Cuidados de enfermería en el paciente intervenido de cirugía torácica

AUTORES

1. María Pilar Per Bartolomé. Enfermera en Hospital Clínico Lozano Blesa, Zaragoza.
2. Romina Altadill Arrufat. Enfermera en Hospital Clínico Lozano Blesa, Zaragoza.
3. Natalia Barbastro Crespo. Enfermera en Hospital Clínico Lozano Blesa, Zaragoza.
4. Beatriz Palau Fumanal. Enfermera en Hospital Clínico Lozano Blesa, Zaragoza.
5. Cristina Amo Nadal. Enfermera en Hospital Clínico Lozano Blesa, Zaragoza.
6. María Castán Merino. Enfermera en Hospital Clínico Lozano Blesa, Zaragoza.

RESUMEN

La cirugía torácica se caracteriza por ser una cirugía compleja, y muchos de los pacientes intervenidos de este tipo de cirugía tienen muchas patologías asociadas, lo que a priori, puede retrasar su recuperación. Los profesionales de la enfermería, dentro del equipo sanitario multidisciplinar que atiende al paciente, juegan un papel muy importante en el manejo de estos pacientes durante la etapa perioperatoria. La elección de técnicas quirúrgicas mínimamente invasivas, el adecuado manejo del dolor, la fisioterapia respiratoria, la movilización y alimentación precoces parecen disminuir la tasa de complicaciones y mejorar la recuperación de estos pacientes.

PALABRAS CLAVE

Cuidados de enfermería, cirugía torácica, drenaje torácico.

ABSTRACT

Thoracic surgery is characterized by being a complex surgery, and many of the patients undergoing this type of surgery have many other associated pathologies, which a priori, can delay their recovery. Nursing professionals, within the multidisciplinary health team that cares for the patient, play a very important role in the management of these patients during the perioperative stage. The choice of minimally invasive surgical techniques, adequate pain management, respiratory physiotherapy, early mobilization and feeding seem to reduce the rate of complications and improve the recovery of these patients.

KEY WORDS

Nursing care, thoracic surgery, chest drainage.

INTRODUCCIÓN

La cirugía torácica comprende aquellas cirugías que se realizan en la cavidad torácica, entre las que se encuentran la mediastinoscopia, videotoracoscopia (VATS), simpatectomía, resección pulmonar en diferentes grados o la cirugía de la pared torácica, esófago y tráquea¹. La cirugía torácica sirve para tratar diferentes patologías como el cáncer de pulmón, hiperhidrosis primaria, pectus excavatum, neumotórax, derrame pleural, timomas, etc.

Los pacientes sometidos a cirugía torácica, sobre todo a resecciones pulmonares son, por lo general, pacientes con una importante comorbilidad (EPOC, patología cardiovascular o cáncer), lo que, añadido a la cirugía en sí, hace que la cirugía torácica sea una cirugía de alta complejidad. El dolor tras la cirugía puede afectar negativamente a la capacidad del paciente para ventilar, eliminar secreciones y también a la movilidad.

En la actualidad existen técnicas quirúrgicas mínimamente invasivas y nuevas técnicas anestésicas, que junto con una adecuada educación sanitaria durante todo el proceso perioperatorio, unos cuidados de enfermería de calidad, óptimo control del dolor y rehabilitación precoz, permiten que se logre una mejor prevención y manejo de complicaciones y, por tanto, la pronta recuperación del paciente¹.

METODOLOGÍA

Se ha realizado una revisión sistemática de artículos científicos y protocolos de cuidados enfermeros en las siguientes bases de datos: SciELO, Medline, PUBMED y CUIDEN.

RESULTADOS

Los pacientes sometidos a resecciones pulmonares extensas y aquellos con comorbilidad, requieren ingreso en UCI durante 24-72 h tras la intervención para un control estricto de sus funciones cardiorrespiratorias y posibles complicaciones. Posteriormente, el paciente pasa a la planta de cirugía torácica, donde seguirá recibiendo cuidados hasta el alta.

La cirugía torácica tiene una serie de complicaciones que los profesionales de enfermería debemos conocer¹: hemorragias, edema agudo de pulmón, insuficiencia respiratoria, arritmias, infecciones respiratorias, atelectasias, tromboembolismo pulmonar, enfisema subcutáneo, hemotórax, obstrucción del drenaje, localización incorrecta del drenaje, fuga aérea prolongada, etc.

El manejo multidisciplinar de estos pacientes durante todo el periodo perioperatorio es esencial para asegurar los mejores resultados quirúrgicos. El papel del equipo de enfermería es ofrecer cuidados de calidad al paciente intervenido de cirugía torácica. Estos cuidados están dirigidos al control del estado hemodinámico, cuidados de heridas quirúrgicas, vigilancia del drenaje torácico y catéter epidural, manejo del dolor y educación sanitaria.

Drenaje torácico:

El drenaje torácico es un sistema cerrado de drenaje que evacúa sangre, aire o líquido del espacio pleural para restablecer la presión negativa de la cavidad pleural, permitir la reexpansión del pulmón y adecuada ventilación del paciente. Se coloca en muchas cirugías del tórax y es el tratamiento de elección de la mayoría de los neumotórax, derrames pleurales y traumatismos torácicos. En las cirugías, estos drenajes ayudan también a controlar las características del líquido drenaje, sangrados y fugas aéreas.

En la actualidad, los dispositivos de drenaje torácico más utilizados son el Pleur-evac® y el drenaje torácico digital Thopaz®. El Pleurocath® es un drenaje de menor calibre que se emplea en derrames pleurales y neumotórax no complicados.

Los tubos torácicos son tubos estériles, flexibles y multifenestrados en el extremo distal, con marcas radiopacas para su localización en los controles radiológicos. Su colocación es indicada y realizada por el cirujano torácico, el cual introduce el tubo a través de la piel en el espacio pleural gracias al trócar que lleva en su interior. Una vez introducido, retira el trócar y sutura el tubo a la piel para evitar su desplazamiento. Existen diversos tamaños de longitud y grosor en función de la edad del paciente y la finalidad terapéutica: nº 10- 12 para pediatría y nº 16-28 para adultos. El tubo torácico va conectado al sistema de drenaje y éste a la toma de aspiración.

Sistemas de drenaje:

• Pleur-evac® y Atrium®. Constan de dos cámaras si el control de succión es seco o de tres si es húmedo; los más usados habitualmente son los de dos cámaras.
• La cámara de recolección recoge el líquido drenado y tiene capacidad para 2500ml. Es transparente y está graduada para controlar volumen, velocidad y tipo de drenaje. Tiene un sello diafragmático para la toma de muestras de drenaje.
• La cámara del sello hidráulico se rellena con 2cm de agua estéril.
• Regulador de control de aspiración. Por defecto, viene regulado a -20cmH₂O, pero se puede ajustar de -10 a -40cmH₂O mediante la rueda reguladora de aspiración. A su lado hay una ventana en la que aparece un fuelle rojo si el sistema está conectado a aspiración y que desaparece cuando se retira la aspiración.
• Thopaz®. Sistema de drenaje torácico digital que permite cuantificar de manera más objetiva las fugas de aire y la producción de líquido. Ofrece mayor autonomía al paciente ya que no requiere estar conectado al sistema de vacío de la habitación.

Cuidados del drenaje:

• No se debe pinzar el tubo torácico para transportar al paciente. Sólo se pinzan en caso de cambiar la unidad de drenaje por estar llena, querer valorar su retirada, para la administración de fibrinolíticos o para detectar origen de la fuga aérea².
• En caso de tener que clampar el tubo, hacerlo con dos pinzas de “clamp” enfrentadas para mayor seguridad.
• El drenaje ha de estar colocado verticalmente y por debajo del nivel del tórax del paciente para evitar el paso de líquido drenado a la cavidad pleural.
• Vigilar las conexiones entre el tubo y el sistema de drenaje.
• Vigilar la permeabilidad del tubo. Las tubuladuras no deben acordarse ni formar bucles que dificulten la salida de líquido o aire².
• En caso de retirada accidental del tubo, colocar gasas estériles con betadine en la zona de punción.
• En casos de derrames o neumotórax extensos, la evacuación ha de ser lenta y progresiva. Para ello, y previa consulta con el cirujano torácico, se puede quitar la aspiración durante las primeras horas o pinzar y despinzar el tubo de drenaje cada 15 minutos para que el drenado sea gradual cada 500 ml³.
• Vigilar y registrar diariamente la cantidad y características del líquido drenado.
• Cura diaria de la zona de punción con suero fisiológico y desinfectante y siempre que sea necesario.
• Fijar el tubo torácico a la piel del paciente con esparadrapo de tela para evitar tirones y que el tubo se salga.
• Si el paciente sale de la habitación/unidad y el drenaje está conectado a aspiración, basta con desconectar el sistema de drenaje de la toma de aspiración de la pared y volver a conectar a su llegada.
• Si es preciso extraer una muestra del líquido drenado, no se cogerá de la cámara de recolección, sino a través del orificio tipo luer del tubo de conexión previamente desinfectado, y mediante una jeringa sin aguja.
• Observar las fluctuaciones en la cámara de sello de agua³. Si el líquido se mueve de manera coordinada con los movimientos respiratorios del paciente significa que el drenaje es permeable y que el pulmón no está totalmente reexpandido. En caso contrario, si el líquido de la cámara no oscila ni burbujea significa que el tubo está tapado o que el pulmón está totalmente reexpandido. Si el burbujeo del líquido es constante es probable que haya entrada de aire desde el exterior y si el burbujeo oscila con la respiración significa que hay fuga aérea.
• El cirujano torácico determinará, según la evolución clínica y radiológica del paciente, cuándo retirar el drenaje. El equipo de enfermería preparará el material quirúrgico necesario para ello y colaborará en el proceso: guantes y campo estériles, gasas estériles, bisturí, desinfectante y apósito para la cura del punto de salida del drenaje.
• Cambiaremos el sistema de drenaje siempre que la cámara de recolección esté llena. Para ello, hay que pinzar el tubo torácico, desconectar el tubo del sistema y conectar el nuevo equipo, y finalmente, despinzar el tubo.

Cuidados de enfermería al paciente:

• Informar al paciente antes de cualquier procedimiento.
• Valorar la situación del paciente, heridas quirúrgicas, drenajes, sondas y vías venosas.
• Toma y registro de constantes vitales.
• Colocar el cabecero de la cama en posición de semi-Fowler.
• Vigilar catéter epidural, control de conexiones y bomba. Vigilar cefalea, vómitos, retención urinaria. Retirada catéter según anestesista, 12 horas tras última dosis anticoagulación.
• Control del dolor del paciente.
• Asegurar la movilidad precoz para favorecer la recuperación y evitar la retención de secreciones.
• Fisioterapia respiratoria mediante la ayuda del inspirómetro volumétrico en caso de neumectomías o de flujo ”bolitas” en el resto de pacientes. Se recomienda hacer los ejercicios de 5 a 10 veces cada hora⁴.
• Retirada de sueros tras buena tolerancia oral.
• Proporcionar educación sanitaria al paciente y familia: que realice cambios posturales frecuentes, que descanse sobre la zona afectada, animarle a que realice ejercicios respiratorios y con el inspirómetro, que tenga cuidado con las conexiones y tubuladuras⁵.
• Se recomienda aumentar la ingesta de líquidos y fibra, salvo que el médico indique lo contrario.
• Durante el aseo, se tendrá cuidado al manejar el sistema de drenaje para evitar salidas accidentales y compresión de los tubos.

Cuidados del catéter epidural:

Determinadas cirugías torácicas requieren la colocación de catéter epidural para el control del dolor postoperatorio. A través de estos catéteres epidurales se instilan anestésicos locales y/opioides y pueden estar colocados hasta 5 días. El anestesiólogo valorará el nivel de dolor del paciente durante el postoperatorio, conocerá el estado de coagulación del paciente, e indicará la retirada del mismo cuando lo considere necesario. Son sistemas portátiles y livianos y están conectados a un sistema de infusión que puede ser continua y/o controlada por el paciente (PCA). El sistema analgesia epidural controlada por el paciente permite que el paciente, mediante un botón, se administran bolos de analgésico cuando la infusión continua no es suficiente para calmar el dolor y sólo una determinada cantidad de dosis por hora y no más.

Los cuidados de enfermería con respecto al paciente y al catéter epidural son: estricta asepsia en la manipulación del catéter, valorar el nivel del dolor postoperatorio, control de constantes vitales, prevención y vigilancia de posibles efectos adversos, vigilar el lugar de inserción del catéter, comprobar el correcto funcionamiento del dispositivo de infusión y permeabilidad del catéter y retirada del catéter epidural tras indicación médica. Para la retirada del catéter epidural es necesario que el equipo de enfermería tenga en cuenta una serie de recomendaciones: colocar al paciente tumbado lateralmente o sentado con la espalda flexionada, lavado de manos y medidas de asepsia, retirar el catéter suavemente con un ángulo de 90 grados con respecto a la superficie de la piel, comprobar que el catéter ha salido íntegramente y vigilar posibles complicaciones. Para la administración de heparina subcutánea hay que esperar 6 horas mínimo tras la retirada del catéter.

CONCLUSIONES

La cirugía torácica es una cirugía de alto riesgo que requiere de una atención médica y cuidados de enfermería muy específicos. Para que estos cuidados sean de calidad es necesario que los profesionales de enfermería tengan una adecuada y actualizada formación en el manejo de drenajes torácicos, cura de heridas quirúrgicas, manejo del dolor y complicaciones postquirúrgicas con el objetivo de contribuir a la recuperación y rehabilitación del paciente.

BIBLIOGRAFÍA

1. Muñoz de Cabo C, Hermoso Alarza F, Cossio Rodriguez AM, Martín Delgado MC. Manejo perioperatorio en cirugía torácica. Medicina Intensiva. 2020; 44: 185-191.
2. Prieto Sancho C, Heredia Diez VB, Suárez Gorris MP, Badía Romano E, Martín García C, Torralba Elía L. Manejo del paciente portador de un drenaje torácico en el ámbito hospitalario. Rev Elect. Rev Sanit de invest.[Revista en Internet]. 2021 [acceso 2 mayo 2023]. Disponible en https://revistasanitariadeinvestigacion.com/manejo-del-paciente-portador-de-un-drenaje-toracico-en-el-ambito-hospitalario/
3. Servicio de Salud de Castilla La Mancha. SESCAM. Protocolo de cuidados de enfermería al paciente portador de drenaje pleural. [Internet] 2016 [consultado 2 mayo 2023]. Disponible en https://www.chospab.es/enfermeria/protocolos/Protocolos_Definitivos/atencion_de_enfermeria_drenaje_toracico.pdf
4. Gallego López JM, Ferrando Ortolá C, Carmona Simarro JV, Santos Bernia A, Plá Martín D, Roses Cueva P. Drenajes torácicos: conceptos y cuidados de enfermería. Enfermería Integral: Revista científica del Colegio de Enfermería de Valencia. 2010; 90:16-24.
5. Estrada Masllorens J, Falcó Pegueroles A, Moreno Arroyo C. Drenaje torácico cerrado. Procedimiento y cuidados de enfermería. Nursing. 2012. 30(5):50-57.