako: facilita el movimiento de la base de la lengua y el paso del bolo.
• Maniobra de Mendelsohn: elevación de la laringe de manera voluntaria.
• Deglución supraglótica: cierre de la laringe y coordinación de la respiración y la deglución.
• Deglución super-supreglótica: cierre forzado glótico, cerrando las vías aéreas.
• Deglución forzada: mayor efectividad en el reflejo disparador deglutorio.

En algunos casos graves de disfagia se puede plantear la administración de alimentos mediante sonda nasogástrica (SNG), también se utiliza si el nivel de consciencia es muy bajo. Sin embargo, este tratamiento se desaconseja en numerosas ocasiones, ya que no se consigue un gran beneficio en pacientes de edad avanzada ²⁴.

Otro factor de gran importancia es la atención mostrada por el paciente, es decir, el personal de Enfermería deberá motivarse para que se concentre en la tarea que está realizando. Con este objetivo, le facilitaremos un ambiente sin distracciones. Además, el paciente no puede tener ni sueño ni síntomas de somnolencia. La atención del enfermero se basa en la observación y vigilancia de cada acto del paciente, así como la anotación de los posibles problemas que hayan podido surgir durante la deglución y los líquidos o sólidos ingeridos con éxito. De igual manera, el profesional tiene que asegurarse de que entre ingesta e ingesta no haya restos de alimento en la boca, pues puede perjudicar la deglución.

Como todo tratamiento hay que tener en cuenta qué objetos son los que podemos utilizar y cuáles no, por ser perjudiciales. Por ejemplo, no se deben usar jeringas para administrar los alimentos ya que no permiten comprobar si ha finalizado la deglución. En cuanto a las pajitas, existe cierta controversia sobre su uso, ya que ciertos estudios aseguran aumentar el riesgo de broncoaspiración y en cambio otros afirman que disminuye el volumen del líquido y por tanto el riesgo de aspiración. Lo cierto es que, en la práctica, si el paciente no es capaz de beber de un vaso, nos encontraremos con que presenta dificultades para succionar con la pajita.

Los instrumentos que sí debemos emplear en nuestro favor son cucharas de un volumen adecuado, lo cual viene determinado por el grado de disfagia que padece cada paciente concreto. Esta ha de entrar en la boca en posición horizontal, haciéndola contactar con el suelo de la boca y la punta de la lengua, de forma que este contacto actúe como estímulo deglutorio.

Como profesionales encargados de la administración de los fármacos prescritos al paciente, debemos prestar especial cuidado en este acto, pues hay que asegurarse de que son ingeridos completamente sin causar problemas al paciente.

Como caso muy excepcional, si el paciente se está ahogando es aconsejable tener un equipo de aspiración, con el cual se desbloquea la zona que ha quedado obstruida, para que pueda respirar de nuevo adecuadamente.

Una vez finalizada la alimentación es importante que el paciente repose alrededor de 30 minutos. Por supuesto también se llevará a cabo la limpieza de la boca de forma exhaustiva con el fin de que no quede ningún resto alimenticio en la cavidad oral; esta tarea será llevada a cabo por parte del equipo de TCAE y/o Enfermería según los protocolos del centro.

Respecto a los familiares o cuidadores, deben ser partícipes de los cuidados del paciente de cara al futuro alta; por lo que debemos mostrarles todos estos cuidados y además debemos enseñarles cómo realizar ciertas maniobras en caso de urgencia como puede ser la maniobra de Heimlich, la cual se emplea si el paciente se está ahogando con algún alimento que provoca una obstrucción total.

Dicha maniobra comienza con la persona que socorre al paciente situándose por detrás de este para, a continuación, rodear por debajo de los brazos. Entonces con una mano se deberá ubicar el ombligo y el apéndice xifoides, en el punto medio colocar ambas manos entrelazadas y realizar cinco compresiones en dirección al diafragma. Continuar con este ritmo hasta que el alimento sea arrojado o la persona caiga inconsciente. Esta maniobra sirve para que el objeto que obstruye las vías respiratorias sea expulsado; en caso de ser capaces de observar y alcanzar el objeto procederemos a retirarlo, siempre y cuando estemos seguros de que no vamos a empujar el objeto introduciéndolo más ²⁵.

A parte de tener en cuenta los factores nombrados anteriormente, otro aspecto importante es el alimento, ya que según la severidad de la disfagia que presente el anciano, se necesitará modificar el volumen, la consistencia y la textura del sólido; y la viscosidad y volumen de los líquidos. De esta forma, para espesar los líquidos utilizaremos espesantes comerciales, siguiendo siempre las indicaciones del fabricante.

Las viscosidades que vamos a utilizar para el tratamiento de la disfagia son tres: viscosidad néctar que puede beberse en taza, al caer forma un hilo fino; viscosidad miel que se puede tomar con cuchara, al caer forma gotas espesas; o viscosidad pudding que no puede beberse, sólo puede tomarse con cuchara y al caer forma bloques ²⁶.

CONCLUSIONES

La disfagia es un síntoma que influye de forma muy directa en la calidad de vida de aquellas personas que la padecen. La presencia o no de complicaciones a raíz de este síntoma o la mejora de condiciones en los pacientes depende en gran medida de la intervención del personal de Enfermería.

Por todo esto, resulta vital la labor de este colectivo, así como una correcta motivación y buen adiestramiento de todo el equipo para asegurar una atención individualizada y orientada a mejorar la vida de los pacientes.

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