Infecciones del tracto urinario en pediatría. Artículo monográfico.

11 enero 2022

AUTORES

Nazaret Tejedor Saralegui. Enfermera del Servicio de Neurocirugía del Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.

RESUMEN

La infección del tracto urinario (ITU) es una de las infecciones bacterianas más frecuentes en la infancia. Cobra especial interés en pediatría por su frecuencia, la inespecificidad de su clínica, la controversia que rodea a su diagnóstico, tratamiento, seguimiento y prevención y por ser susceptible de producir complicaciones a corto plazo (sepsis, bacteriemia) y a largo plazo (recurrencia, cicatrices renales).

La infección del tracto urinario (ITU) es una patología común de la infancia, originada por la invasión, multiplicación y colonización de gérmenes (E.Coli es el predominante). Afecta a niños en los primeros 6 meses de vida con un incremento progresivo en niñas a partir del año, existiendo una mayor probabilidad de infección recurrente en pacientes con alteraciones anatómicas.

PALABRAS CLAVE

Infección, sistema urinario, pediatría, pielonefritis, cistitis.

ABSTRACT

Urinary tract infection (UTI) is one of the most common bacterial infections in childhood. It is of special interest in pediatrics due to its frequency, the non-specificity of its symptoms, the controversy surrounding its diagnosis, treatment, follow-up and prevention, and because it is susceptible to short-term complications (sepsis, bacteremia) and long-term (recurrence, kidney scars).

Urinary tract infection (UTI) is a common childhood pathology, caused by the invasion, multiplication and colonization of germs (E.Coli is the predominant one). It affects children in the first 6 months of life with a progressive increase in girls from one year on, with a greater probability of recurrent infection in patients with anatomical alterations.

KEY WORDS

Infection, urinary system, pediatrics, pyelonephritis, cystitis.

DESARROLLO DEL TEMA

La Infección del Tracto Urinario (ITU) en la población pediátrica es una de las infecciones bacterianas más frecuentes, tras las infecciones del tracto respiratorio, ya que aproximadamente entre el 8-10% de las niñas y el 2-3% de los niños tendrán una ITU sintomática antes de los siete años de edad y, aunque el pronóstico es favorable en la mayoría de los casos, es necesario identificar a aquellos pacientes con riesgo de daño renal permanente y progresivo¹.

El tracto urinario es habitualmente estéril. Así, hablamos de ITU cuando existe una sintomatología clínica asociada a un recuento bacteriano en orina significativo según el procedimiento de recogida de la muestra de orina para el urocultivo.

Existen grandes variaciones en la presentación clínica de las ITU, sobre todo en función de la edad del paciente y la localización de la ITU.

La ITU sintomática se puede clasificar, según su localización^1,2:

ITU inferior o cistitis (localizada únicamente en el tracto urinario inferior: uretra, vejiga)
ITU superior o pielonefritis aguda (alcanzando el tracto urinario superior: uréter, sistema colector, parénquima renal). El síntoma más relevante, sobre todo en el niño pequeño y en el lactante, es la fiebre.

Esta clasificación tiene una gran relevancia clínica, ya que mientras la pielonefritis aguda puede acarrear secuelas importantes, como la aparición de una cicatriz renal y en algunos casos un daño renal progresivo y requerir además un tratamiento más progresivo, la cistitis por lo general es una condición benigna y sin complicaciones posteriores.

Sin embargo, muchas veces resulta difícil diferenciar estos dos tipos de ITU, sobre todo en los niños más pequeños, por lo que, en la práctica clínica diaria, es frecuente utilizar el término de^1,2:

ITU febril (temperatura > de 38,5ºC axilar) para hacer referencia a la pielonefritis aguda.
ITU afebril (temperatura < de 38,5ºC axilar) para referirnos a la cistitis.

La afectación renal aguda se produce en el 50-80% de los casos, de los que en un 20% quedará afectación cicatricial parenquimatosa.

Cuando no existen unos síntomas precisos y hay aislamiento de microorganismos en urocultivo podemos estar ante una bacteriuria asintomática o un falso positivo del urocultivo, hecho muy frecuente dependiente del método de recogida de orina en niños no continentes, con síntomas inespecíficos y uso de bolsas colectoras².

Una ITU se considera ATÍPICA y presenta mayor riesgo de complicaciones a corto y largo plazo en caso de: persistencia de fiebre 48 horas después de inicio de antibioterapia adecuada, desarrollo de sepsis, aislamiento diferente de E.coli, daño renal agudo y/o presencia de masa abdominal o vesical³.

Una ITU RECURRENTE se produce cuando existen 2 o más episodios de ITU alta, un episodio de ITU alta y otro de ITU baja o 3 o más episodios de ITU baja en un año³.

El manejo de los niños y niñas con ITU significa visitas médicas repetidas, empleo de múltiples antibióticos y exploraciones complementarias relativamente invasivas, de ahí la importancia de realizar un diagnóstico correcto.

El germen más frecuentemente implicado en la producción de ITU en niños es Escherichia coli, responsable de más del 75% del total de las infecciones y de casi el 90% de las infecciones no complicadas. El resto de microorganismos son poco frecuentes y ninguno de ellos llega a causar por sí solo el 5% de las ITU. Entre estos últimos destacan enterobacterias como Klebsiella, Proteus, Enterobacter, Pseudomonas aeruginosa y Enterococcus. El estafilococo coagulasa negativo puede originar ITU en recién nacidos y el Staphylococcus saprophyticus en mujeres jóvenes y adolescentes.

SIGNOS Y SÍNTOMAS:

En menores de 2 años (no continentes) son datos importantes la fiebre elevada sin foco, estado general afectado, anomalía del hábito o chorro miccional, llanto durante la micción o una orina maloliente y turbia, así como la existencia de antecedentes familiares de patología nefrourológica, ecografía prenatal anormal, mientras que son datos poco o nada específicos el rechazo del alimento, la detención de la curva ponderal, o la presencia de vómitos, diarrea o irritabilidad y apatía^1-2.

En mayores de 2 años (continentes) son datos importantes la existencia de fiebre elevada, dolor lumbar, molestias urinarias, anomalía de hábitos miccionales, incontinencia urinaria secundaria, urgencia miccional y la orina maloliente y turbia y son datos poco específicos el dolor abdominal difuso y los vómitos^1-2.

-Presencia de síntomas miccionales (disuria, polaquiuria, tenesmo vesical, urgencia miccional, dolor suprapúbico) en ausencia de fiebre son sugestivos de “ITU baja”, pero poco específicos ya que pueden aparecer en otras patologías urológicas como litiasis renal o trastornos miccionales.

–La asociación de fiebre, dolor en fosa renal, malestar general y/o escalofríos son sugerentes de “ITU alta”/ pielonefritis aguda.

En la anamnesis además de los síntomas/signos de sospecha debe recogerse la siguiente información²:

Historia familiar de reflujo o enfermedad renal crónica.
Hábito intestinal.
Episodios anteriores de infección urinaria.
Episodios recurrentes de fiebre sin claro diagnóstico (sobre todo si han sido tratados con antibiótico).
Alteraciones en ecografías prenatales.
En niños por encima de tres o cuatro años se debe preguntar sobre los hábitos miccionales que tienen habitualmente, en ausencia de infección (por retención, urgencia, escapes, posturas anómalas…).

Hay que averiguar también si el paciente ha tomado previamente antibióticos ya que esto puede alterar el resultado del urocultivo o sedimento urinario.

DIAGNÓSTICO^3-7:

EXPLORACIÓN FÍSICA: Datos a recoger en la exploración física:

Peso, talla, presión arterial.
Aspecto de los genitales. Si existe o no fimosis.
Palpación de masas abdominales, renales o globo vesical.
Puño percusión positiva. Lesiones medulares.
Siempre que sea posible observar el chorro miccional: goteo permanente, chorro con poca fuerza, llanto al orinar.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS: Realizaremos el diagnóstico de sospecha de ITU basado en síntomas clínicos y en datos del análisis urgente de orina, en espera de la confirmación, por lo que resulta obligatorio un urocultivo positivo (recoger siempre antes e iniciar antibioterapia).

Hay que resaltar la importancia de los métodos de recogida de orina para evitar falsos positivos o negativos en los resultados de los análisis⁴.

ORINA:

Método de recogida:

Los métodos utilizados son⁵:

Micción limpia (primera opción incluidos no continentes, especialmente en varones: “recogida al acecho”). En la recogida al acecho, los pacientes estarán una hora como máximo. Si no consiguen recogerlo en ese periodo de tiempo, se les ofrecerá el sondaje como alternativa.
Bolsa adhesiva (es la segunda opción).
Sondaje vesical (se precisa confirmación con urgencia).

El chorro miccional limpio es la técnica de elección para recoger la orina en niños continentes. También en los niños no continentes y sin signos de enfermedad grave, sobre todo en varones, este método de recogida (denominado “al acecho”) se debe utilizar incluso antes que la bolsa adhesiva perineal.

En los niños en los que se requiere un diagnóstico y/o tratamiento inmediato, hay que emplear un método de recogida con riesgo mínimo de contaminación como el sondaje vesical⁶.

Aspecto:

La orina es transparente. Una orina turbia puede sugerir una infección urinaria. La orina infectada puede ser hematúrica: rosa/ roja y en ocasiones con coágulos.

Determinaciones a realizar:

La realización de sedimento o tira reactiva tiene que ser inmediata. Si el cultivo no se hace en las primeras 4 horas tras la recogida de orina, debe guardarse la muestra para cultivo en nevera no más de 24 horas.

En niños no continentes (habitualmente por debajo de los dos años) es preferible realizar un sedimento para determinar leucocituria y bacteriuria dado que por debajo de esta edad la posibilidad de falsos negativos con las tiras reactivas es importante. Si no es posible, puede utilizarse las tiras.

En niños continentes (habitualmente por encima de los dos años) las tiras reactivas tienen el mismo valor que el sedimento, por lo tanto, pueden usarse de forma habitual^5,6.

En niños con patología nefrourológica conocida se realizará preferiblemente básico de orina con sedimento por el elevado porcentaje de alteraciones que se pueden encontrar en la tira reactiva de orina.

– Interpretación:

a) Tiras reactivas: Deben leerse en el tiempo recomendado y en orina recogida correctamente. La presencia de nitritos y leucocitos, nos hará sospechar una infección urinaria que únicamente podremos comprobar con el resultado del urocultivo^3.

b) Básico de orina y sedimento urinario: La presencia de leucocitos y flora bacteriana juntos, nos hará sospechar de infección urinaria, que también habrá que comprobar con el resultado del urocultivo.

Se consideran patológicos más de diez leucocitos, aunque en orina recogida por bolsa pueden ser normales hasta 50 leucocitos. Es frecuente encontrar piocitos, o acúmulos de piocitos. La presencia de leucocitos no es sinónimo de infección urinaria en ausencia de otra sintomatología.

También puede haber presencia de hematíes, desde escasos hasta hematuria macroscópica en las infecciones bajas, en muchas ocasiones acompañada de proteinuria³.

c) Urocultivo:

Para realizar el diagnóstico de sospecha de ITU es necesario tira de orina (con leucocitos + y nitritos +, y

sedimento con leucocitos + y flora bacteriana+.

Se recomienda confirmar la ITU mediante urocultivo siempre que haya posibilidad de hacerlo, siendo particularmente necesario en los siguientes casos:

Cuando se sospecha ITU de vías altas.
En cualquier paciente con riesgo de enfermedad grave.
En cualquier paciente cuando los parámetros de la tira reactiva sean dudosos o discordantes con la clínica.
En casos de síndrome febril sin foco con marcadores elevados si se va a iniciar antibioterapia

La interpretación del urocultivo se hará por el recuento de colonias y los valores de significación según el método de recogida utilizado.

ANALÍTICA:

A realizar en los pacientes con sospecha de ITU y en aquellos de 3 a 6 meses para decidir necesidad o no de ingreso³:

Hemograma, Hemocultivo, PCR, PCT.
Bioquímica urgente: glucosa, urea, sodio, cloro, potasio y creatinina.
En caso de alteración de iones se solicitará básico de orina con iones y creatinina.

ECOGRAFÍA:

Se solicitará a aquellos niños con⁴:

Sospecha de nefritis focal bacteriana o absceso renal: fiebre elevada y mal estado general tras dos/tres días de antibioterapia.
Sospecha de uropatía obstructiva: niños sin ecografía prenatal o ya diagnosticados de uropatía, presencia de masas renales y/o globo vesical a la palpación.

De forma no urgente se realizará la petición de ecografía renal y vesical en todos los pacientes en el primer episodio de ITU febril (se realizará de forma ambulatoria), y en aquellos que tengan factores de riesgo (se valorará la solicitud durante el ingreso)^4,5.

TRATAMIENTO:

En los mayores de 2 años si los datos que da la tira son negativos, no es necesario mandar esas orinas al laboratorio. No obstante, si la clínica fuera sospechosa de ITU con tira no concluyente, se podría valorar la realización de sedimento o efectuar una nueva recogida de orina en la primera micción de la mañana y repetir la tira.

Ante la presencia de leucocituria aislada en orina en pacientes de esta edad, se recomienda esperar al resultado del urocultivo, valorando el inicio del tratamiento antibiótico en función de la sintomatología y del grado de afectación del paciente.

Ante sospecha con orina recogida de forma adecuada y afectación del estado general, se puede valorar el inicio de antibioterapia en cualquier grupo de edad⁶.

El inicio del tratamiento se basará casi siempre en un diagnóstico clínico de sospecha apoyado con los test rápidos (sedimento o tira reactiva) y se confirmará posteriormente con el urocultivo y antibiograma. Nunca se dejará de tratar a un paciente con sospecha fundada de ITU en espera del resultado del urocultivo.

Recordar que el objetivo del tratamiento antibiótico es:

– Evitar el daño renal en la ITU febril.

– Liberar al paciente de las molestias en la ITU afebril.

En ITU febril:

En todo paciente que ingrese es preferible antibioterapia intravenosa. De elección como tratamiento parenteral son: Cefotaxima o Ceftriaxona, Tobramicina (no en trasplante renal ni insuficiencia renal), Amoxi-Clavulánico y Ampicilina.

De elección en tratamiento oral son: Cefuroxima, Cefixima, Fosfomicina y Augmentine.

La duración de la antibioterapia será de 7 días en pacientes sin complicaciones y de 10 días en pacientes con factores de riesgo o patología nefrourológica⁷.

En ITU afebril:

Generalmente emplearemos antisépticos urinarios, como son la Fosfomicina cálcica, Fosfomicina trometamol, y Cefuroxima, con una duración de 3 a 5 días.

Salvo que, por motivos relacionados con resistencia bacteriana, mal cumplimiento del tratamiento o efectos secundarios tuviésemos que emplear antibióticos (los citados anteriormente)⁷.

CRITERIOS DE INGRESO^6,7:

Todo paciente menor de tres meses.
Lactante 3-6 meses, si:

-Criterio clínico de ingreso.

-Fiebre elevada (≥39º) y/o Parámetros de infección elevados (teniendo en cuenta que deben haber pasado > de 6 horas desde el inicio de la fiebre):

Leucocitos > 20000 o Neutrófilos > 10000/mm³
PCR > 2 mg/dl y/o PCT> 0.5 ng/dl (indicaría mayor probabilidad de pielonefritis)

-Infecciones urinarias febriles recurrentes confirmadas.

Criterios clínicos independientemente de la edad:

-Síndrome febril y afectación del estado general, aspecto tóxico.

-Sospecha de anomalías genitourinarias no conocidas.

-Malformaciones del sistema urinario graves o recientemente descompensadas, con deterioro de la función renal, en estudio (con pruebas pendientes).

-En pacientes con Trasplante renal.

-Deshidratación clínica y/o mala perfusión periférica.

-Vómitos o intolerancia a la vía oral.

-Cuidados deficientes o dificultad para el seguimiento.

-No respuesta al tratamiento antibiótico apropiado a las 48-72 horas: fiebre superior a 38.5ºC o afectación del estado general.

BIBLIOGRAFÍA

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