Proceso de atención de enfermería en paciente intervenida quirúrgicamente de histerectomía vaginal y plastia anterior

 

AUTORES

1. María Ester Bona Gracia. Graduada Universitaria en Enfermería. Medicina Interna A HCULB.
2. María Alonso Cruz. Graduada Universitaria en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud.
3. Cristina Martínez Lasarte. Graduada Universitaria en Enfermería. Cirugía General HCULB.
4. Marta Saldaña Millán. Graduada Universitaria en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud.
5. Delia María Pérez Sanz. Graduada Universitaria en Enfermería. HUMS Bloque Quirúrgico.
6. María Cásedas Tejada. Graduada Universitaria en Enfermería. Neurocirugía HCULB.

 

RESUMEN

Se desarrolla el caso de una paciente que es remitida por su médico de familia y comunitaria a consultas externas de Ginecología para valoración de un prolapso uterino de varios años de evolución. Tras ser valorada en las consultas de dicho servicio en el HUCLB, se le diagnóstica un Prolapso Uterino de grado IV + Cistocele grado IV, y por ello se decide programar una intervención quirúrgica y llevar a cabo una Histerectomía vaginal + plastia anterior.

Desarrollamos las 14 necesidades básicas de Virginia Henderson y un plan de cuidados de Enfermería adaptado a dicho paciente.

PALABRAS CLAVE

Prolapso uterino, cistocele, histerectomía vaginal.

ABSTRACT

The case of a patient who is referred by her family and community doctor to outpatient Gynecology consultations for assessment of a uterine prolapse of several years of evolution is developed. After being evaluated in the consultations of said service at the HUCLB, she was diagnosed with a grade IV Uterine Prolapse + grade IV Cystocele, for which it was decided to schedule a surgical intervention to perform a vaginal hysterectomy + anterior plasty.

We develop the 14 basic needs of Virginia Henderson and a nursing care plan adapted to said patient.

KEY WORDS

Uterine prolapse, cystocele, vaginal hysterectomy.

INTRODUCCIÓN

La histerectomía vaginal es un procedimiento quirúrgico en el cual se extirpa el útero a través de la vagina. Esta se realiza por distintas afecciones ginecológicas como son: Fibromas, Endometriosis, Adenomiosis, Cáncer ginecológico, Prolapso uterino, Sangrado uterino anormal o dolor Pélvico crónico. A pesar de ser una intervención quirúrgica segura, puede tener algunos riesgos como el sangrado intenso, coágulos sanguíneos en las piernas o los pulmones, infección, daño en los órganos de alrededor o reacciones adversas a la anestesia¹.

Durante la cirugía el cirujano realiza una incisión dentro de la vagina para llegar al útero, pinza los vasos sanguíneos uterinos y separa el útero del tejido conectivo, de los ovarios y de las trompas de Falopio, finalmente se extirpa el útero a través de la abertura vaginal y se usan puntos de sutura absorbibles y así poder controlar el sangrado interno¹.

Tras la cirugía se requiere un ingreso hospitalario entre 24-48h. La recuperación puede durar de 3 a 6 semanas mínimo, durante las 2 primeras la paciente puede sufrir un ligero sangrado de color rosado, rojo o parduzco, también puede sentir mal estar general, cansancio y dolor, por ello la mayoría de las pacientes necesitan tomar analgésicos de manera continua y reducir todo lo posible sus actividades diarias durante estas semanas².

Tras el alta hospitalaria es importante realizar reposo relativo, caminatas cortas, no realizar deportes de impacto, subir o bajar escaleras, no levantar peso, no introducir nada en la vagina hasta pasadas mínimo 8 semanas y no mantener relaciones sexuales en las 12 primeras².

Es importante advertir a las pacientes que caso de presentar cualquiera de las siguientes clínicas, debe acudir al Servicio de Urgencias²:

• Fiebre mayor a 38ºC.
• Sangrado de la herida quirúrgica, coloración roja y caliente al tacto o tener una secreción espesa, de color amarillo o verde.
• Dolor que no cesa con analgesia pautada.
• Dificultad para respirar.
• Aparición de tos que no minimiza.
• Imposibilidad de beber o comer.
• Aparición de náuseas o vómitos.
• No poder expulsar gases.
• Dolor o ardor al orinar o incapacidad para ello.
• Flujo vaginal con mal olor.
• Sangrado de la vagina que es muy denso.
• Inflamación o enrojecimiento en una de las EEII.

 

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Mujer de 74 años que acude a consultas de Ginecología del Hospital Clínico Universitario, derivada por su Médico de Familia y Comunitaria. Antecedentes personales de HTA e intervención de varices. Como medicación actual toma Enalapril 10mg VO.

La paciente no tiene alergias conocidas hasta la fecha.

El día 26/11/16 acude a consulta remitida por su médico de familia por un prolapso genital de varios años de evolución. Tras realizar exploración, se diagnostica prolapso uterino de grado IV + Cistocele grado IV.

Se realiza una ecografía vaginal, la cual no presenta incidencias y se programa a la paciente para Histerectomía vaginal + plastias.

Se solicita ECG y analítica preoperatoria y se pide colaboración con la consulta de Anestesia.

Tras llevarse a cabo la consulta de anestesia, se programa la fecha de la intervención quirúrgica, la cual se realizará el día 20/2/2017.

VALORACIÓN:

DATOS BIOGRÁFICOS:

Edad: 74 años.

Sexo: Mujer.

Nacionalidad: Española.

Estado civil: Casada

Ocupación: Jubilada.

DATOS CLÍNICOS:

Alergias: No conocidas.

Antecedentes personales: HTA. Intervención de varices.

Antecedentes familiares: No relevantes.

No fumadora.

Tratamiento farmacológico habitual:

– Enalapril 10mg VO.

EXPLORACIÓN FÍSICA:

La paciente presenta un buen estado general, consciente y orientada., Presenta una buena hidratación e higiene de piel y mucosas.

Temperatura: 36. 6ºC.

T.A: 112/62 mmHg.

F.C: 75 lpm.

F.R: 17 rpm.

Sat O2: 99%

Peso: 72 kg.

Talla: 155cm.

IMC: 29,9.

AC: Tonos rítmicos sin soplos.

AP: sin ruidos añadidos.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS PRE-OPERATORIAS:

• Ecografía vaginal: sin alteraciones.
• ECG Normal.
• Analítica preoperatoria: Hematología, coagulación, bioquímica. ´

 

PERIOPERATORIO:

Día previo a la intervención:

– Dieta absoluta a partir de las 00:00 horas del día anterior a la cirugía.

-Enema o micralax en la noche previa a la cirugía.

-Ovulo vaginal Clorhexidina en la noche previa a la cirugía.

-Rasurado de zona quirúrgica.

Preoperatorio: (Zona de acogida de quirófano).

– Vía periférica 18G con Ringer lactato de 500 ml.

-Midazolam 1.5mg IV.

-Cefazolina 2 g IV. (30 min previos a la cirugía.)

Intraoperatorio:

-Sondaje vesical.

– Monitorización con: Presión arterial no invasiva, saturación arterial de oxígeno y ECG de 5 derivaciones.

– Anestesia intradural:

– Bupivacaina 0.5% 11 mg.

– Fentanilo 10 microgramos.

-Omeprazol 40mg IV.

-Dexametasona 4mg IV.

-Gafas de oxígeno a 2L/min.

Post-operatorio: (URPA: Unidad de reanimación post-anestesica):

-Nolotil 2g/IV.

-Cloruro mórfico 6 mg/IV.

-Ondansetron 4 mg/ IV

-Droperidol 0.0625 mg/IV.

-Paracetamol 1g/IV.

– Hibor 3500 ui a las 20h de la intervención.

 

VALORACIÓN ENFERMERA SEGÚN LAS 14 NECESIDADES DE VIRGINA HENDERSON:

Con las 14 necesidades de Virginia Henderson logramos hacer una valoración más completa de las necesidades del paciente.

1. Respirar normalmente:

Patrón de la frecuencia respiratoria estable. La paciente precisa de oxigenoterapia con gafas nasales a 2 litros/minuto si la Sat O2 <95%. Durante casi todo el tiempo respira con normalidad y mantiene unas saturaciones de oxígeno del 96-98%. La paciente es independiente para dicha actividad, no necesita respiración mecánica.

2. Comer y beber adecuadamente:

Dieta hiposódica, siguiendo correctamente las indicaciones dietéticas para su HTA. Dieta absoluta desde la noche anterior a la intervención. No tiene problemas para la deglución. La ingesta de líquidos y alimentos es adecuada. La paciente es totalmente independiente para la alimentación, no precisa de ayuda para llevar a cabo dicha actividad.

3. Eliminar los deshechos corporales:

Paciente que durante la intervención requiere sondaje vesical. En su vida diaria las micciones y deposiciones son satisfactorias y regulares.

4. Moverse y mantener una buena postura:

Durante todo el proceso quirúrgico la paciente se encuentra encamada. Con esta limitación de movimientos, conseguimos evitar sangrado de la zona intervenida. En su vida cotidiana es independiente para caminar, realizar movimientos y mantener una postura adecuada. No precisa de ayuda.

5. Dormir y descansar:

Dice descansar con normalidad, no necesita tratamiento para dicha necesidad.

6. Vestirse y desvestirse:

Durante su intervención quirúrgica no es necesario el uso de ropa hospitalaria.

La paciente dice ser independiente para realizar dicha necesidad en su vida diaria.

7. Mantener la tª corporal dentro de los límites normales:

No presenta ningún pico febril durante su intervención quirúrgica, tiene una temperatura corporal de 36,6ºC. La temperatura ambiental en el quirófano es fría pero adecuada.

8. Mantener el cuerpo limpio:

Durante su vida diaria es totalmente independiente para el aseo personal. Previo a la intervención la paciente está aseada y el personal sanitario le realiza el aseo adecuado antes de la colocación del sondaje vesical pertinente.

Presenta un buen estado corporal, no se aprecian heridas ni UPP.

Buena hidratación.

9. Prevenir los peligros ambientales:

Durante el proceso prequirúrgico se encuentra consciente y orientado.

En el momento de la intervención sigue estando consciente y tranquila. La paciente se encuentra en posición ginecológica. Requiere de cinturón en la zona abdominal como medida de seguridad. No tiene alergias ni intolerancias conocidas.

10. Comunicarse:

Totalmente independiente para comunicarse. Lo hace sin problema con el personal sanitario. Durante su postoperatorio, la paciente que padece dolor y náuseas, tiene una EVA de 4. (Anexo 1).

11. Vivir según las creencias:

Dice ser cristiana no practicante.

12. Trabajo satisfactorio:

Se dedicó durante muchos años al mundo de la educación, actualmente está jubilada.

13. Ocio y acciones recreativas:

Dice ser muy activa en su vida diaria, le gusta pasear, pasar tiempo con su familia y sobre todo coser, que es una de sus grandes aficiones.

14. Aprender, descubrir y satisfacer la curiosidad que conduce a su desarrollo:

La paciente es consciente de la situación en todo momento y demuestra gran interés por cómo afrontar de la mejor manera la situación. A pesar de ello, en ocasiones comenta estar muy nerviosa y con temor por la intervención.

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA (TAXONOMÍA NANDA, NOC, NIC) Y PLANIFICACIÓN³

• DIAGNÓSTICO 1: [00146] Ansiedad:

 

Relacionado con grandes cambios en el estado de salud y manifestado por preocupación e incertidumbre.

Def: Sensación vaga e intranquilizadora de malestar o amenaza acompañada de una respuesta autónoma (el origen de la cual con frecuencia es inespecífico o desconocido para la persona); sentimiento de aprensión causado por la anticipación de un peligro. Es una señal de alerta que advierte de un peligro inminente y permite a la persona tomar medidas para afrontar la amenaza.

DOMINIO: 9 Afrontamiento/Tolerancia al Estrés. CLASE: 2 Respuestas de afrontamiento

• NOC: (Resultados esperados).

 

Autocontrol de la ansiedad [1402]:

Def : Acciones personales para eliminar o reducir sentimientos de aprensión, tensión o inquietud de una fuente no identificada.

DOMINIO: 3 Salud psicosocial CLASE: O Autocontrol

Indicador: [140207] Utiliza técnicas de relajación para reducir la ansiedad Valoración en la escala M: 3(A veces demostrado).

Objetivo: La paciente seguirá demostrando en un plazo de horas, que disminuye su ansiedad, pasando a ser siempre demostrado (5).

Afrontamiento de problemas [1302]:

Def: Acciones personales para controlar los factores estresantes que ponen a prueba los recursos del individuo.

 

DOMINIO: 3 Salud psicosocial CLASE: N Adaptación psicosocial.

Indicador: [130203] Verbaliza sensación de control. Valoración de la escala M: 2 (Raramente demostrado).

Objetivo: La paciente demostrará en un periodo de horas que empieza a aumentar su afrontamiento a los problemas, pasando a una valoración de frecuentemente demostrado (4).

• NIC: (Intervenciones):

 

Disminución de la ansiedad [5820]:

Actividad: Explicar todos los procedimientos, incluidas las posibles sensaciones que se han de experimentar durante el procedimiento

Quien la realiza: Personal de enfermería.

Cuando: En el momento prequirúrgico e intraoperatorio si es posible.

Mejorar el afrontamiento [5230]:

Actividad: Ayudar al paciente a resolver los problemas de forma constructiva.

Quien la realiza: Personal de enfermería.

Cuando: En el momento prequirúrgico e intraoperatorio si es posible.

• DIAGNÓSTICO 2: [00132] Dolor agudo:

 

Relacionado con agentes lesivos físicos como procesos quirúrgicos y manifestado por conducta expresiva como el llanto.

Def: Experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesión tisular real o potencial, o descrita en tales términos (International Association for the Study of Pain); inicio súbito o lento de cualquier intensidad de leve a grave con un final anticipado o previsible

Dominio: 12 Confort Clase: 1 Confort físico

• NOC: (Resultados esperados).

 

[1605]: Control del dolor:

Def: Acciones personales para controlar el dolor.

Indicador: [160511] Refiere dolor controlado. Valoración de la escala M:3 (A veces demostrado).

Objetivo: El paciente presentará en unas horas una mejoría en el control del dolor, pasando a ser siempre demostrado (5).

• NIC: (Intervenciones):

 

Administración de analgésicos [2210]:

Actividad: Comprobar las órdenes médicas en cuanto al medicamento, dosis y frecuencia del analgésico prescrito.

Quien la realiza: Personal de enfermería.

Cuando: Durante el postoperatorio EN URPA.

• DIAGNÓSTICO 3: [00134] Náuseas:

 

Relacionado con tracción de peritoneo durante la intervención quirúrgica y manifestado por sensación de náuseas.

Def: Fenómeno subjetivo desagradable en la parte posterior de la garganta y el estómago que puede o no dar lugar a vómitos.

DOMINIO: 12 Confort CLASE: 1 Confort físico.

• NOC: (Resultados esperados):

 

Control de náuseas y vómitos [1402]:

Def: Acciones personales para controlar síntomas de náuseas, esfuerzos para vomitar y vómitos.

DOMINIO: 4 Conocimiento y conducta de salud. CLASE: Q Conducta de salud.

Indicador: [161801] Reconoce el inicio de náuseas. Valoración en la escala M: 3(raramente demostrado).

Objetivo: el paciente demostrará en horas que reconoce el inicio de las náuseas. Pasando a una clasificación de 5, siempre demostrado.

• NIC: (Intervenciones).

 

Manejo de nauseas [1450]:

Actividad: Asegurarse de que se han administrado antieméticos eficaces para evitar las náuseas siempre que haya sido posible (exceptuando el caso de náuseas relacionadas con el embarazo)

Quien la realiza: Personal de enfermería.

Cuando: durante el postoperatorio en URPA.

• DIAGNÓSTICO 4: [00206] Riesgo de sangrado:

 

Relacionado con intervención quirúrgica, manifestado por sangrado vaginal.

Def: Vulnerable a una disminución del volumen de sangre, que puede comprometer la salud.

DOMINIO: 11 Seguridad/Protección. CLASE: 2 Lesión física.

• NOC: (Resultados esperados):

 

Coagulación sanguínea: [0409].

Def: Extensión de los coágulos sanguíneos dentro de un período normal de tiempo.

Indicador: [40902] Sangrado. Valoración en la escala N: 4, leve.

Objetivo: El paciente durante el postoperatorio demostrará que ha disminuido el sangrado, pasando a una clasificación de ninguno (5).

Recuperación quirúrgica: postoperatorio inmediato [2305]:

Def: Grado en que una persona alcanza la función basal fisiológica después de una cirugía mayor que requiere anestesia.

Indicador: [230521] Sangrado. Valoración en la escala N: 4, leve.

Objetivo: Demostrara durante su postoperatorio que ha aumentado su recuperación quirúrgica pasando a una clasificación de 5, ninguno.

• NIC: (Intervenciones):

 

Prevención de hemorragias [4010]:

Actividad: Vigilar de cerca al paciente por si se producen hemorragias.

Quien la realiza: Personal de enfermería.

Cuando: Durante el postoperatorio.

Cuidados del sitio de incisión [3440]:

Actividad: Inspeccionar el sitio de incisión por si hubiera eritema, inflamación o signos de dehiscencia o evisceración.

Quien la realiza: Personal de enfermería.

Cuando: Durante el postoperatorio.

 

EJECUCIÓN

En este caso el plan de cuidados se ha llevado a cabo tal y como se realizó desde un principio sin tener que hacer ninguna modificación.

Las intervenciones son realizadas por el equipo de enfermería en cuanto el paciente ingresa en el Servicio de Cuidados Intensivos hasta la fecha de alta. Los objetivos propuestos se han desarrollado con normalidad y éxito algunos de ellos.

Durante toda la estancia, las intervenciones y técnicas de enfermería han sido registradas por el personal de enfermería en el programa informático con el cual se trabaja en dicho servicio.

EVALUACIÓN

Tras las intervenciones de enfermería realizadas, hemos observado cómo la paciente respondió y evolucionó favorablemente a ellas.

En cuanto a la ansiedad, hemos conseguido un resultado muy favorable, la paciente tras terminar la intervención y ser informada de que todo ha salido correctamente, ha demostrado que ha mejorado y disminuido su ansiedad. En la escala ha mejorado pasando a un nivel de 5 (siempre demostrado). Aunque la paciente pasará unas horas y en cuanto comience a movilizar las extremidades inferiores dejará la URPA y será trasladada a la planta correspondiente, donde se seguirán llevando a cabo esta continuidad de cuidados.

Respecto al dolor agudo, tras la administración de los analgésicos pautados, como el Paracetamol de 1g, el resultado ha sido positivo y logrado en el tiempo en que la paciente se encuentra en la URPA. Dice lograr una gran disminución del dolor inicial. Una vez finalizada la intervención, la paciente tiene una EVA de 4, la cual pasa a 0 una vez que marcha de alta a la planta. Su valoración actual en la escala es de 5 (Siempre demostrado).

El resultado conseguido en el diagnóstico de náuseas, también ha sido positivo. En este corto periodo de tiempo, la paciente tras la administración de tratamiento para dicho diagnóstico ha demostrado tener un mayor autocontrol del comienzo de las náuseas y su desaparición. En el tiempo planificado, hemos conseguido que pase a una valoración de 5 (siempre demostrado).

El diagnóstico de riesgo por sangrado ha tenido un resultado muy positivo, tras una buena movilización de la paciente, buenos cuidados y un gran control de la zona de incisión, la paciente ha demostrado que han aumentado su recuperación quirúrgica y ha disminuido el sangrado, pasando a una valoración de 5 (ninguno).

Dado que esta paciente ha estado en el bloque quirúrgico unas horas, tras ser dada de alta a la planta de ginecología del hospital, se debe seguir su evolución, su estudio y tratamiento, por ello, se le hace una continuidad de los cuidados, los cuales seguirán llevándose a cabo por el personal de enfermería de dicha planta, con el objetivo de conseguir un resultado positivo en todos ellos.

BIBLIOGRAFÍA

1. Mayoclinic.Histerectomía vaginal, descripción general. Mayoclinic; febrero 2023. https://www.mayoclinic.org/es-es/tests-procedures/vaginal-hysterectomy/about/pac-20384541?sscid=61k7_l9zfs& (último acceso 10 de junio 2023).
2. Biblioteca Nacional de Medicina. Alta tras histerectomía vaginal. MedlinePlus; abril 2022. https://medlineplus.gov/spanish/ency/patientinstructions/000285.htm (último acceso 10 de junio 2023).
3. Nnnconsult. Herramienta online para la consulta y diseño de Planes de Cuidados de Enfermería. Elsevier. https://www.nnnconsult.com/login/ (Último acceso 13 de marzo 2017).