Cuidados de enfermería en una paciente con posible parto prematuro.

AUTORES

1. Marta Pérez Andrés. Enfermera, Hospital Miguel Servet, Zaragoza.
2. Víctor Antón Izquierdo. Enfermero, Hospital Miguel Servet, Zaragoza.
3. Lucía García Miguel. Enfermera, Hospital Miguel Servet, Zaragoza.
4. Pablo Fernández Hernando. Enfermero, Hospital Miguel Servet, Zaragoza.

 

RESUMEN

La rotura prematura de membranas es una de las mayores causas de mortalidad perinatal tanto por la prematuridad como por el riesgo de infección que tiene asociado tanto para el feto como para la madre. Además, un diagnóstico a tiempo puede dar opción a diferentes tratamientos para abordarlo de la mejor forma posible.

Ante estos casos el personal de enfermería debe realizar una valoración integral de la paciente para conocer cuáles son sus necesidades básicas dando principal importancia a la ansiedad y al déficit de conocimientos de la situación en la que se encuentra y de todo lo que conlleva dar a luz un bebé pretérmino.

 

PALABRAS CLAVE

Trabajo de parto prematuro, parto, terminología normalizada de enfermería, atención de enfermería.

 

ABSTRACT

Premature rupture of membranes is one of the major causes of perinatal mortality both due to prematurity and the associated risk of infection for both the fetus and the mother. In addition, a timely diagnosis can give the option of different treatments to address it in the best possible way.

In these cases, the nursing staff must carry out a comprehensive assessment of the patient to know what her basic needs are, giving main importance to anxiety and the lack of knowledge of the situation in which she is and of everything that involves giving birth to a preterm baby.

 

KEY WORDS

Premature obstetric labor, parturitium, standardized nursing terminology, nursing care.

 

INTRODUCCIÓN

La ruptura prematura de membranas es la rotura espontánea de las membranas corioamnióticas producidas antes del inicio del trabajo de parto siempre que se produzca tras la semana 22 de gestación. El mayor riesgo para el feto entre las 22 y 32 semanas es la prematuridad del parto, sin embargo, a partir de la semana 32 el mayor problema son las infecciones asociadas a esta rotura¹.

La prematuridad es una de las primeras causas de muerte perinatal en la actualidad por lo que es de gran importancia que las mujeres gestantes conozcan los signos de alarma ante los que acudir a un centro hospitalario para valorar la amenaza de parto prematuro y así tener la oportunidad de retrasar lo máximo posible el momento del parto². Además si se consigue detectar precozmente este problema gestacional se podrán valorar todas las opciones de tratamiento para así conseguir el mejor resultado posible según la edad gestacional del feto³.

Por último, también se debe tener en cuenta que este tipo de alteraciones se relaciona con un aumento en la mortalidad materna por producir infección puerperal⁴.

 

OBJETIVO

Realizar un plan de cuidados individualizado en función de las necesidades de la paciente.

 

METODOLOGÍA

Para la elaboración del plan de cuidados se ha hecho una investigación sobre la amenaza de parto prematuro por rotura precoz de membranas. Se han utilizado las bases de datos como Scielo y Pubmed utilizando como criterios de inclusión todos aquellos artículos en español desde 2013 en adelante utilizando descriptores DeCS para la búsqueda de información con el operador booleano AND.

 

RESULTADOS

Presentación del caso: paciente de 26 años, gestante de 33 semanas que ingresa en el Servicio de Urgencias del Hospital el día 14/12/2020 a las 2:00. Sus constantes a la llegada son:

• TA: 142/86 mmHg.
• Fc: 72 lpm.
• Tª: 36ºC.

El motivo de su ingreso es por sospecha de rotura de bolsa amniótica. La paciente no refiere antecedentes personales ni familiares de interés, no llevaba tratamiento habitual antes del embarazo, no tiene alergias medicamentosas conocidas, no se observan edemas ni varices y su grupo sanguíneo es A positivo. La FUR (Fecha de Última Regla) fue el 26/4/2020 y la FPP (Fecha Posible de Parto) era el 31/1/2021.

Es vista por el ginecólogo de guardia y se deriva a partos tras la realización de una prueba PCR para Covid-19 negativa. Posteriormente ingresa en la planta de tocoginecología para continuar en observación.

 

TRATAMIENTO HABITUAL DURANTE EL EMBARAZO

• Levotiroxina 50 mg (debido a hipotiroidismo subclínico en la gestación).

Valoración según las Necesidades de Virginia Henderson⁵:

 

RESPIRACIÓN:

• La paciente respira normalmente, tanto por la nariz como por la boca sin ninguna dificultad manteniendo un ritmo respiratorio regular, con una buena amplitud y silenciosa. Tiene una frecuencia respiratoria de 18 respiraciones por minuto.
• No fuma y hay un ambiente sin humos en el hogar.
• Convive con 2 perros.
• La coloración de las mucosas, piel y faneras es adecuada, se observa una piel sonrosada.
• Saturación de O₂: 98%.
• Frecuencia cardiaca: 72 lpm.
• Tensión arterial: 102/54. Durante el embarazo y su estancia en el hospital la tensión arterial ha estado dentro de los parámetros normales.

 

COMER Y BEBER:

• La paciente no tiene alergias ni intolerancias alimentarias. Hace 4 comidas al día, todas ellas con un horario adecuado, con una dieta variada y toma agua en cantidad abundante. No ha llevado ninguna dieta especial durante el embarazo y la alimentación que se le da en el hospital es una dieta basal que tolera bien.
• La mucosa oral y las encías están sonrosadas y el reflejo de deglución se encuentra presente.
• La paciente no es diabética y durante la gestación tampoco lo ha sido.
• En cuanto a la lactancia materna, la paciente verbaliza querer darla a su bebé y si es posible quiere que sea exclusiva ya que la paciente piensa que es la mejor opción de alimento para él ye le aporta defensas beneficiosas para su desarrollo y para ella es mucho más cómoda y económica que la lactancia artificial.
• Tras el parto la paciente no puede darle el pecho al bebé a pesar de que era lo que quería porque al ser prematuro fue ingresado en la unidad de neonatos y se le dio alimentación artificial. A pesar de esto en las primeras 24 horas se produjo la subida de la leche correctamente y la paciente comenzó a extraerla mediante el sacaleches para estimular su producción debido a que el bebé todavía no podía alimentarse por sí mismo.
• Respecto a las manifestaciones de dependencia cabe destacar que tiene dudas sobre cómo será la lactancia y aunque está muy animada para seguir adelante le preocupa no saber hacerlo bien cuando el bebé pueda mamar de forma autónoma.
• Talla: 163 cm y peso: 60 Kg. Ha ganado 7 Kg durante el embarazo. El IMC es de 22.58 por lo que se encuentra en normo-peso.

 

ELIMINACIÓN:

• La menarquia apareció a los 14 años. La fecha de la última menstruación de la paciente tiene lugar el 26/04/2020 y la fecha posible de parto es el 31/01/2021. Antes del embarazo su menstruación era regular, de una vez al mes y una duración de 4 días con un sangrado moderado.
• Durante el embarazo refiere que a medida que le iba aumentando el abdomen la frecuencia de orinar también lo hacía y en todo momento tenía un aspecto normal, color ámbar y aromática débil. Tras el parto orina espontáneamente a las 3 horas aproximadamente.
• En cuanto a las deposiciones sólidas ha sido regular durante el embarazo teniendo siempre un aspecto normal en color y forma y con una frecuencia diaria. Refiere no haber usado laxantes, ni diuréticos durante el embarazo, no presenta hemorroides. Tras el parto realiza la primera deposición unas 24 horas después.
• La paciente, unas horas después del parto, refiere haber expulsado loquios de un color similar y una cantidad algo mayor a la de la menstruación.
• La sudoración es normal en relación a la temperatura exterior.
• No han aparecido edemas durante la gestación.

 

MOVERSE Y MANTENER LA POSTURA ADECUADA:

• La paciente refiere que antes del embarazo le gustaba correr e ir al gimnasio diariamente y lo retomará en cuanto su estado se lo permita y durante el embarazo cambió este ejercicio por paseos diarios.
• Refiere no haber sufrido ninguna caída durante el embarazo. Además, no siente desequilibrio durante éste.
• A lo largo de la gestación no ha tenido ningún problema para realizar las actividades de la vida diaria debido a la ausencia de limitaciones del movimiento ya que su abdomen ha crecido considerablemente pero no hasta el punto de dificultar su movilidad.
• Unas 4 horas después del parto sufre un pequeño mareo al levantarse de la cama del que se recupera en pocos segundos y sin dificultades. Al día siguiente, durante la estancia en el hospital, se observa que se levanta de la cama con facilidad y se desplaza por las instalaciones sin dificultad pudiendo bajar a pediatría a ver al bebé.

 

DORMIR Y DESCANSAR:

• La paciente refiere que no ha tenido problemas para dormir durante el embarazo y su patrón de sueño no ha cambiado. Suele dormir unas 8 horas diarias y se levanta descansada. No necesita medicación para dormir. Durante la estancia en el hospital el sueño también es reparador y no tiene problema para conciliar y mantener el sueño. Las únicas excepciones son las dos primeras noches que estuvo ingresada ya que tenía contracciones que la despertaban por el dolor.
• La postura habitual en la que dormía durante el embarazo era decúbito lateral porque le resultaba más cómodo y antes del embarazo también le gustaba dormir en esta posición.
• Durante la gestación refiere no haber tenido dolores ni calambres hasta el proceso de parto.

 

VESTIDO:

• En el embarazo utilizaba ropa cómoda y ancha adecuada a la actividad que realizaba y es totalmente independiente para vestirse y desvestirse.
• En el hospital la ropa que usa es la reglamentaria de allí: camisón abierto, bata y zapatillas de estar por casa.
• De momento no utiliza sujetador de lactancia ya que todavía no puede amamantar al recién nacido y refiere que tiene una mejor sujección de los pechos con un sujetador normal.

 

TEMPERATURA:

• No es sensible ni al frío ni al calor ni a los cambios de temperatura.
• Temperatura: 35.9ºC. Se encuentra dentro de los parámetros normales durante su estancia en el hospital.

 

HIGIENE CORPORAL:

• Se observa que la piel de la paciente está sonrosada e hidratada y da gran importancia a una buena higiene corporal y a la imagen personal. Es totalmente independiente para mantener una imagen adecuada.
• Se ducha diariamente por las mañanas y se lava el pelo 3 veces por semana. Se lava los dientes diariamente después de cada comida y mantiene las uñas íntegras y limpias.
• No se observan estrías.
• Tras el parto se le recomienda que se extienda el calostro por el pezón para que éste esté hidratado.

 

EVITAR PELIGROS:

• No tiene alergias conocidas y está correctamente vacunada según el calendario vacunal para su edad incluida la vacuna de la tosferina administrada en el embarazo.
• No toma alcohol.
• Utiliza gafas.
• Solo acude al médico cuando tiene algún problema de salud y para programas preventivos como el screening del cáncer de cuello de útero que se realizó en 2014 y cuando tiene dudas sobre la salud suele informarse en el entorno familiar. Se realiza autoexploraciones de mama regularmente.
• La paciente conoce los signos de parto y cuáles son los inconvenientes de dar a luz más de un mes antes de la fecha prevista de parto.
• Verbaliza haber asistido a consultas programadas con la matrona y con el tocólogo cada mes del embarazo. En la estancia hospitalaria cada mañana le visita el ginecólogo.
• Su parto fue eutócico, sin ninguna complicación, aunque el recién nacido fue ingresado en la unidad de neonatos por ser un prematuro de bajo peso. Se realizó episiotomía para facilitar la salida del bebé.
• Psicológicamente se encuentra bien, aunque un poco angustiada por el estado del bebé.

 

COMUNICACIÓN:

• La paciente en el hospital se observa alegre, comunicativa y tiene buena expresión al hablar. Se le nota segura de sí misma, pero a medida que se le realiza la entrevista refiere dudas sobre el puerperio y se le da información sobre la higiene perineal, los cuidados de la episiotomía, etc.
• A pesar de la buena apariencia podemos observar que se encuentra angustiada y algo nerviosa por el estado del recién nacido y aunque su mayor preocupación es que salga adelante es optimista y se preocupa por preguntar cosas sobre sus cuidados una vez que le den el alta.
• En cuanto a su pareja dice que lleva de forma positiva el embarazo y está de acuerdo en la decisión de dar lactancia al bebé. Se llevan muy bien y hay una buena comunicación entre ellos.
• Tiene buena relación con familia y amigos y son muy importante para ella, aunque al vivir en una ciudad distinta a la suya les echa de menos.

 

CREENCIAS Y VALORES:

• No se considera una persona religiosa, aunque está bautizada y se siente a gusto en relación a su espiritualidad y a los valores que le inculcaron sus padres cuando era más pequeña.

 

REALIZAR ACTIVIDADES QUE DEN SENSACIÓN DE UTILIDAD:

• La paciente no ha trabajado durante el embarazo ni anteriormente y no tiene más hijos a su cargo.

 

RECREARSE:

• Aunque se encarga de las tareas del hogar en sus ratos libres le gusta mucho invertir el tiempo en leer y pintar.
• Verbaliza que durante la gestación su tiempo libre lo ha dedicado a realizar actividades de ocio que llevaba a cabo antes de éste y afirma que se siente muy a gusto con las actividades que realiza junto con el deporte diario nombrado anteriormente.

 

APRENDER, DESCUBRIR:

• Cuando tenía dudas durante el embarazo se las preguntaba a su matrona o a su tocólogo.
• Asistió a clases de preparación al parto con su marido.
• Posee estudios universitarios, es maestra de educación primaria y actualiza conocimientos sin presentar dificultad en el aprendizaje.

 

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA^7,8,9,10

NANDA: Ansiedad r/c grandes cambios a nivel familiar (recién nacido prematuro) m/p preocupación y miedo de que le pase algo al bebé verbalizado por la paciente.

NOC: Nivel de ansiedad.

Indicadores:

• Ansiedad verbalizada de 1 a 3 tras su llegada a la planta.

NIC: Disminución de la ansiedad.

Actividades:

• Animar la manifestación de sentimientos, percepciones y miedo tras su llegada a la planta.
• Tratar de comprender la perspectiva del paciente sobre una situación estresante (en este caso el ingreso del bebé en la unidad de neonatos) tras la llegada a la planta.
• Escuchar con atención las preocupaciones que puedan surgir desde su ingreso en la planta.
• Identificar los cambios en el nivel de ansiedad en el ingreso.
• Observación de si hay signos verbales o no verbales de ansiedad.

 

NANDA: Conocimiento deficiente r/c información insuficiente sobre el puerperio m/p verbalización de la paciente de no saber diferenciar las características normales de las complicaciones ni de los cuidados que tiene que aplicarse en esta etapa ni los cuidados del recién nacido prematuro.

NOC: Conocimiento: Salud materna en el puerperio.

Indicadores:

• Sensaciones físicas normales después del parto del 2 al 5 en el momento del alta.
• Flujo vaginal normal del 2 al 5 en el momento del alta.
• Cambios mamarios del 2 al 5 en el momento del alta.
• Higiene perineal del 2 al 5 en el momento del alta.
• Cuidados de la episiotomía del 2 al 5 en el momento del alta.

NIC: Cuidados postparto.

Actividades:

• Vigilar los loquios para determinar el color, cantidad, olor y presencia de coágulos hasta que cese el sangrado.
• Instruir a la paciente sobre los cambios mamarios tras el ingreso en la planta.
• Instruir a la paciente sobre los cuidados perineales para evitar la infección y reducir las molestias en el momento del ingreso en planta.

 

NANDA: Riesgo de infección m/p procedimientos invasivos.

NOC: Prevenir infecciones.

Indicadores:

• Temperatura de la piel mantener en 5.
• Eritema en el punto de punción mantener en 5.

NIC: Cuidados del sitio de incisión.

Actividades:

• • Inspeccionar el sitio de incisión por si hubiera eritema, inflamación o signos de dehiscencia o evisceración en cada turno.
  • Enseñar al paciente a cuidar la incisión, incluido los signos y síntomas de infección en el momento del ingreso.
  • Limpiar la zona que rodea la incisión con una solución antiséptica apropiada en el momento de la punción.
  • Instruir al paciente sobre la forma de cuidar la incisión durante el baño o la ducha en el momento de la punción.

 

NANDA: Riesgo de infección m/p alteración de la integridad de la piel.

NOC: Control del riesgo: proceso infeccioso.

Indicadores:

• Toma medidas inmediatas para reducir el riesgo, mantener en 5 hasta el momento del alta.
• Practica la higiene de las manos, mantener en 5 hasta el momento del alta.
• Mantiene un entorno limpio, mantener en 5 hasta el momento del alta.
• Controla conductas personales de factores asociados a riesgo de infección, mantener en 5 hasta el momento del alta.
• Identifica signos y síntomas de infección del 1 al 5 en el momento del alta.

NOC: Estado materno: puerperio.

Indicadores:

• Confort, mantener en 5 hasta el momento del alta.
• Curación perineal, mantener en 5 hasta el momento del alta.
• Actividad física, mantener en 5 hasta el momento del alta.

NIC: Protección contra las infecciones.

Actividades:

• • Inspeccionar la existencia de eritema, calor extremo, o exudados en la piel y las mucosas 2 veces al día.
  • Inspeccionar el estado de la episiotomía 2 veces al día.
  • Observar si hay cambios en el nivel de movilidad o malestar durante el ingreso.
  • Instruir a la paciente sobre los cuidados perineales para evitar la infección y reducir las molestias en el momento de su llegada a l planta.

NIC: Cuidados posparto.

Actividades:

• • Realizar o ayudar con los cuidados perineales 2 veces al día.
  • Fomentar una deambulación precoz y frecuente durante el ingreso.
  • Controlar la episiotomía, así como el tejido circundante. Vigilar la presencia de eritema, edema equimosis, exudado y la aproximación de los bordes de la herida 2 veces al día.

 

PROBLEMAS INTERDEPENDIENTES:

• P: DOLOR secundario a CONTRACCIONES DE PARTO.

NOC: Detectar precozmente signos y síntomas del dolor para poder paliarlo.

NIC: Vigilar la aparición del dolor para administrar la analgesia pautada por el facultativo.

• C.P.: HEMORRAGIA secundaria a PARTO VAGINAL.

NOC: Detectar precozmente signos de hemorragia intensa.

NIC: Vigilar la aparición de un aumento considerable de la hemorragia tras el parto.

 

EVOLUTIVO

Ingresa en la planta con un catéter venoso periférico (18G) en extremidad superior izquierda y se pide una ecografía y analítica para el día siguiente.

No refiere hábitos tóxicos ni alergias conocidas y se le hizo un legrado en 2017 tras un aborto en la sexta semana de gestación.

Se administra betametasona intramuscular para favorecer la maduración pulmonar del feto por si no se pudiera parar el parto, se comienza el tratamiento antibiótico y el protocolo de atosibán para tratar de retrasar el parto inminente debido a que el embarazo todavía no ha llegado a término. Se pauta reposo absoluto

Se realiza la analítica sin que tenga ninguna alteración destacable y la ecografía en la que se observa un feto único, con movilidad fetal activa y latido cardiaco rítmico. La placenta es posterior con estructura e inserción normales. El líquido amniótico es normal y la gestación con biometría corresponde a 32+5 semanas.

Se continúa con la perfusión de atosibán. Al final del día refiere menor dinámica.

El día 15/12/2020 de madrugada comienza de nuevo con contracciones fuertes y se la traslada a partos donde da a luz a las 14:09 horas.

Partograma: la edad gestacional del feto es de 33+2, se administra anestesia epidural a las 11:30, parto eutócico y amniorrexis espontánea. La rotura de bolsa se produjo el día 14 a la 1:30 de la madrugada, tiempo total de bolsa rota 36 horas y 30 minutos. El líquido amniótico es claro y se produce un alumbramiento espontáneo con placenta normal y cordón de 3 vasos. Se realiza episiotomía, pero no se producen desgarros. Nace un feto varón con llanto espontáneo. El RN pesa 1´820 Kg y pasa a reanimación neonatal. Apgar 7 en el primer minuto y 8 en el minuto 5.

En el puerperio inmediato TA 102/54 mmHg y temperatura 35.9ºC. Se observa útero contraído y sangrado normal.

Dos horas después del parto vuelve a la planta de tocoginecología. Permanece unas horas más en reposo y a las 21:00 se le levanta. Sufre un pequeño mareo con rápida recuperación y realiza la primera micción después del parto. Baja a ver al bebé a neonatos. Por la noche descansa, a la mañana siguiente comienza a tener calostro y baja al lactario para ir estimulando la subida de leche.

A última hora del turno de tarde la paciente pide el alta médica voluntaria debido al traslado urgente del recién nacido, hospitalizado en neonatos, a un Hospital de Nivel III por complicaciones en su estado de salud.

 

ALTA DE ENFERMERÍA:

16/12/2020. Se da el alta para traslado a su domicilio y las últimas constantes registradas ese mismo día son: T/A: 123/77 mmHg, Fc: 55 lpm, Tª: 36.4ºC.

Indicaciones: llevar control por matrona en su centro de salud. Continuar sacándose leche para estimular la subida mientras el RN esté hospitalizado.

Valoración de las necesidades al alta:

• Respiración: eupneica.
• Comer y beber: sin dificultad.
• Eliminación urinaria: continente.
• Eliminación intestinal: continente.
• Movilización: autónoma.
• Reposo y sueño: descansa.
• Vestirse: autónoma.
• Temperatura: dentro de los límites normales.
• Higiene/piel: hidratada.
• Seguridad: sin alteraciones.

 

Recomendaciones al alta:

PARTO VAGINAL.

• Realice su aseo personal con ducha diaria.
• Mantenga la episiotomía, limpia y seca, con agua y jabón es suficiente. Los puntos de la episiotomía se caerán solos.
• Las mamas y pezones deben lavarse antes y después de cada toma, dejando bien seco el pezón para evitar posibles grietas.
• Siga una dieta variada y equilibrada, rica en calcio (leche, yogures y queso fresco) y hierro (legumbres, pescados azules y carnes rojas), evitar los alimentos que produzcan gases.
• Para evitar el estreñimiento, beba mucha agua, tome alimentos ricos en fibra (cereales integrales, frutas y verduras) y realice ejercicio regular y camine a diario.
• En los primeros días puede experimentar sentimientos tanto de alegría, como de tristeza y dificultad para desenvolverse con el recién nacido. Si se mantienen durante más de tres semanas solicite ayuda en su Centro de Salud.
• Evite las relaciones sexuales con penetración hasta que finalice el sangrado y mientras suponga alguna molestia.
• Recuerde que aunque no haya tenido la regla y a pesar de la lactancia materna, es posible quedarse embarazada. Si necesita algún otro método anticonceptivo, que no sea el preservativo, solicite información en su Centro de Salud.
• Acuda a su Centro de Salud en caso de:
  • Temperatura mayor de 38ºC.
  • Puntos enrojecidos, hinchados o dolorosos.
  • Dolor, enrojecimiento y endurecimiento de las mamas.
  • Color, escozor y ganas frecuentes de orinar.
  • Sangrado vaginal en aumento, mantenido o que reaparece.
  • Hinchazón o dolor fuerte en una pierna.

Las recomendaciones del recién nacido prematuro se aportarán cuando éste sea dado de alta en la unidad en la que se encuentra hospitalizado.

 

CONCLUSIONES

La realización de un plan de cuidados individualizado para cada paciente permite ofrecer una atención continua. De esta forma conseguimos un lenguaje común entre todo el personal de enfermería que sirve para marcar unos objetivos comunes y permite que todos los profesionales conozcan los problemas derivados de su estado de salud y poder mejorarlos. Además, asegura la continuidad asistencial y ayuda a registrar el trabajo de manera sistemática.

 

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