Cuidados de enfermería en un paciente con toracostomía abierta en atención primaria.

9 septiembre 2021

AUTORES

María Plumed Tejero. Diplomatura en enfermería. Especialidad en Enfermería Familiar y Comunitaria. Centro de Salud Almozara. Zaragoza.
Ruben Yagüe Pasamón. Grado en enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
Laura Marín Abolafia. Grado en enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
Sigrid Bretón Torrecilla. Grado en enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
Raquel Hernandis Cardos. Grado en enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
David Parra Olivar. Graduado en enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.

RESUMEN

La presencia de pacientes a los que se les ha realizado una toracostomía abierta o ventana torácica es poco frecuente en atención primaria. Es preciso que todo el personal del equipo conozca los cuidados que estos pacientes precisan y el procedimiento a seguir en la realización de las curas diarias.

Suelen ser personas vulnerables que necesitan apoyo para aumentar su autoconfianza y su autoestima. El personal de enfermería debe tener conocimientos y habilidades que ayuden a mejorar la calidad de vida de estos pacientes

En este artículo se lleva a cabo una valoración integral de los pacientes con toracostomía o ventana torácica, de acuerdo con los patrones funcionales de Marjory Gordon y la taxonomía NANDA (North American Nursing Diagnosis Association), NIC (Nursing Interventions Classification) y NOC (Nursing Outcomes Classification), con el objetivo de mejorar la calidad de vida del paciente.

PALABRAS CLAVE

Toracostomía, empiema pleural, atención de enfermería, atención primaria de salud.

ABSTRACT

The presence of patients who have undergone an open thoracostomy or thoracic window is rare in primary care. It is necessary that all the team personnel know the care that these patients require and the procedure to follow in carrying out the daily cures.

They are usually vulnerable people who need support to increase their self-confidence and self-esteem. Nursing staff must have knowledge and skills that help improve the quality of life of these patients

This article performs a comprehensive assessment of patients with thoracostomy or thoracic window, according to the functional patterns of Marjory Gordon and the NANDA (North American Nursing Diagnosis Association), NIC (Nursing Interventions Classification) and NOC (Nursing Outcomes Classification), with the aim of improving the quality of life of the patient.

KEY WORDS

Thoracostomy, empyema, pleural, nursing care, primary health care.

INTRODUCCIÓN

La toracostomía abierta, también denominada ventana torácica fue descrita por primera vez por Samuel Robinson en 1916 en un paciente con empiema no tuberculosa. Esta técnica recibió gran aceptación en 1935, por la modificación de la técnica llevada a cabo por Leo Eloesser, que la utilizó para el drenaje abierto del empiema por tuberculosis en 1935.^1,2,3

Esta práctica quirúrgica ha ido evolucionando progresivamente, diferentes especialistas como Claggett y Geraci, Vikkula y Kostiainen, o más recientemente Weissberg le han ido añadido modificaciones.^1,2

Es una técnica quirúrgica no muy frecuente que consiste en acceder a la cavidad pleural a través de la resección de pequeños fragmentos de una o más costillas dejando la pleura parietal con una amplia comunicación con el exterior lo que facilita un mejor lavado de la cavidad pleural y su drenaje.^1,2

La realización de una ventana torácica está indicada como uno de los últimos recursos terapéuticos para la resolución del empiema pleural (colección de pus en la cavidad pleural) persistente que no responde al tratamiento, de forma que se pueda eliminar una cavidad pleural infectada y delimitada.^3,4,5

Será a través de la cavidad creada donde se realizará la cura de la zona y, según el tipo y la finalidad de la toracostomía, el orificio se irá cerrando poco a poco o, por el contrario, permanecerá abierto durante el resto de la vida del paciente.¹

Esta técnica lleva implícita una alteración de la calidad de vida de las personas, ya que supone un cambio tanto físico como psíquico. La realización de las curas es tan importante como la valoración del estado físico y mental del paciente. Suelen ser pacientes inseguros, en los que se deberá resolver las dudas, apoyarles en sus miedos y reforzar su autoestima, con el objetivo de proporcionarles el mayor confort y autonomía posible, fomentando la adquisición de conocimientos para poder hacer frente a esta situación y lograr una buena calidad de vida.^1,5

Las complicaciones más frecuentes de la ventana torácica son hemorragias, la infección de la herida, la aparición de lesiones superficiales en el pulmón durante la realización de las curas o el dolor durante el proceso.¹

La atención de los pacientes con toracostomía abierta precisa de unos conocimientos y cuidados enfermeros específicos. Es necesario desde Atención Primaria su seguimiento estrecho, ya que suelen ser pacientes pluripatológicos.^1,4

Debido a que es una opción poco frecuente, se considera importante revisar los cuidados que precisa por parte del todo el personal del equipo de atención primaria, especialmente por parte de enfermería Tras las primeras curas durante el post operatorio el paciente pasará a ser atendido de forma ambulatoria en su centro de salud.²

La realización de la cura se realizará de forma estéril y, al ser un procedimiento diario, en casos donde la red de apoyo familiar sea adecuada, se podrá enseñar a los familiares para que las realicen ellos en casa, evitando el desplazamiento diario al centro de salud, de forma que únicamente sea necesaria una supervisión periódica para comprobar la evolución de la lesión y la aparición de posibles complicaciones. De esta forma, se fomenta además su autonomía e independencia.¹

Es fundamental para la buena evolución global de estos pacientes fomentar los autocuidados en el marco de la Educación para la salud. Se hará especial hincapié en evitar el tabaco, los ambientes cargados de humo, así como el sedentarismo. Se incentiva la fisioterapia respiratoria en domicilio.¹

Para llevar a cabo los cuidados de enfermería será necesario realizar una valoración integral del paciente para obtener mejores resultados en salud, y así aumentar la calidad de vida, aplicando el proceso enfermero o metodología enfermera de acuerdo con los patrones funcionales de Marjory Gordon para saber cuáles están alterados y así tener en cuenta la evolución del proceso, una mejor atención y una mejora de la calidad de vida del paciente y la taxonomía NANDA-NIC-NOC, cuyo objetivo será que el proceso de cicatrización de la herida se realice en el menor tiempo posible y con las mínimas complicaciones, obteniendo los mejores resultados en salud y aumentando la calidad de vida.^4,5

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente de 80 años con antecedentes de Neumonectomía derecha en 2010 por Tumor epidermoide de célula grande tratado con Quimioterapia y radioterapia.

En marzo de 2019 acudió al servicio de Urgencias por fiebre y disnea donde fue diagnosticado de empiema. Se le realizó intervención quirúrgica de toracostomía abierta sobre cavidad de neumonectomía residual. Se da de alta tras 15 días de ingreso, con pauta diaria de curas de ventana torácica en su Centro de Salud.

A continuación, se exponen los principales diagnósticos de enfermería relacionados con los patrones funcionales que se han priorizado.⁶

PATRONES FUNCIONALES

PATRÓN 1. PERCEPCIÓN/CONTROL DE LA SALUD:

Diagnóstico NANDA [00099] Mantenimiento ineficaz de la salud: Estado en que el individuo presenta una incapacidad para promover o conservar la salud, o para solicitar ayuda con tal finalidad. Dominio 1: Promoción de la salud Clase 2: Gestión de la salud
- NOC: Autogestión de los cuidados. Conducta de búsqueda de la salud, Conocimiento: fomento de la salud, Conocimiento: recursos de salud. Conocimiento: régimen terapéutico. Creencias sobre la salud: recursos percibidos. Detección del riesgo. Participación en las decisiones sobre las asistencias de salud. Soporte social.
- NIC:
  - Facilitar la autorresponsabilidad.
    - Animar al paciente a que asuma tanta responsabilidad de sus propios autocuidados como sea posible.
  - Apoyo en la toma de decisiones.
    - Facilitar la toma de decisiones en colaboración.
    - Remitir a grupos de apoyo, si procede.
  - Enseñanza: proceso de la enfermedad.
    - Describir el proceso de la enfermedad.
    - Comentar los cambios en el estilo de vida que puedan ser necesarios para evitar futuras complicaciones y/o controlar el proceso de enfermedad.
    - Describir el fundamento de las recomendaciones de control / terapia / tratamiento.
    - Describir las posibles complicaciones crónicas, si procede.
    - Instruir al paciente sobre las medidas para prevenir / minimizar los efectos secundarios de la enfermedad, si procede.
  - Aumentar los sistemas de apoyo.
    - Determinar la conveniencia de las redes sociales existentes.
    - Proporcionar los sistemas de apoyo necesarios.
    - Fomentar la relación con personas con los mismos intereses y metas Fomento de la implicación familiar.

PATRÓN 2. NUTRICIONAL-METABÓLICO:

Diagnóstico NANDA [00046] Deterioro de la integridad cutánea: El deterioro de la integridad cutánea es el estado en que el individuo presenta alteraciones de la epidermis, de la dermis o de ambas. Dominio 11: Seguridad/Protección. Clase 2: Lesión física.
- NOC: Integridad tisular: piel y membranas mucosas. Curación de la herida por segunda intención.
- NIC:
  - Cuidados de las heridas.
    - Cura diaria de la herida según protocolo.
    - Describir las intervenciones llevadas a cabo.
  - Vigilancia de la piel.
    - Monitorizar características de la herida.
    - Observar úlceras, sangrados, esfacelos, secreciones, color, tamaño, olor.
  - Terapia nutricional.
    - Completar una valoración nutricional, según corresponda.
    - Estructurar el entorno para crear una atmósfera agradable y relajante.
    - Presentar los alimentos de una manera atractiva, agradable, teniendo en cuenta el color, textura y variedad.
    - Instruir al paciente y a la familia sobre la dieta prescrita.
  - Precauciones circulatorias.
    - Realizar una exhaustiva valoración de la circulación periférica (comprobar pulsos, edema, llenado capilar, color y temperatura de la extremidad).
    - Mantener una hidratación adecuada.
    - Evitar infecciones en heridas.
  - Informe de incidencias.
    - Identificar los sucesos que requieran información.
    - Notificar al médico para que evalúe al paciente, si procede.
    - Determinar los recursos comunitarios adecuados.
Diagnóstico NANDA [00044] Deterioro de la integridad tisular: Estado en que el individuo experimenta una lesión de las membranas mucosa o corneal, integumentaria o del tejido subcutáneo. Es una situación en la que está alterado un tejido corporal. Dominio 11: Seguridad/Protección. Clase 2: Lesión física.
- NOC: Integridad tisular: piel y membranas. Hidratación. Curación de la herida por segunda intención.
- NIC:
  - Vigilancia de la piel.
    - Monitorizar características de la herida.
    - Observar úlceras, sangrados, esfacelos, secreciones, color, tamaño, olor.
  - Ayuda con el autocuidado: baño/higiene.
    - Proporcionar ayuda hasta que el paciente sea totalmente capaz de asumir los autocuidados.
  - Cuidados de las heridas.
    - Cura diaria de la herida según protocolo.
    - Describir las intervenciones llevadas a cabo.
  - Terapia nutricional.
    - Completar una valoración nutricional, según corresponda.
    - Estructurar el entorno para crear una atmósfera agradable y relajante
    - Presentar los alimentos de una manera atractiva, agradable, teniendo en cuenta el color, textura y variedad.
    - Instruir al paciente y a la familia sobre la dieta prescrita.
  - Informe de incidencias.
    - Identificar los sucesos que requieran información.
    - Notificar al médico para que evalúe al paciente, si procede.
    - Determinar los recursos comunitarios adecuados.

PATRÓN 6. COGNITIVO-PERCEPTIVO:

Diagnóstico NANDA [00161] Disposición para mejorar los conocimientos: la presencia o adquisición de información cognitiva sobre un tema específico es suficiente para alcanzar los objetivos relacionados con la salud y puede ser reforzada. Dominio 5: Percepción/cognición. Clase 4: Cognición.
- NOC: Conocimiento: conducta sanitaria. Participación en las decisiones sobre la salud.
- NIC:
  - Enseñanza del proceso de enfermedad.
    - Describir el proceso de la enfermedad, si procede.
    - Comentar los cambios en el estilo de vida que puedan ser necesarios para evitar futuras complicaciones y/o controlar el proceso de enfermedad.
    - Describir el fundamento de las recomendaciones de control / terapia / tratamiento.
    - Describir las posibles complicaciones crónicas, si procede.
    - Instruir al paciente sobre las medidas para prevenir / minimizar los efectos secundarios de la enfermedad, si procede.
  - Enseñanza del procedimiento o tratamiento.
    - Informar al paciente acerca de cuándo y dónde tendrá lugar el procedimiento/tratamiento, si procede.
    - Dar tiempo al paciente para que haga preguntas y discuta sus inquietudes.
    - Incluir a la familia, si resulta oportuno.
    - Informar al paciente acerca de la duración esperada del procedimiento/tratamiento.
  - Enseñanza: actividad prescrita.
    - Informar al paciente del propósito y los beneficios del ejercicio prescrito.
    - Enseñar al paciente a realizar el ejercicio prescrito.
  - Asesoramiento.
    - Favorecer la expresión de sentimientos.
    - Practicar técnicas de reflexión y clarificación para facilitar la expresión de preocupaciones.
    - Reforzar nuevas habilidades.
  - Escucha activa.
    - Mostrar de forma verbal y no verbal postura de compromiso e interés en el paciente, eliminando prejuicios, presunciones, resonancias personales y otras distracciones.
    - Hacer preguntas abiertas que faciliten la expresión de pensamientos, sentimientos y preocupaciones.
    - Estar atento al tono, tiempo, volumen, entonación e inflexión de la voz, así como a las palabras que se evitan y a respetar los silencios.
    - Identificar los temas predominantes, verificando la comprensión del mensaje mediante el uso de preguntas y retroalimentación.

PATRÓN 7. AUTOPERCEPCIÓN-AUTOCONCEPTO:

Diagnóstico NANDA [00146] Ansiedad: Estado en el que el individuo tiene una sensación vaga de malestar o amenaza acompañada de una respuesta de tipo vegetativo; existe un sentimiento de aprensión causado por la anticipación de un peligro. Se trata de una señal que advierte de un peligro inminente y permite al individuo tomar medidas para afrontar la amenaza. El origen es con frecuencia inespecífico o desconocido para el individuo. Dominio 9: Afrontamiento/tolerancia al estrés Clase 2: Respuestas de afrontamiento.
- NOC: Nivel de ansiedad. Autocontrol de la ansiedad. Afrontamiento de problemas Autoestima.
- NIC:
  - Disminución de la ansiedad.
    - Favorecer la expresión de sentimientos.
    - Ayudar al paciente a identificar la información que más le interese obtener.
    - Animar a la manifestación de sentimientos, percepciones y miedos.
    - Escuchar con atención.
  - Escucha activa.
    - Mostrar de forma verbal y no verbal postura de compromiso e interés en el paciente, eliminando prejuicios, presunciones, resonancias personales y otras distracciones.
    - Hacer preguntas abiertas que faciliten la expresión de pensamientos, sentimientos y preocupaciones.
    - Estar atento al tono, tiempo, volumen, entonación e inflexión de la voz, así como a las palabras que se evitan y a respetar los silencios.
    - Identificar los temas predominantes, verificando la comprensión del mensaje mediante el uso de preguntas y retroalimentación.
  - Asesoramiento.
    - Favorecer la expresión de sentimientos.
    - Practicar técnicas de reflexión y clarificación para facilitar la expresión de preocupaciones.
    - Reforzar nuevas habilidades.
  - Apoyo emocional.
    - Mostrar de forma verbal y no verbal comprensión y acompañamiento, respetando los silencios, proporcionando contacto físico.
    - Facilitar la expresión de sentimientos: ansiedad, irritabilidad, ira, tristeza, culpa…
    - Apoyar el uso de mecanismos de defensa y de afrontamiento adecuados.
    - Proporcionar ayuda en la toma de decisiones.
    - Facilitar contactos con personas significativas y/o derivaciones a grupos de autoayuda o a especialistas si es necesario.
  - Aumentar el afrontamiento.
    - Proporcionar información objetiva respecto del diagnóstico, tratamiento y pronóstico.
    - Alentar una actitud de esperanza realista como forma de manejar los sentimientos de impotencia.
    - Evaluar la capacidad del paciente para tomar decisiones.
    - Tratar de comprender la perspectiva del paciente sobre la situación estresante.
  - Apoyo al cuidador principal.
    - Determinar el nivel de conocimientos del cuidador, a través del uso de escalas de valoración.
    - Animar al cuidador.
    - Enseñar al cuidador la terapia del paciente de acuerdo con las preferencias del paciente.
    - Enseñar técnicas de cuidado para mejorar la seguridad del paciente.
    - Observar si hay indicios de estrés.
    - Enseñar al cuidador estrategias de mantenimiento de cuidados sanitarios para mantener la propia salud física y mental.
    - Apoyar las decisiones tomadas por el cuidador.
    - Proporcionar ayuda sanitaria de seguimiento al cuidador mediante llamadas de teléfono y/o cuidados de enfermería comunitarios.
    - Animar al cuidador durante los momentos difíciles del paciente.
Diagnóstico NANDA [00121] Trastorno de la identidad personal: Estado en que el individuo presenta una incapacidad para distinguir entre sí mismo y lo que no es. Dominio 6: Autopercepción. Clase 1: Autoconcepto.
- NOC: Imagen corporal. Autocontrol del pensamiento distorsionado. Identidad. Represión de automutilación.
- NIC:
  - Mejora de la imagen corporal.
    - Ayudar al paciente a comentar los cambios causados por la enfermedad o cirugía, según corresponda.
    - Determinar las percepciones del paciente y la de la familia sobre la alteración de la imagen corporal frente a la realidad.
    - Observar si el paciente puede mirar la parte corporal que ha sufrido el cambio.
    - Facilitar el contacto con personas que hayan sufrido cambios de imagen corporal similares.
    - Ayudar al paciente a identificar acciones que mejoren su aspecto.
    - Identificar grupos de apoyo disponibles para el paciente.
  - Apoyo emocional.
    - Mostrar de forma verbal y no verbal comprensión y acompañamiento, respetando los silencios, proporcionando contacto físico.
    - Facilitar la expresión de sentimientos: ansiedad, irritabilidad, ira, tristeza, culpa…
    - Apoyar el uso de mecanismos de defensa y de afrontamiento adecuados.
    - Proporcionar ayuda en la toma de decisiones.
    - Facilitar contactos con personas significativas y/o derivaciones a grupos de autoayuda o a especialistas si es necesario.
  - Potenciación de la autoestima.
    - Animar a la paciente a identificar sus virtudes.
    - Mostrar confianza en la capacidad del paciente paras controlar una situación.
    - Ayudar a establecer objetivos realistas para conseguir una autoestima más alta.
    - Reafirmar las virtudes personales que identifique el paciente.

PATRÓN 10. AFRONTAMIENTO-TOLERANCIA AL ESTRÉS:

Diagnóstico NANDA [00114] Síndrome de estrés del traslado: Estado en que el individuo experimenta cierto trastorno fisiológico o psicológico como consecuencia de un cambio a un entorno diferente. Dominio 9: Afrontamiento/Tolerancia al estrés. Clase 1: Respuesta post-traumática.
- NOC: Adaptación psicosocial: cambio de vida. Calidad de vida. Control de la ansiedad. Control de la depresión. Superación de problemas.
- NIC:
  - Aumento del afrontamiento.
    - Proporcionar información objetiva respecto del diagnóstico, tratamiento y pronóstico.
    - Alentar una actitud de esperanza realista como forma de manejar los sentimientos de impotencia.
    - Evaluar la capacidad del paciente para tomar decisiones.
    - Tratar de comprender la perspectiva del paciente sobre la situación estresante.
  - Disminución de la ansiedad.
    - Utilizar un enfoque sereno que dé seguridad.
    - Explicar todos los procedimientos, incluyendo las posibles sensaciones que se han de experimentar durante el procedimiento.
    - Tratar de comprender la perspectiva del paciente sobre una situación estresante.
    - Proporcionar información objetiva respecto del diagnóstico, tratamiento y pronóstico.
    - Permanecer con el paciente para promover la seguridad y reducir el miedo.
  - Control del humor.
    - Evaluar el humor (signos, síntomas, historia personal inicialmente), sobre un patrón estándar regular, como progreso del tratamiento
    - Comprobar la capacidad de autocuidados (cuidados, higiene, ingesta de alimentos/líquidos, evacuación).
    - Ayudar con los autocuidados, si es necesario.
    - Ayudar al paciente a mantener un ciclo normal de vigilia/sueño (tiempos de reposo programados, técnicas de relajación y limitación de cafeína y medicamentos sedantes).
  - Fomento de la implicación familiar.
    - Observar la estructura familiar y sus roles.
    - Comentar las opciones existentes según el tipo de cuidados necesarios.
  - Potenciación de la socialización.
    - Fomentar la implicación en relaciones potenciadas ya establecidas.
    - Animar al paciente a desarrollar relaciones.
    - Fomentar las relaciones con personas que tengan intereses y objetivos comunes.
    - Fomentar las actividades sociales y comunitarias.

CONCLUSIÓN

Como conclusión diremos que la salud global se ve alterada en el paciente cuando se le realiza una toracostomía o ventana torácica. Mejorar su calidad de vida es el objetivo principal en la consulta de enfermería de atención primaria. Por todo esto es fundamental la formación de estos profesionales para conseguir la mayor autonomía e independencia posible.

BIBLIOGRAFÍA

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