Cuidados de enfermería en la prevención de la neumonía asociada a la ventilación mecánica en las unidades de cuidados intensivos.

22 julio 2023

AUTORES

  1. María Victoria Gimeno Hernández. Graduada en Enfermería. Hospital Clínico Lozano Blesa, Zaragoza.
  2. Pilar Santolaria Pelegrín. Graduada en Enfermería. Hospital San Jorge, Huesca.
  3. Raúl Moreno García. Graduado en Enfermería. Hospital Clínico Lozano Blesa, Zaragoza.
  4. Marina Carranza Abòs. Graduada en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud.
  5. Raluca Loana Rapciuc. Graduada en Enfermería. Institut Catalá de la Salut.
  6. Beatriz Ballano Alvira. Graduada en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud.

 

RESUMEN

La neumonía asociada a ventilación mecánica (NAVM) es la primera causa de mortalidad por infecciones nosocomiales en la unidad de cuidados intensivos (UCI). Son múltiples los factores de riesgo asociados que aumentan la incidencia de ésta, y por lo tanto, su prevención debe considerarse una prioridad, ya que ésta podría disminuir tanto la morbimortalidad asociada como el coste de la atención y mejorar la seguridad del paciente.

 

PALABRAS CLAVE

Neumonía asociada ventilación mecánica (NAVM), medidas prevención.

 

ABSTRACT

Ventilator-associated pneumonia (VAP) is the leading cause of mortality due to nosocomial infections in the intensive care unit (ICU). There are multiple associated risk factors that increase its incidence, and therefore, its prevention should be considered a priority, since it could reduce both the associated morbidity and mortality and the cost of care and improve patient safety.

 

KEY WORDS

Ventilator-associated pneumonia (VAP), preventive measures.

 

INTRODUCCIÓN

Se define NAVM como aquella neumonía que se inicia 48 horas después de la Intubación endotraqueal (o traqueotomía) y conexión del paciente a la VM (sin evidencia de infección respiratoria previa ni incubadora) ó en las 72 horas posteriores a la extubación (ó retirada de la traqueostomía1, siendo la primera causa de infección en la UCI, y cuyo mecanismo principal en la patogenia lo constituyen las microaspiraciones repetidas de microorganismos que contaminan el tracto respiratorio bajo, siendo la Pseudomona aeruginosa y el Staphylococcus aureus los más frecuentes2.

Aunque la NAVM representa un porcentaje relativamente bajo de las infecciones intrahospitalarias (15%), es la causa de infección más frecuente y con mayor mortalidad en la UCI3, ya que el 80% de los episodios de neumonía nosocomial se produce en pacientes con vía aérea artificial, y es la causa de más de la mitad de prescripciones de antibióticos por infecciones intrahospitalarias4.

La NAVM afecta hasta un 50% de los pacientes, según la patología de ingreso, que ingresan en UCI y conlleva un aumento en la estancia hospitalaria, con un coste por cada NAVM entre los 9.000 y 31.000 euros, y si se trata tarde ó es causada por organismos multirresistentes, se ha relacionado con un aumento en la mortalidad5.

Estas tasas son realmente elevadas si se comparan con las de otros países europeos recogidas en el registro HELICS (Hospital in Europe Link for Infection Control through Surveillance) y el de UCIS americanas, lo que refleja la necesidad de mejorar nuestros protocolos ante este padecimiento6,7.

Por lo tanto, debido a la alta tasa de mortalidad que presenta, así como a los costes que genera debido al incremento de los días de VM y la estancia media en la UCI y hospitalaria, es una necesidad para el personal de enfermería conocer y llevar a cabo los cuidados enfermeros más eficientes.

 

OBJETIVO

Determinar las medidas no farmacológicas de intervención más relevantes, así como el protocolo de actuación más apropiado de acuerdo a la evidencia clínica existente, que garantice la realización de cuidados enfermeros de calidad que contribuyan a la disminución, tanto de la morbimortalidad por NAVM, como del coste de atención hospitalaria por esta causa.

 

METODOLOGÍA

El presente estudio se basa en una revisión bibliográfica de la literatura científica relacionada con las medidas no farmacológicas para la prevención de la NAVM. Para ello, se consultaron las siguientes bases de datos: Pubmed, Scielo, Medline, Elsevier, artículos publicados en revistas científicas: Med. Intensiva, Arch. de Bronconeumología y recomendaciones de sociedades científicas de enfermería y grupos de expertos: Seeiuc y Semicyuc. Las palabras clave utilizadas fueron: Neumonía asociada a ventilación mecánica, prevención no farmacológica, infección hospitalaria, respiración artificial, unidad de cuidados intensivos.

Del total de artículos científicos obtenidos tras la búsqueda y tras realizar una lectura de los mismos, 31 fueron los seleccionados, por ser los más actuales y tener un nivel de evidencia científica más elevado. Para la clasificación de la calidad de la evidencia y fuerza de las recomendaciones se siguió la propuesta del grupo GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation Working Group)8.

Inicialmente se revisaron todas las medidas propuestas, siendo seleccionadas las 8 con mayor evidencia y nivel de recomendación. Cada medida fué analizada de forma independiente en base a datos extraídos de ensayos clínicos y otros artículos científicos publicados en dichas bases de datos.

Posteriormente se revisaron las medidas propuestas en el Proyecto Neumonía Zero, por ser las que se incluyen en los protocolos de las UCI’s españolas, desde que en abril del 2011.

 

DESARROLLO

Las estrategias fundamentales para la prevención de esta patología tienen como objetivo reducir el impacto de los factores de riesgo, ya sean intrínsecos (condiciones no modificables) ó extrínsecos (condiciones modificables), siendo estos últimos los objetivos naturales para mejorar el manejo y la profilaxis de la NAVM

Pasaremos entonces a señalar de forma independiente los CUIDADOS ENFERMEROS necesarios para la prevención no farmacológica de la NAVM, así como la evidencia clínica más actualizada que avalen su efectividad9,10.

Higiene de las manos y uso de guantes:

Nivel de evidencia alto y recomendación fuerte8

Según múltiples estudios observacionales, el cumplimiento de la recomendación de lavarse las manos entre el personal sanitario es escaso, cercano al 40%. Sin embargo, el uso de soluciones alcohólicas ha aumentado el cumplimiento (del 48 al 66%) disminuyendo la tasa de infecciones nocosomiales (del 17 al 9,9%)11, por lo tanto la evidencia clínica demuestra la necesidad de mantener especial atención a este primer punto, junto con el uso de guantes, para lograr un eficaz control de las infecciones en la UCI por NAVM.

Desconexión temprana de la VM:

Nivel de evidencia bajo, recomendación fuerte8:

Se recomienda la utilización de protocolos de retirada de la VM, sedación, relajación y ventilación mecánica no invasiva para intentar una extubacion lo más precoz posible, porque a mayor duración de la VM existe un mayor riesgo de NAVM.

Marelich et al.12, publicaron los resultados de un ensayo clínico controlado en 385 pacientes donde los terapeutas respiratorios y enfermeras aplicaron un protocolo para la extubación temprana, el cual permitió reducir el tiempo de VM en 2,33 días.

Estas estrategias—interrupción diaria de la sedación y seguimiento de un protocolo de extubación temprana—han demostrado acortar el tiempo de la VM13.

Por lo tanto, ante esta evidencia, se recomienda interrumpir la sedación diariamente e implementar una guía para extubación temprana del paciente como cuidado enfermero preventivo ante la NAVM.

Formación del personal en el manejo de la vía aérea:

Nivel de evidencia alto y grado de recomendación fuerte8:

Palomar M. y col. realizaron un metanálisis14 en el que se incluyeron 26 estudios, los cuales demuestran una reducción en la incidencia de infecciones nosocomiales en función de programas de formación del personal. En Canadá se puso de manifiesto15 que la adhesión a un sencillo protocolo redujo la incidencia de NAVM (pre y post-implantación) del 26,7 a 12,5 casos por 1.000 días de VM.

Estos programas recuerdan la contraindicación de la instilación rutinaria de suero fisiológico por los tubos endotraqueales a la hora de realizar la aspiración de las secreciones bronquiales, al hallar en diversos estudios efectos adversos sobre la oxigenación y un riesgo potencial de diseminación de microorganismos patógenos a la vía inferior; así mismo, se recuerda la necesidad de utilizar material de un solo uso16.

Higiene bucal con clorhexidina:

Nivel de evidencia alto, recomencación fuerte8:

La colonización bacteriana de la orofaringe, presente al ingreso ó adquirida durante la hospitalización, es un factor de riesgo independiente para el desarrollo de NAVM, causada por bacterias entéricas. El uso del antiséptico oral cloro-hexidina reduce significativamente la incidencia de NAVM (OR 0.56%: IC 95% [0,44-0,73]) según múltiples estudios aleatorizados y 5 metaanálisis y constituye una intervención segura, factible y de bajo costo17.

Drenaje de secreciones subglóticas:

Nivel de evidencia alto, recomendación fuerte8:

En un estudio aleatorizado la utilización de un tubo con aspiración de las secreciones subglóticas y balón de pared ultrafina de poliuretano consiguió disminuir la NAVM de comienzo precoz y tardío18 y al menos 5 ensayos clínicos controlados y un metaanálisis demuestran una disminución de la incidencia de NAVM, especialmente la de inicio temprano, pero no de la mortalidad, estancia en la UCI o tiempo de VM19.

Por lo tanto, la utilización de un tubo endotraqueal con una luz para la aspiración de las secreciones subglóticas ha demostrado disminuir la incidencia de NAVM de comienzo precoz en pacientes con una duración de la ventilación mecánica mayor de 72 h en un metaanálisis20.

Un estudio prospectivo y aleatorizado con 280 pacientes comparó el tubo convencional con el tubo endotraqueal SealGuard Evac (Mallinckrodt), y encontró una disminución significativa, de más de 3 veces, de la incidencia de NAVM temprana y tardía utilizando el drenaje de secreciones subglóticas de forma intermitente21.

Control de la presión del neumotaponamiento:

Nivel de evidencia moderado, recomendación fuerte8:

El neumotaponamiento del tubo endotraqueal es un sistema diseñado para aislar la vía aérea, evitando pérdidas aéreas y la entrada de material a los pulmones, pero no es completamente estanco. Por encima del neumotaponamiento se van acumulando secreciones que, provenientes de la cavidad oral, están contaminadas por los patógenos que colonizan la orofaringe. Estas secreciones contaminadas pasan alrededor del neumotaponamiento y alcanzan la vía aérea inferior22.

Valencia Tello realizó un ensayo clínico prospectivo, aleatorizado y ciego simple llevado a cabo en dos UCI españolas. Se estudiaron 142 pacientes aleatorizados a un grupo de medición continua de la presión del TT mediante un dispositivo automático (n = 73), y a un grupo control con medición puntual cada 8 horas (n = 69). Se evaluó como objetivo primario el porcentaje de NAVM. La proporción de enfermos con presión inferior a 20 mm Hg (0,7% frente a 45% p < 0,001), y con rangos correctos fue significativamente superior en el grupo «automatizado». Sin embargo, la incidencia de neumonía (22% frente a 29%), el tiempo hasta su aparición, las infecciones en UCI y la estancia fueron similares18.

Por lo tanto, aunque éste y otros estudios efectuados, no son concluyentes en cuanto a la disminución de mortalidad debido al control de la presión del neumotaponamiento y teniendo en cuenta la información disponible, se recomienda mantener la presión del balón de neumotaponamiento entre 20 y 30 cm H2O aunque la prevención de las microaspiraciones no sea óptima, ya que el aumento de la presión del neumotaponamiento por encima de 30 cm H2O puede producir lesión traqueal23.

Evitar cambios ó manipulación en las tubuladuras, humidificadores y tubos traqueales:

Nivel de evidencia alto, recomendación fuerte8:

En un reciente metanálisis24 en el que se incluyeron 10 estudios (19.164 pacientes) se demostró un aumento del riesgo de desarrollo de NAVM en aquellos pacientes en los que el cambio de sistemas se realizó de forma rutinaria cada 48 horas frente al cambio cada 7 días (OR: 1,93 (1,08-3,44). Por tanto, se desaconseja el cambio rutinario, salvo mal funcionamiento. Se recomienda cambiarlas cuando se encuentren visualmente contaminadas de sangre, vómito o secreciones purulentas, no siendo inferior a 7 días si se trata de cambio de tubuladuras ni 48 horas en el caso de los humidificadore25. En consecuencia, se deben implementar procedimientos adecuados para drenar las condensaciones y evitar que el personal sanitario facilite su desplazamiento hacia la vía aérea inferior con los movimientos del paciente o de las tubuladuras10.

Posición de semisedestación:

Nivel de evidencia moderado, recomendación fuerte8:

La posición supina se ha considerado como factor de riesgo en el desarrollo de NAVM26, ya que facilita la aspiración de secreciones subglóticas y el reflujo gastroesofágico. Esto se acentúa más en pacientes sedados, conectados a ventilación mecánica y con sonda nasogástrica para recibir nutrición enteral27.

En un ensayo clínico, dirigido por Drakulovic et al, se demostró el beneficio del uso de la posición ≥ 30 grados, ya que estuvo relacionada con una reducción relativa del riesgo del 76% en la NAVM confirmada microbiológicamente, y del 78% para la sospecha clínica, con respecto a un grupo de pacientes colocados en supino28. Recientemente se ha publicado un metaanálisis, dirigido por Alexiou29 que apoya que los pacientes en posición semiincorporada a 45 grados presentan menor incidencia de NAVM en comparación con los tratados en supino.

Se recomienda la semisedestación, especialmente en pacientes que reciben nutrición enteral, debido al bajo coste que esta intervención requiere, su fácil aplicación y su establecida eficacia30.

Una vez determinada la evidencia clínica que apoya la realización de estos procedimientos, se establece una revisión de los protocolos existentes en España para su realización por el personal de enfermería, centrándonos en el protocolo desarrollado por el Proyecto Neumonía Zero31.

Se observa que, como parte fundamental de las Medidas básicas (de obligado cumplimiento) se incluyen:

  • Formación y entrenamiento adecuado en la manipulación de la vía aérea (aspiración de secreciones bronquiales). Contraindicación de la instalación rutinaria de suero fisiológico por los tubos endotraqueales y uso de material de un solo uso.
  • Higiene estricta de manos con productos de base alcohólica antes de manipular la vía aérea y uso de guantes.
  • Control y mantenimiento de la presión del neumotaponamiento por encima de 20 cm H2O (no superando los 30) c/8h.
  • Higiene bucal con clorhexidina (0,12-0,2%) c/8h previa comprobación de la presión del neumotapón.
  • Evitar el decúbito supino a 0º, siempre que sea posible, sobre todo en pacientes con alimentación enteral; posición semi-incorporada (30-45º), salvo que exista contraindicación. Comprobación de la posición c/8h, mediante medición manual o automática.
  • Implementación de procedimientos destinados a disminuir el tiempo de ventilación mecánica; favorecer el proceso de extubación precoz, de forma segura. Actualizar en cada UCI los protocolos de sedación, destete y ventilación no invasiva.
  • Evitar el cambio programado de tubuladuras, humidificadores y tubos traqueales. Se desaconseja el cambio rutinario, salvo mal funcionamiento. Si se realiza no debe ser inferior a cada 7 días en el caso de tubuladuras ni a 48 h en el caso de humidificadores.

Y dentro de las medidas específicas (altamente recomendables) incluyen:

  • Aspiración continua de secreciones subglóticas. El sistema de aspiración, a baja presión, tiene que ser continuo y se controlará cada 8 h su adecuado funcionamiento.

Por lo tanto, se aprecia una total coincidencia de criterios entre las medidas no farmacológicas para la prevención de la NAVM recogidas en el protocolo del Proyecto NZ y, por lo tanto, de las UCI’s españolas, y las medidas propuestas en el presente estudio, fruto de la revisión bibliográfica, consideradas con un nivel de evidencia alto y grado de recomendación fuerte.

 

CONCLUSIONES

La evidencia clínica demuestra que cada una de las medidas llevadas a cabo por el personal de enfermería, permiten reducir en diferentes grados este tipo de infección intrahospitalaria, y así pues, disminuir los índices de morbilidad y acortar la estancia hospitalaria.

El personal de enfermería debe estar actualizado y conocer las medidas de actuación anteriormente citadas y que, basadas en la evidencia, le permitan desarrollar cuidados enfermeros de calidad.

 

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