Accesos venosos en UCI neonatal.

Nº de DOI: 10.34896/RSI.2023.45.35.001

1. Patricia García Miguel. Especialista en Enfermería Pediátrica. Enfermera Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
2. Lara García Romero. Enfermera Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
3. Alba Rubio Martínez. Enfermera Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
4. María Cruz Loren Aguilar. Especialista en Enfermería Pediátrica. Enfermera Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
5. Irene María García Fernández. Especialista en Enfermería Pediátrica. Máster en Cuidados Paliativos Pediátricos. Enfermera Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
6. María del Carmen García Pascual. Enfermera Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.

RESUMEN

La terapia intravenosa es indispensable en el manejo terapéutico del paciente crítico en las unidades neonatales. En el día a día, se usan distintos tipos de dispositivos para el tratamiento intravenoso, que precisan de las habilidades y los conocimientos del personal de enfermería, y la elección de cada uno de ellos dependerá de las características del paciente y sus necesidades.

Este artículo resume los distintos tipos de dispositivos que se utilizan en las unidades de cuidados intensivos neonatales tanto a nivel periférico como a nivel central.

PALABRAS CLAVE

Catéter corto, PICC (catéter central de inserción periférica), catéter umbilical, catéter arterial.

ABSTRACT

Intravenous therapy is indispensable in the therapeutic management of the critically ill patient in neonatal units. On a day-to-day basis, different types of devices are used for intravenous therapy, which require the skills and knowledge of the nursing staff, and the choice of each will depend on the patient’s characteristics and needs.

This article summarizes the different types of devices used in neonatal intensive care units both peripherally and centrally.

KEY WORDS

Short catheter, PICC (peripherally inserted central catheter), umbilical catheter, arterial catheter.

DESARROLLO DEL TEMA

La terapia intravenosa es un pilar fundamental en el tratamiento en las unidades de cuidados intensivos neonatales, por lo que es de vital importancia conocer los distintos dispositivos, su manejo y los cuidados que se precisan para evitar complicaciones¹.

En la elección del tipo de acceso venoso se tendrán en cuenta algunos aspectos, como la gravedad, la patología, el estado hemodinámico del paciente, las características del tratamiento a administrar o la duración de la terapia².

TIPOS DE ACCESOS VENOSOS:

Vías venosas periféricas^1,2:

La vía periférica es una vía intravenosa de fácil acceso. Se trata de un procedimiento invasivo que consiste en la canalización de un vaso con una cánula corta, con fines terapéuticos y/o diagnósticos. Sus indicaciones principales son: transfundir hemoderivados, mantener las necesidades hidroelectrolíticas, administrar nutrición parenteral con una osmolaridad < 800 miliosmoles y administrar terapia farmacológica³.

No serán recomendables en tratamientos superiores a 7 días; tampoco para fluidoterapia de elevada osmolaridad o tratamientos con alta capacidad irritativa.

A la hora de canalizar una vía periférica, hay que tener en cuenta que el grosor del catéter ha de ser menor que el del vaso, para no dañar la íntima venosa y producir una flebitis mecánica.

Para su inserción elegiremos el catéter adecuado teniendo en cuenta características como el peso, siendo lo más frecuente en <1000gr catéter corto de 26 G, palomilla 25G o 27G y en >1000gr catéter corto 24G y palomilla 23G o 25G.

Se trata de un procedimiento que realizaremos con técnica limpia, pero es fundamental la preparación del recién nacido ante la venopunción utilizando medidas profilácticas y complementarias para la reducción del dolor como contención y succión, con el fin de disminuir al máximo el estrés.

La fijación del catéter debe permitir la visualización directa del punto de inserción.

Complicaciones:

-Obstrucción: por un trombo, como consecuencia de la coagulación de la sangre. En estos casos es recomendable la retirada, no se debe lavar ejerciendo presión ya que se puede introducir el trombo en el torrente sanguíneo.

-Extravasación: instilación de una solución en tejidos perivasculares a causa de la ruptura del vaso. Se debe retirar el catéter.

-Flebitis: inflamación de la vena canalizado. Cursa con dolor, enrojecimiento y formación de un cordón palpable y duro en el trayecto de la vena. Las causas pueden ser infecciosas, mecánicas, trombóticas o tóxico -farmacológicas.

Catéter central de acceso periférico (catéter epicutáneo cava):

Se trata de la canalización de una vía central a través de un vaso periférico. La realización se lleva a cabo por parte de enfermería. No se trata una vía de urgencia, pero si es de elección ante diversas patologías, como pueden ser digestivas, que imposibilitan la canalización de una vía umbilical.

Permite la infusión de soluciones hiperosmolares (>600 miliosmoles), medicación cardiovascular, sedoanalgesia, medicación en perfusión continua o medicación irritante⁴.

El objetivo será colocar el catéter en la vena cava superior (entrada de la aurícula derecha), pudiendo dejar el catéter periférico si las características del paciente lo permiten.

Este tipo de dispositivos nos permiten disminuir el estrés del recién nacido, ya que se disminuye el número de venopunciones y por tanto la incidencia de complicaciones por extravasaciones e infecciones.

Colocación del catéter epicutáneo⁵:

Se trata de una técnica estéril realizada por personal de enfermería cualificado. Los pasos a seguir son:

1. Realizar una monitorización del paciente.
2. Seleccionar el miembro que se va a puncionar y la vena más accesible.
3. Medir con cinta métrica desde el sitio de punción hasta la zona precordial. La colocación correcta y final del catéter percutáneo debe ser en vena cava superior, a la entrada de la aurícula derecha.
4. Desinfectar la zona de punción con clorhexidina al 0.5% en neonatos < 2500 gramos y al 1 – 2% en neonatos > 2500 gramos.
5. Realizar lavado quirúrgico y colocación de equipo estéril.
6. Preparar el campo estéril con el material.
7. Se recomienda heparinizar el catéter epicutáneo para evitar su obstrucción a consecuencia de un coágulo durante la introducción. A su vez se comprueba el correcto funcionamiento del mismo. Algunos autores no recomiendan el uso de heparina en los RN menores de 1500 gramos para evitar el sangrado debido a que su sistema de coagulación está inmaduro.
8. Colocar compresor en el miembro seleccionado para dilatar la vena. Observar la coloración de la parte distal del miembro, si aparece cianosis retirar compresor y esperar la recuperación.
9. Puncionar con la aguja intentando canalizar el máximo tramo de vaso posible para mejorar la estabilidad de la aguja, comenzar a introducir el catéter con ayuda de unas pinzas de Adson estériles sin dientes.
10. Realizar lavados periódicos con suero fisiológico para evitar la obstrucción del catéter.
11. Una vez introducido el catéter la longitud deseada, desconectar el catéter del equipo y retirar la aguja cuidadosamente.
12. Limpiar la zona y cura del punto de punción con clorhexidina 2%.
13. Curar el catéter de forma estéril, dejando visible el punto de punción. Controlar posibles sangrados.
14. Solicitar control radiográfico, para corroborar el recorrido del catéter y su posición final. La punta del catéter debe llegar a la vena cava superior.
15. Conexión a un equipo de perfusión para una infusión constante con el menor número de llaves posible.

Cuidados de enfermería en un PICC⁶:

• Registrar el lugar y la fecha de inserción.
• Controlar periódicamente el aspecto del punto de punción para prevenir posibles complicaciones.
• El cambio del sistema completo de perfusión en nutrición parenteral, inotrópicos y sedo analgesia se realiza cada 24 horas, en el caso de otras soluciones, el cambio se puede realizar cada 72 horas.
• La cura se realizará de forma estéril cada 7 días o siempre y cuando el apósito esté sucio, húmedo o despegado, no se recomienda levantar la cura las primeras 24 horas después de la inserción.
• El catéter precisa una perfusión continua para mantener la permeabilidad y evitar su obstrucción.
• La administración de medicamentos debe ser lenta y se deben utilizar bombas de infusión.
• No usar este tipo de catéteres para transfusiones de componentes sanguíneos.
• La retirada del catéter debe ser lenta y progresiva cada 0.5 mm, verificando la integridad de este, si fuera preciso se puede realizar cultivo de la punta del catéter.

Complicaciones en un PICC⁷:

• Extravasación.
• Obstrucción del catéter y trombosis (el uso de una perfusión continua de suero heparinizado puede prevenir esta complicación).
• Embolia gaseosa (para prevenirlo se realizará un purgado exhaustivo).
• Infección o sepsis (para prevenirla se realizará una manipulación aséptica y se intentarán agrupar las manipulaciones. Además, no se deben cambiar los equipos de infusión con una frecuencia mayor a 96 horas y los equipos de emulsiones que contengan lípidos deben sustituirse al menos cada 24 horas por uno nuevo).
• Arritmias: alteraciones del ritmo, generalmente por introducción excesiva del catéter, comprobar siempre el catéter mediante control radiográfico.

Acceso arterial⁸:

La canalización de la vía arterial tiene como fin principal la medición de la tensión arterial de forma invasiva. Se realiza a través de la introducción de un catéter en una arteria y su acople a un transductor de presión. El torrente sanguíneo ejerce fuerza contra un diafragma que la registra como una señal eléctrica, traduciendo esta señal en milímetros de mercurio (mmHg), registrando valores sistólicos, diastólicos y medios.

Este tipo de acceso nos permite la extracción de muestras sanguíneas seriadas disminuyendo el número de punciones.

Las vías arteriales más utilizadas son, en primer lugar, la canalización de la arteria umbilical y, en segundo lugar, la arteria radial. En ambos casos se valorará la adecuada perfusión de los miembros. La medida del catéter debe ser adecuada al tamaño y peso del paciente. Ante la pérdida de onda del pulso se valorará el lavado con suero heparinizado y calibrar a cero con el transductor ubicado a nivel de las aurículas del paciente; si el transductor de presión se encuentra alto medirá menor presión, y viceversa.

Indicaciones:

• Medición continua de la tensión arterial invasiva.
• Pacientes con requerimientos de inotrópicos intravenosos.
• Pacientes con requerimiento de altos parámetros de asistencia ventilatoria mecánica (AVM), ventilación de alta frecuencia (VAF) y óxido nítrico inhalado.
• Pacientes sometidos a cirugía mayor o procedimientos complejos.

BIBLIOGRAFÍA

1. Barría M, Santander G. Acceso vascular periférico en neonatos de cuidado intensivo: experiencia de un hospital público. Ciencia y Enfermería. 2006; 12: 35-44.
2. Pérez Lafuente E, Ros Navarret R. Protocolo canalización de catéter epicutáneo en neonatos. Enfermería Integral. 2007(79):24-26.
3. Rodríguez J, Matas E, Escolar D. Inserción y mantenimiento de catéteres venosos periféricos en neonatos. Enfermería clínica 2008; 18(4): 211-215.
4. Vigon España. ¿Cómo colocar un catéter PICC en neonatos?: Protocolo de colocación, mantenimiento y retirada. 2017. Disponible en: https://campusvygon.com/protocolo-picc-neonatos
5. Castro López F. Beneficios del catéter epicutáneo en el recién nacido. Rev Cubana Enfermer. 2004; 20 (2):1.
6. Chirre, MIY, Yeren; Saavedra, MGFVP. Cuidados de enfermería en el manejo de catéter central de inserción periférica (picc) en neonatos. 2022.
7. ULLMAN, Amanda J., et al. Optimal timing for intravascular administration set replacement. Cochrane Database of Syst Rev 2013; 9.
8. Salas, G.; Satragno, D.; Bellani, P.; Quiroga, A.; Pérez, G.; Erpen, N.; Villalba, G.; Cortea, L.; Centeno, G.; Musante, R.; et al. Consenso sobre la monitorización del recién nacido internado. Parte 1: Monitorización no invasiva del recién nacido. Arch. Argent. Pediatr. 2013 (111): 353–359.