Cuidados de enfermería en un recién nacido con onfalocele: a propósito de un caso

AUTORES

1. Elena Martín-Peñasco Osorio. Enfermera Especialista en Pediatría. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
2. Lucía Jesús Muñiz Ceballos. Enfermera Especialista en Pediatría. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
3. Iria Quintela Sánchez. Enfermera Especialista en Pediatría. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
4. Carlos Hidalgo Mesa. Graduado en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
5. Ana Velasco Iruretagoyena. Enfermera Especialista en Pediatría. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
6. Laura Vázquez Alvira. Enfermera Especialista en Pediatría. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.

 

RESUMEN

Caso clínico de un recién nacido a término con diagnóstico prenatal de onfalocele. Tras la estabilización inicial, se traslada a UCI Neonatal y se realiza la contención del onfalocele con un silo. Se realiza una introducción progresiva de las vísceras y finalmente se efectúa el cierre definitivo en quirófano a los 13 días de vida. Se ha considerado necesario realizar una valoración según las necesidades de Virginia Henderson y un plan de cuidados de enfermería individualizado, utilizando la taxonomía NANDA, NOC y NIC, así como explicar la evolución de la paciente hasta su alta de la unidad.

PALABRAS CLAVE

Recién nacido, cuidados de enfermería, onfalocele

ABSTRACT

Clinical case of a term newborn with prenatal diagnosis of omphalocele. After initial stabilization, the patient was transferred to the NICU and the omphalocele was secured with a silon chimney. The herniated viscera was reduced gradually, and the definitive closure was performed in the operating room at 13 days of life. It was necessary to carry out an assessment according to Virginia Henderson’s Need Theory and an individualized nursing care plan, using NANDA, NIC and NOC taxonomy, as well as to explain the evolution of the patient until her discharge from the unit.

KEY WORDS

Newborn, nursing care, omphalocele.

INTRODUCCIÓN

El onfalocele es, junto con la gastrosquisis, unos de los defectos de la pared abdominal más frecuentes. En el caso del onfalocele, se produce una herniación a nivel umbilical de vísceras abdominales y en ocasiones, órganos como el hígado. Como consecuencia, persiste un defecto cubierto por un saco con tres capas: el peritoneo, la gelatina de Wharton y la membrana amniótica¹. Su incidencia es de 1,5 a 3 de cada 10.000 nacidos vivos ².

Se origina por un fallo en el retorno del intestino medio a la cavidad abdominal entre la semana 10 y 12 de gestación, momento en el cual se puede diagnosticar mediante ecografía ².

No se conocen exactamente sus causas, pero se ha relacionado con una edad materna baja y exposición a drogas, tabaco y alcohol ². Un alto porcentaje de los bebés con onfalocele presentan otras malformaciones asociadas: anomalías cromosómicas como trisomía 13, 18 y 21, síndrome de Wiedemann-Beckwith, pentalogía de Cantrell, y malformaciones gastrointestinales, renales o genitourinarias^1–3.

No parece haber controversia en relación con el momento de nacer de estos bebés, ya que, al estar protegido el contenido eviscerado por unas membranas, no existe ninguna ventaja en adelantar el parto, y este se realizará cuando la gestación haya llegado a término. En cuanto al tipo de parto, en los casos de niños con diagnóstico prenatal de onfalocele gigante, se suele optar por el parto mediante cesárea, para evitar el riesgo de trauma hepático ³.

El tratamiento inmediato al nacimiento es la protección del onfalocele con plástico estéril, no siendo recomendable tapar el defecto con gasas húmedas que pueden aumentar las pérdidas de calor³, y descomprimir el estómago de aire. El tratamiento quirúrgico consiste en la reintroducción de las vísceras y cierre del defecto abdominal. En ocasiones, esto no es posible porque hay una falta de espacio en el abdomen; por lo que se necesita la colocación de un silo para que la introducción de las vísceras sea progresiva, disminuyendo así la posibilidad de síndrome compartimental ¹.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Antecedentes personales: edad materna 30 años. G2A1. Embarazo controlado.

RNT 38+4 nacida por parto eutócico inducido previa detección de onfalocele en ecografías prenatales. Nace activa y estable. Apgar 9/10. Peso al nacimiento: 3050g. Se realiza intubación por indicación de cirugía, con una FiO2 máxima de 40%. Se cubre el onfalocele con gasas húmedas y se traslada en incubadora de transporte a UCIN.

A su llegada a la unidad:

• Hemodinámicamente estable sin soporte. FC en torno a 110 lpm y TAM 41 mmHg. Diuresis iniciada.
• Respiratoriamente en VMI en modalidad AC+VG, buena oxigenación y ventilación, FiO2 25%.
• Dieta absoluta, se canaliza epicutáneo en mano derecha y se inicia fluidoterapia, perfusión continua de fentanilo y antibioterapia empírica. Tránsito meconial iniciado, escaso. Glucemias normales.
• Pruebas complementarias: analítica sanguínea completa, gasometría, hemocultivo, frotis faríngeo.
• Se realiza contención de onfalocele mediante un silo, posteriormente se deja el sistema suspendido del techo de la incubadora para proporcionar tensión a la zona y que se introduzcan las vísceras progresivamente. Se coloca sonda nasogástrica para descompresión y sonda vesical para control de líquidos.

 

VALORACIÓN POR NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON

Se ha realizado una valoración de enfermería en distintos momentos del ingreso de la paciente, antes y después del cierre definitivo del onfalocele. A continuación, se expone un resumen estructurado por las necesidades de Virginia Henderson.

Respirar normalmente

Necesidad alterada. Conectada a respirador las primeras semanas, en las que presenta puntualmente problemas para ventilación por presiones elevadas y abundantes secreciones. A los 17 días de vida se realiza extubación programada, y se conecta a alto flujo, permaneciendo una semana más con soporte respiratorio.

Comer y beber

Necesidad alterada. Portadora de SNG con débito escaso. Permanece en dieta absoluta con NPT desde el 1er día de vida. Inicia tolerancia enteral el 4º día tras el cierre definitivo del onfalocele con 5 cc de leche materna que se ha estado congelando. Se aumenta progresivamente la cantidad de leche en cada toma, siendo de 60 cc cada 3h a los 10 días de la intervención. Se administran en 1 hora por SNG, ya que presenta succión débil y náuseas al ofrecer el biberón.

Eliminación

Necesidad alterada. Portadora de sonda vesical, en tratamiento con furosemida por diuresis escasa, aumento de edemas y balances hídricos positivos las primeras semanas. Tras la intervención, se puede retirar la sonda y realiza diuresis espontáneas.

Realiza deposición mecánica el 1er día de vida, después comienza con deposición diaria de aspecto normal a partir del 4º día post operatorio.

Moverse

Alterada. Primeras semanas con poca movilidad, en decúbito supino para mantener el sistema del silo.

Reposo/sueño

Alterada. Perfusión continua de fentanilo y midazolam, acoplada a respirador. Se suspende sedoanalgesia para la extubación, posteriormente presenta síndrome de abstinencia durante unos días a pesar de tratamiento con metadona y clonidina.

Vestirse

No valorable

Temperatura

Afebril, en incubadora con humedad las primeras semanas, posteriormente en cuna térmica.

Higiene/piel.

Piel íntegra en zonas de apoyo, coloración pálida. Presenta edema en zonas declives y genitales. Permanece en decúbito supino sobre un colchón de aire alternante.

En cuanto a la evolución prequirúrgica del onfalocele: durante los primeros días de vida se introduce manualmente parte del onfalocele y se reajusta la tensión del silo para ayudar a la introducción pasiva de las vísceras. Se realizan varios cambios del sistema, aprovechando para la valoración del estado de la piel y la posibilidad de cierre quirúrgico. Presenta un amnios muy endurecido y adherido al hígado que no permite despegar ni avanzar el cierre del defecto abdominal, por lo que se realiza una primera intervención quirúrgica a los 13 días de vida, en la que se practica una resección del amnios, y dos días más tarde se realiza el cierre definitivo.

Evolución de la herida quirúrgica: se realizan curas con S. fisiológico + clorhexidina acuosa + apósito autoadhesivo. Buen aspecto, sin signos de infección. A la semana se retiran la mitad de los puntos, aparece posteriormente mínima dehiscencia en el tercio medio de la herida, con secreción escasa. Se realizan curas con Prontosan® y apósito de hidrofibra de hidrocoloide en zona dehiscente. 4 días más tarde se retiran el resto de los puntos, y se sigue realizando la misma cura según indicación de cirugía pediátrica.

Evitar peligros/seguridad

Afebril, con tratamiento antibiótico profiláctico al principio, y un cambio de antibioterapia por sospecha de infección nosocomial. Presenta varios cultivos negativos a lo largo del ingreso salvo un hemocultivo positivo que se consideró una probable contaminación. Portadora de diversos dispositivos médicos durante semanas: epicutáneo (+ NPT prolongada), tubo endotraqueal, sonda vesical.

Comunicación: Padres presentes la mayor parte del tiempo, implicados en los cuidados. Desde el primer día se contacta con ellos por parte del equipo de psicología.

Creencias/valores: no valorable

Trabajar/realizarse: no valorable

Recrearse: no valorable

Aprender: se aprecia predisposición de los padres a realizar los cuidados básicos como higiene y alimentación de su hija.

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA⁴

Se han detectado numerosos diagnósticos de enfermería sobre los que trabajar en esta paciente, en este artículo nos centramos en aquellos más importantes durante toda su estancia en la unidad.

NANDA [00004] Riesgo de infección r/c nutrición artificial exclusiva, deterioro de la integridad cutánea, procedimiento invasivo, dispositivos invasivos a largo plazo.

NOC [0708] Severidad de la infección: recién nacido

• Indicadores: colonización de hemocultivo, cultivo de la herida, letargia, taquicardia, taquipnea

 

NOC [1102] Curación de la herida: por primera intención y [1103] Curación de la herida: por segunda intención

• Indicadores: aproximación cutánea, supuración purulenta, granulación, formación de cicatriz

 

NIC [6540] Control de infecciones

• Insistir en el lavado de manos apropiado del personal de la unidad y de los cuidadores.
• Poner en práctica precauciones universales.
• Mantener un ambiente aséptico óptimo durante la inserción de vías centrales, cambios de equipos de suero, manipulación de vías y cuidado de heridas.
• Administrar un tratamiento antibiótico cuando sea adecuado.

 

NIC [3304] Manejo de la ventilación mecánica: prevención de la neumonía

• Lavado de manos antes y después de manipular la vía aérea, manipulación aséptica de conexiones del ventilador.
• Realizar higiene bucal y aspiración de secreciones de orofaringe si es preciso, así como aspirar secreciones por el tubo endotraqueal con sistema cerrado cuando sea necesario.
• Monitorizar signos y síntomas de infección respiratoria (p. ej. cambios de las secreciones)

 

NIC [3660] Cuidados de las heridas

• Aprovechar cada cura para valorar signos de infección, dehiscencia o evisceración, y monitorizar las características de la herida.

 

NANDA [00288] Riesgo de lesión por presión neonatal r/c presión sobre prominencia ósea, disminución de la movilidad, estancia prolongada en UCIN, edemas, dispositivos médicos.

NOC [1101] Integridad tisular: piel y membranas mucosas

• Indicadores: integridad de la piel, hidratación

 

NIC [3540] Prevención de úlceras por presión

• Registrar diariamente el estado de la piel.
• Mantener la ropa de la incubadora limpia, seca y sin arrugas. Realizar cambios de pañal frecuentes para evitar exceso de humedad.
• Realizar ligeras lateralizaciones para alterar las zonas de presión, las semanas que estuvo en decúbito supino exclusivamente.
• Utilizar colchón de aire alternante.

 

NANDA [00295] Respuesta ineficaz de succión–deglución del lactante r/c conducta de succión insatisfactoria, hospitalización y alimentación enteral prolongada, hipersensibilidad oral. Manifestado por deterioro de la habilidad para iniciar y mantener una succión eficaz, arcadas.

NOC: [1016] Establecimiento de la alimentación con biberón: lactante

• Indicadores: enganche adecuado de la tetina, reflejo de succión

 

NIC [1052] Alimentación con biberón

• Determinar el estado de la paciente antes de comenzar y colocarla en una posición semiincorporada.
• Estimular el reflejo de succión, proporcionar apoyo a la barbilla para disminuir la salida de la leche y mejorar el cierre de los labios. Elegir la tetina adecuada para la paciente.
• Evaluar la succión y coordinación con la deglución durante la toma.

 

NANDA [00105] Interrupción de la lactancia materna r/c afección del lactante, m/p LM no exclusiva

NOC [1002] Mantenimiento de la lactancia materna

• Indicadores: capacidad para recoger y almacenar de forma segura la lecha materna

 

NIC [5244] Asesoramiento en la lactancia

• Explicar las opciones para la extracción de leche, incluyendo la extracción manual y el manejo del sacaleches eléctrico, y el modo correcto de manipular la leche extraída.
• Instruir sobre la frecuencia de extracción de leche.

 

NANDA [00058] Riesgo de deterioro de la vinculación r/c la afección del niño impide la iniciación eficaz del contacto parental

NOC [2904] Desempeño del rol de padres: lactante

• Indicadores: muestra una relación cariñosa, interactúa con el lactante

 

NIC [6710] Fomentar el apego

• Dar a los padres la oportunidad de ver a la paciente lo antes posible tras la estabilización inicial. Actualizar con frecuencia la información sobre los cuidados y el estado de su hija.
• Facilitar el acceso a la unidad las 24h del día para que estén con su hija.
• Resaltar la importancia de su papel como madre en la extracción y congelación de leche materna.
• Involucrar progresivamente a los padres en los cuidados, sobre todo tras la intervención quirúrgica y la extubación. Realizar el contacto piel con piel en cuanto el estado de la paciente lo permita.
• Instruir sobre los cuidados como cambio del pañal, alimentación, formas de cogerla, calmarla, etc.
• Determinar cómo afronta la familia las transiciones y proporcionarles atención psicológica.

 

EVOLUCIÓN

La paciente se fue de alta a la unidad de cuidados intermedios de neonatología al mes y medio de vida, sin soporte respiratorio, realizando tomas de 65 cc de lactancia materna exclusiva, administrada por SNG en 1h y tomando 5-10 cc por succión con biberón. Se realiza informe de continuidad de cuidados de enfermería, resaltando la estimulación de la succión para progresar en la alimentación por boca, y continuar con las curas de la herida quirúrgica según pauta médica.

 

BIBLIOGRAFÍA

1. Delfa Barrena S, Huertas AL. Malformaciones congénitas digestivas. Pediatría Integral. 2019;23(6):301-9.
2. Bazo Hernández L, Llorca Porcar A, Padró Hernández M. Neonatología para enfermería. 1a edición. Sociedad Española de Enfermería Neonatal (SEEN). Editorial Médica Panamericana.; 2024.
3. Fernández García C, Ruiz Campillo CW, Molino Gahete JA. Gastrosquisis y onfalocele. En: Protocolos de la Sociedad Española de Neonatología. 2023. p. 465-8.
4. Herramienta online para la consulta y diseño de Planes de Cuidados de Enfermería. [Internet]. NNNConsult. Elsevier; 2015 [citado 22 febrero 2024]. Disponible en: http://www.nnnconsult.com/