Cuidados de enfermería en un paciente con un ictus: a propósito de un caso.

AUTORES

1. Laura Sebastián Millán. Enfermera en Centro de Salud Sagasta Ruiseñores, Zaragoza.
2. Maria Palacín Larroy. Enfermera en urgencias Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
3. Alba Medina Castillo. Enfermera en urgencias Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
4. Celia Manjón Fernández. Enfermera en urgencias hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
5. Claudia Sanz Barrio. Enfermera en urgencias Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
6. Carmen Elena Salinas Reyes. Enfermera en urgencias hospital Clínico Lozano Blesa, Zaragoza.

 

RESUMEN

En el siguiente caso clínico llevaré a cabo un plan de cuidados en una paciente que acaba de sufrir un ICTUS, valorando cada una de las 14 necesidades de Virginia Henderson.

 

PALABRAS CLAVE

ICTUS, NANDA, NIC, NOC.

 

ABSTRACT

In the following clinical case, a care plan was carried out in a patient who had just suffered a stroke, assessing each of Virginia Henderson’s 14 needs.

 

KEY WORDS

ICTUS, NANDA, NIC, NOC.

 

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Mujer de 75 años que ingresa en la unidad del ICTUS procedente de urgencias. A su llegada a urgencias refiere desviación de la comisura bucal derecha desde hace una hora, junto con una disminución significativa de la fuerza en la ESD y EII.

Alergias: no conocidas.

Antecedentes: HTA, Diabetes Mellitus, hipercolesterolemia, Intervenido de apendicectomía en 2015, ICTUS isquémico (LACI sensitivo-motor derecho) hace 1 mes y medio, tratado con fibrinólisis IV con una correcta recuperación.

Tratamiento previo:

• Atorvastatina 40 mg en la cena.
• Lorazepam 1mg a las 23h.
• Clopidogrel 75 mg en el desayuno.
• Metformina 850 mg en el desayuno y cena.
• Acfol 5mg en el desayuno.
• Omeprazol 20 mg en el desayuno.
• Pentoxifilina 400 mg en el desayuno y cena.

Exploración física:

• TA: 135/75 mmHg.
• FC: 95x´.
• SATO₂: 91%.
• Paciente consciente y orientada, eupneica en reposo.
• Exploración neurológica: habla coherente y conservada, desorientada en el tiempo. Disartria leve, inteligible. Desviación de la comisura bucal hacia la derecha. Claudicación en ESD, fuerza y sensibilidad en ESI y EEII conservadas y simétricas. No se observan alteraciones en la sensibilidad ni dismetrías.

Paresia facial derecha supranuclear.

Analítica de sangre (en urgencias): valores normales, excepto:

• Glucosa en suero: 173 (74 – 106 mg/dL).
• Urea en suero: 50 (17 – 43 mg/dL).
• Leucocitos: 10,60 (3,60 – 10,50 10^3/µL).
• Neutrófilos: 8,0 (1,5 – 7,7 10^3/µL).
• Volumen Corpuscular Medio: 102,80 (80,00 – 101,00 Fl).
• Hemoglobina Corpuscular Media: 34,30 (27,00 – 34,00 pg).
• Fibrinógeno Derivado: 5,6 (2,0 – 4,0 g/L).

Pruebas complementarias:

• Rx Tórax.
• TC cerebral con/sin contraste: se visualizan signos de isquemia crónica, sin hallazgos agudos.

Contraindicada la fibrinólisis por un ictus isquémico en los últimos meses. Ingreso en la unidad del Ictus para monitorización y valoración.

En el ingreso se realiza la valoración neurológica a través de varias escalas:

BARTHEL: dependencia total, puntuación 0.

• Alimentación: Dependiente: Necesita ser alimentado.
• Lavado: Dependiente: Necesita cualquier ayuda.
• Vestido: Dependiente: Necesita cualquier ayuda.
• Aseo: Dependiente: Necesita cualquier ayuda.
  • Deposición: Incontinente.
  • Micción: Incontinente.
• Uso WC: Dependiente.
• Transferencias: Dependiente: grúa o 2 personas. No se mantiene sentado.
• Deambulación: Dependiente, ayuda de 2 personas.
• Escalones: Dependiente.

NORTON: riesgo muy alto, puntuación 11.

• Estado físico general: Regular.
• Estado mental: Alerta.
• Movilidad: Muy limitada.
• Actividad: Encamado.
• Incontinencia: Urinaria y fecal.

GLASGOW: alerta, puntuación 15.

• Respuesta Ocular: Apertura espontánea.
• Respuesta Motora: Obedece órdenes.
• Respuesta Verbal: Orientado.

 

VALORACIÓN EN FUNCIÓN DE LAS NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON

1. Necesidad de respirar: persona no fumadora, respiración eupneica. Precisa oxigenoterapia a su llegada a urgencias.
2. Necesidad de nutrición e hidratación: persona independiente en la vida diaria, no precisa ayuda para alimentarse. Tras el ictus, pierde cierta movilidad de la mano derecha (siendo ella diestra) y necesita ayuda para alimentarse. Además, el personal sanitario mantiene en duda su capacidad para masticar y tragar, por lo que la dejan en dieta absoluta las primeras 24 horas. No alergias alimenticias conocidas.
3. Necesidad de eliminación: frecuencia urinaria y fecal normal. Tras el ictus, refiere incontinencia mixta.
4. Necesidad de movimiento: previo al ictus, su movilidad es normal para una persona de su edad. No realiza ejercicio excesivo, pero sí sale a caminar una hora al día. Tras el accidente, necesita ayuda de dos personas para moverse y para caminar pues pierde fuerza de las EII y de la ESD.
5. Necesidad de dormir y descansar: Se despierta varias veces por la noche y le cuesta conciliar el sueño. Toma medicación para dormir.
6. Necesidad de vestirse: Tras el ICTUS necesita ayuda para vestirse debido a la pérdida de movilidad y fuerza de las extremidades.
7. Necesidad de mantener la temperatura corporal: afebril al ingreso (36.4ºC).
8. Necesidad de mantener la higiene corporal: aspecto cuidado y limpio. Tras el ICTUS precisa ayuda para llevar a cabo una higiene adecuada.
9. Necesidad de evitar peligros: no alergias conocidas. Persona consciente y orientada, aunque desorientada en el tiempo.
10. Necesidad de comunicarse con los demás: persona consciente y orientada, habla conservada.
11. Necesidad de actuar de acuerdo a su propia fé: no comenta nada acerca de sus creencias.
12. Necesidad de trabajar: mujer jubilada.
13. Necesidad de recrearse y entretenerse: le gusta realizar actividades de tiempo libre y queda con amigas de su edad para tomar algún café.
14. Necesidad de aprender y satisfacerse: lee revistas, libros y realiza crucigramas y sopas de letras. Constantemente ve documentales y escucha la radio.

 

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA

 

1. Capacidad adaptativa intracraneal disminuida, relacionado con un aumento sostenido de la Presión Intracraneal y/o lesiones cerebrales y/o hipotensión sistémica con hipertensión craneal.

– Resultados (NOC):

Estado neurológico: consciencia (0912).

Indicadores:

(091201) Abre los ojos a estímulos externos.

(091202) Orientación cognitiva.

(091204) Obedece órdenes.

– Resultados (NOC):

Perfusión tisular: cerebral (0406).

Indicadores:

(040601) Función neurológica.

(040602) Presión intracraneal.

Intervención (NIC):

Mejora de la perfusión cerebral (2550). (Fomento de una perfusión adecuada y limitación de complicaciones en un paciente que corre el riesgo de experimentar una perfusión cerebral inadecuada).

Actividades:

Por orden médica, daremos al paciente drogas vasoactivas y así mantener los parámetros hemodinámicos.

Si es necesario, administrar expansores del volumen intravascular, como son las transfusiones sanguíneas, coloides…

Intervención (NIC):

Monitorización neurológica (2620). (Analizar los datos del paciente para aminorar las complicaciones neurológicas).

Actividades:

Examinar el tamaño, simetría y reacción de las pupilas.

Vigilar el nivel de conciencia.

Controlar la respuesta de Glasgow.

 

2. Riesgo de aspiración relacionado con la alteración neurológica y dificultad para deglutir.

– Resultado (NOC):

Estado de deglución (1010). (Tránsito seguro de alimentos o líquidos hacia el estómago).

Indicadores:

(101001) Mantiene la comida en la boca.

(101004) Capacidad de masticación.

– Resultado (NOC):

Prevención de la aspiración (1918) (Acciones para prevenir el paso de alimento hacia el tracto respiratorio)

Indicadores:

(191801) Identificar los factores de riesgo.

(191802) Evitar los factores de riesgo.

(191803) Incorporar al paciente cuando quiera comer o beber.

Intervención (NIC):

Aspiración de las vías aéreas (3160).

Actividades:

Valorar si es necesario aspirar.

Observar y controlar el nivel de saturación del paciente.

 

3. Perfusión tisular inefectiva: cerebral relacionada con la interrupción del flujo arterial y manifestado por anomalías en el habla, cambios en las pupilas, debilidad o parálisis de las extremidades y alteración mental.

– Resultado (NOC):

Estado neurológico (0909). (Medida a la que el SNC y periférico recibe y responde a los estímulos internos y externos).

Indicadores:

(090901) Función neurológica: conciencia.

(090903) Función neurológica: función sensitiva/motora de pares craneales.

(090902) Función neurológica: control motor central.

(090912) Constantes vitales DLN.

Intervención (NIC):

Monitorización neurológica (2620). (Recoger y analizar los datos del paciente para evitar o aminorar las complicaciones).

Actividades:

Vigilar el nivel de conciencia del paciente.

Vigilar las variaciones en la escala de Glasgow.

Mantener monitorizado al paciente: temperatura, frecuencia cardíaca y tensión arterial.

Observar la simetría facial y el tono muscular.

Controlar las variaciones en el habla: afasia o disartria.

Realizar la escala canadiense cada 4 horas, la cual valora aspectos sobre la afección de la extremidad afectada, la simetría de la cara, capacidad para comunicarse.

 

4. Desatención unilateral relacionada con los efectos de la alteración de las capacidades perceptivas y enfermedad neurológica.

– Resultado (NOC):

Adaptación a la discapacidad física (1308). (Respuesta adaptativa a un reto funcional debido a una discapacidad física).

Indicadores:

(130803) Se adapta a las limitaciones funcionales.

Intervención (NIC):

Manejo ante la anulación de un lado del cuerpo (2760).

Actividades:

Ayudar en la transferencia y/o deambulación.

Observar si hay respuestas anormales a los estímulos: sensoriales, visuales y auditivos.

Evaluar el estado mental, la comprensión, la función motora.

 

5. Patrón respiratorio ineficaz relacionado con la disfunción neuromuscular.

– Resultado (NOC):

Estado respiratorio: intercambio gaseoso (0402).

Indicadores:

(040202) Facilidad de la respiración.

(040211) Saturación de O2 DLN.

– Resultado (NOC):

Estado respiratorio: permeabilidad de las vías aéreas (0410).

(041007) Ausencia de ruidos respiratorios patológicos.

(041006) Movilización del esputo hacia fuera de las vías respiratorias.

Intervención (NIC):

Monitorización de los signos vitales (6680). Recoger y analizar los datos sobre el estado cardiovascular, respiratorio y de temperatura para prevenir complicaciones.

Actividades:

Control de la tensión arterial, frecuencia cardíaca, temperatura.

Controlar la tensión arterial antes, durante y después de una actividad.

 

6. Conocimientos deficientes relacionados con el régimen terapéutico manifestado por expresiones verbales de no saber cómo prevenir complicaciones y cómo seguir un tratamiento correcto.

– Resultado (NOC):

Conocimiento. Proceso de la enfermedad (1803). Grado de comprensión transmitido sobre la enfermedad.

Indicadores:

(180302) Descripción de la enfermedad.

(180311) Descripción de las precauciones para prevenir complicaciones.

Intervención (NIC):

Enseñanza: del procedimiento y tratamiento (5618). Preparar al paciente para que comprenda y se prepare para un tratamiento determinado.

Actividades:

Informar al paciente o familiar de la duración esperada del tratamiento.

Reforzar la confianza de ambos en el personal involucrado en el tratamiento.

Enseñar al paciente cómo ayudar durante el procedimiento.

Indicar al paciente que ha de controlar los factores de riesgo, como la HTA, tabaco u obesidad.

 

7. Riesgo de deterioro de la integridad cutánea relacionada con la inmovilidad en la cama.

– Resultado (NOC):

Integridad tisular: piel y membrana mucosa (1101).

Intervención (NIC):

Vigilancia de la piel (3590).

Actividades:

Observar si hay enrojecimiento o drenaje en la piel y membranas.

Observar si hay puntos de presión y/o fricción.

 

BIBLIOGRAFÍA

1. González-Molinero A, Casal-Angulo MC, Martínez-Sabater A, Ballestar-Tarín ML. Plan de cuidados en el paciente con ictus hemorrágico en la unidad de soporte vital avanzado. Ciber Revista. 2015.
2. Cano AR, Belascoain R, Lechón S, Navajo A, Nuñez L. Metodología NANDA-NIC-NOC en la Unidad de Ictus tras Trombólisis. Revista científica de la Sedene. 2010;31(1):18-21.
3. Toril M. Plan de cuidados individualizado para una paciente con ictus. Reduca.2014;6(3):416-460.
4. North American Nursing Diagnosis Association. Diagnósticos Enfermeros: Definiciones y Clasificación 2009-2011.